潘凡武 林久灶 柯銘鋒 李 平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科，福建省寧德市 352100

復(fù)發(fā)性髕骨脫位為臨床發(fā)病率較高的一種膝關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)生于青少年群體中，為引發(fā)慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一[1]。該疾病患者在運(yùn)動時極易出現(xiàn)髕骨半脫位現(xiàn)象，不僅其膝關(guān)節(jié)處可明顯觸及摩擦感與積液感，同時還可能產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，將對患者正常膝關(guān)節(jié)活動以及膝關(guān)節(jié)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-3]。外科手術(shù)為治療該疾病患者的有效手段，利于糾正其髕骨對線，且解剖愈合與臨床愈合效果較佳[4]?；诖?，本研究對2016年2月—2018年6月在我院治療的51例患者采用關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)與韌帶重建術(shù)聯(lián)合治療，旨在探討該聯(lián)合術(shù)式對患者膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年6月在我院治療的102例(108膝)復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的臨床資料，依據(jù)臨床手術(shù)治療方案的不同，分為對照組(常規(guī)松解術(shù)+韌帶重建術(shù)，51例)與觀察組(關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)+韌帶重建術(shù)，51例)。對照組(55膝)中男17例，女34例；年齡13～22歲，平均年齡(17.43±3.06)歲；病程4個月～5年，平均病程(2.66±0.35)年；疾病部位：左膝28例，右膝27例。觀察組(53膝)中男18例，女33例；年齡14～22歲，平均年齡(17.55±3.11)歲；病程6個月～5年，平均病程(2.71±0.32)年；疾病部位：左膝26例，右膝27例。統(tǒng)計學(xué)比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①髕骨傾斜試驗(yàn)顯示為陽性者；②影像學(xué)資料以及臨床資料均完整者；③對麻醉藥物無過敏史者；④脛骨結(jié)節(jié)—滑車間距>20mm者；⑤存在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無力、彈響等臨床表現(xiàn)者；⑥經(jīng)髕骨外推試驗(yàn)顯示髕骨外移活動度為Ⅱ～Ⅲ度者；⑦髕骨脫位≥2次。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)股骨滑車發(fā)育不良者；②凝血功能障礙者；③固定性、習(xí)慣性、初發(fā)急性髕骨脫位者；④先天性心臟病者；⑤嚴(yán)重感染性疾病者；⑥嚴(yán)重器官功能衰竭者；⑦股四頭肌肌力或下肢力線異常者；⑧表達(dá)障礙或精神疾病者；⑨合并膝關(guān)節(jié)局部松弛癥或多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥者。

1.3 方法 對照組患者通過常規(guī)松解術(shù)+韌帶重建術(shù)治療，觀察組患者通過關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)+韌帶重建術(shù)治療，在觀察組患者的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查中，需在其麻醉后，經(jīng)前內(nèi)或者前外入路關(guān)節(jié)鏡，以詳細(xì)查看患者支持帶張力、髕骨外移以及髕骨傾斜等情況，將不穩(wěn)定軟骨碎片去除，修整、縫合患者半月板損傷。(1)松解術(shù)：于患者髕骨外側(cè)做一縱行切口，長為3cm，將關(guān)節(jié)囊與髕股關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)分離，近側(cè)切至患者外側(cè)肌纖維，遠(yuǎn)側(cè)則切至其髕骨下極平面，同時需保證髕骨傾斜試驗(yàn)滑車表面同患者髕骨為90°傾斜，操作過程中切勿對滑膜組織造成損傷。(2)韌帶重建術(shù)：于患者脛骨近端鵝足處做一斜行切口，長為3～4cm，常規(guī)分離，通過取鍵器將半腱肌腱取下，經(jīng)2號不可吸收線縫合鎖邊移植物游離端，促使肌腱合成雙股，再縫合鎖邊，將遺留縫線的尾端視作牽引線，而后通過該線對移植物做預(yù)張力牽引。于患者髕骨內(nèi)側(cè)繼續(xù)做一縱行切口，促使髕骨內(nèi)側(cè)緣暴露，通過3.2mm鉆頭，于患者髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)與中上1/3的位置，做一骨隧道，該隧道橫貫患者髕骨，注意出口位于髕骨外緣。對于移植物相對粗大者，可給予適當(dāng)修剪。經(jīng)6mm空心鉆頭于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)以及內(nèi)上踝間，建立一股骨隧道，深3cm，于股骨隧道內(nèi)通過帶眼導(dǎo)針將自體闊筋膜移植物環(huán)形端引入，經(jīng)可吸收螺釘固定，將另外2個移植物引入其髕骨隧道，待其經(jīng)髕骨隧道外側(cè)穿出后，將縫線牽拉，適當(dāng)調(diào)整移植物張力，以促使髕骨位于股骨滑車溝間。于0°～30°范圍內(nèi)，活動膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨活動軌跡，并確保無撞擊、無阻擋，而后于屈膝30°條件下，反折移植物，縫合。

