張軍

【摘 要】 替格瑞洛屬于能夠直接作用且能夠可逆結(jié)合的新型強效P2Y12受體拮抗劑，相較于氯吡格雷，不僅起效較快、更強，而且抑制血小板的效果和氯吡格雷相似，并且因為該藥物還有具有失效快的特點，有效減少了出血風險。臨床中，替格瑞洛多被應用到急性冠狀動脈綜合癥患者中，對急性及亞急性血栓形成具有預防作用，繼而可降低急性冠狀動脈綜合癥患者的死亡，并且對血栓性心血管事件的發(fā)生風險具有降低作用。但是，因為替格瑞洛與P2Y12受體的可逆性結(jié)合可導致肺循環(huán)中衰老、耗竭和被破壞的血小板聚積并啟動凋亡程序，產(chǎn)生了TRALI反應，終于導致了呼吸困難的產(chǎn)生。

【關鍵詞】 中醫(yī)辨證治療;替格瑞洛;呼吸困難

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻標志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-133-01

作為對P2Y12受體具有可逆性抑制作用的藥物，替格瑞洛可通過對二磷酸腺苷介導的血小板聚集產(chǎn)生抑制，繼而發(fā)揮出了抗血小板作用。而在替格瑞洛的應用過程中，在腺苷堆積理論、抑制神經(jīng)元P2Y12受體和類輸血相關急性肺損傷等機制作用下，則極易導致呼吸困難的發(fā)生[1]。為此，本文就深入分析了替格瑞洛致呼吸困難的機制，并結(jié)合實際案例，對中醫(yī)辨證治療的應用價值予以了探討分析。

1 替格瑞洛致呼吸困難的機制

目前，替格瑞洛致呼吸困難產(chǎn)生的機制仍不明確，通過研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機制主要可分為以下三個方面，（1）替格瑞洛屬于ATP類似物之一，具有和阿糖胞苷相似的支氣管刺激作用，可導致呼吸道不良反應、支氣管收縮以及呼吸困難;（2）替格瑞洛對核苷轉(zhuǎn)運體具有抑制作用，繼而對腺苷的攝取吸收產(chǎn)生了抑制，繼而對腺苷的半衰期具有顯著延長作用，有效提升了腺苷的暴露量。而腺苷暴露量的不斷增加，即可導致非支氣管痙攣而引發(fā)呼吸困難;（3）呼吸困難的發(fā)生和迷走神經(jīng)存在緊密聯(lián)系，其中神經(jīng)元上的P2Y12對cAMP的產(chǎn)生具有抑制作用，繼而對神經(jīng)信號的傳導產(chǎn)生了抑制。相關理論指出，替格瑞洛對感覺神經(jīng)元上的P2Y12具有抑制作用，可有效增加cAMP，繼而對神經(jīng)信號傳導起到強化作用，其中則包含了肺部的迷走神經(jīng)C纖維，繼而極易導致呼吸困難的產(chǎn)生，并且可導致增高前列腺素E2，繼而對迷走神經(jīng)C纖維具有強化作用[2]。

2 中醫(yī)辨證治療替格瑞洛致呼吸困難的案例

2.1 案例1

性別男，年齡59，入院原因為胸痛7小時。在胸痛7小時前，患者胸骨中下段痛無顯著誘發(fā)原因，此后放射至后背且持續(xù)性脹痛，同時伴有輕微出汗、噯氣，通過心電圖檢查后發(fā)現(xiàn)，患存在竇性心律、下壁Q波。肌鈣蛋白>50ng/ml。在患入院后實施診斷并展開PCI手術，首先實施CAG術后發(fā)現(xiàn)，在冠脈前降支近中段的存在彌漫性病變，在回旋支中段呈現(xiàn)出完全閉塞和右冠近以及中段存在彌漫性病變，與心電圖相結(jié)合進行分析后發(fā)現(xiàn)，回旋支為罪犯血管，所以在回旋支將1枚支架植入。在手術完成后，抗血小板聚集采用阿司匹林腸溶片和替格瑞洛展開，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊采用阿托伐他汀，同時實施對癥治療。而在手術完成一段時間后，患者間斷存在胸悶、憋氣等癥狀，且和活動沒有聯(lián)系，與呼吸困難相結(jié)合，不排除引發(fā)原因與替格瑞洛存在聯(lián)系。中醫(yī)學認為，胸悶、憋氣，納眠可，二便調(diào)，舌邊嫩紅、黃膩苔，左脈滑、右緩。而中醫(yī)辨證胸悶、憋氣產(chǎn)生的原因主要為熱毒血瘀證，所以治療原則主要為清熱解毒、活血化瘀，治療藥方主要為自擬清熱解毒活血方，在該藥方中包括了丹參20克、赤芍10克、川芎10克、紅花10克、虎杖20克、黃連6克、薤白10克、枳殼12克、法半夏10克、生地20克。用水煎服，1日1劑，分2次服用，共服用3劑。在服用3劑后，患者的胸悶、憋氣等癥狀消失，此后持續(xù)服用阿司匹林腸溶片和替格瑞洛，從而起到抗血小板聚集，最終避免血栓的發(fā)生[3]。

2.2 案例2

性別男，年齡61，入院原因為間斷胸悶1星期。在間斷胸悶發(fā)生1星期以前，在飲酒后突然發(fā)生胸悶不適，發(fā)生位置主要為胸骨后中段，同時伴有多種不適應癥狀，比如心悸、氣短、咽喉部緊縮感等，在舌下含服速效救心丸越1小時后癥狀得到了有效好轉(zhuǎn)，并沒有采取特殊處理措施，在活動時癥狀更為顯著，片刻休息后癥狀緩解，繼而到我院實施治療。通過診斷后發(fā)現(xiàn)，患者的TNI為1.151ng/ml，而心電圖則顯示存在竇性