1.4 評價指標(biāo) (1)對兩組患者臨床愈合時間以及手術(shù)時間給予詳細(xì)記錄。(2)術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月與12個月，經(jīng)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分表[5]對兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能改善情況給予進(jìn)一步評估，評分范圍為0～100分，其中腫脹10分、跛行5分、支持5分、絞鎖15分、上樓10分、下蹲5分、疼痛25分、不穩(wěn)定25分，評分越高提示患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。(3)術(shù)前與術(shù)后12個月，叮囑患者屈膝30°，經(jīng)CT測量兩組外側(cè)髕骨角以及適合角。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組臨床愈合時間與手術(shù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前，兩組Lysholm評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各階段，觀察組Lysholm評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前、后兩組患者膝關(guān)節(jié)功能對比分)

注：與同組術(shù)前對比，aP<0.05。

2.3 屈膝30°CT測量結(jié)果 術(shù)前，兩組外側(cè)髕骨角與適合角對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月，觀察組外側(cè)髕骨角與適合角均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者屈膝30° CT測量結(jié)果對比

3 討論

髕骨脫位為臨床常見疾病，由一種或多種因素共同作用，包括膝外翻、股骨外髁扁平、Q角過大、髕骨發(fā)育異常、止點(diǎn)異常、高位髕骨、低位髕骨、外傷、周圍肌肉功能不全等，不僅可引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)，還將對患者生活質(zhì)量與正常生活產(chǎn)生不良影響[6-7]。故探求有效術(shù)式，減少預(yù)后風(fēng)險，提高膝關(guān)節(jié)功能顯得至關(guān)重要。

內(nèi)側(cè)髕股韌帶缺陷或者損傷均為急性髕骨脫位或復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者髕骨欠穩(wěn)定的重要致病因素[8]。有研究指出，90.00%以上的急性髕骨脫位患者均伴有不同程度內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂現(xiàn)象[9]。此外，內(nèi)側(cè)髕股韌帶起于人體內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于其髕骨內(nèi)側(cè)中上1/3處，屬于內(nèi)側(cè)支持帶中的主要靜力性穩(wěn)定因素，而內(nèi)側(cè)髕股韌帶的重建，利于髕骨內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)有效恢復(fù)，進(jìn)而可最大限度促使患者正常生物力學(xué)功能恢復(fù)[10]。外科手術(shù)雖為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者的有效手段，但手術(shù)方式眾多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床愈合時間與手術(shù)時間均短于對照組患者，術(shù)后各階段，觀察組患者Lysholm評分均高于對照組患者，術(shù)后12個月，觀察組患者外側(cè)髕骨角與適合角均低于對照組患者，提示復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者通過關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)與韌帶重建術(shù)聯(lián)合治療，具有提高膝關(guān)節(jié)功能，縮短手術(shù)及臨床愈合時間，改善屈膝30°CT測量值的積極作用。其中，外側(cè)支持帶松解可有效增加髕骨內(nèi)移，控制髕骨外側(cè)軟組織牽拉力，利于促使髕骨關(guān)節(jié)排列關(guān)系得以恢復(fù)，且于關(guān)節(jié)鏡下給予松解術(shù)，具有切口小、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，利于醫(yī)師詳細(xì)觀察病變情況，且術(shù)后早期即可接受康復(fù)訓(xùn)練，但由于松解術(shù)無法直接干預(yù)髕股關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)以及髕骨內(nèi)側(cè)軟組織機(jī)構(gòu)，故需與其他術(shù)式聯(lián)合治療[11-12]。韌帶重建術(shù)具有取材容易、強(qiáng)度佳等優(yōu)勢，對患者供區(qū)周圍組織造成的損傷較小，利于解決關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)松弛以及關(guān)節(jié)囊外側(cè)攣縮等問題，可增強(qiáng)修復(fù)后穩(wěn)定性[13]。但值得注意的是，需先行外側(cè)支持帶松解，而后給予韌帶重建術(shù)，若松解術(shù)在后，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)開放，不僅不利于關(guān)節(jié)鏡的操作，還易增加不良并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；通過盲道隧道利于減少手術(shù)創(chuàng)傷[14-15]。

綜上所述，復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者通過關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)與韌帶重建術(shù)聯(lián)合治療，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小以及效果好等優(yōu)勢，其可有效提高膝關(guān)節(jié)功能，縮短臨床治療時間，利于患者疾病轉(zhuǎn)歸。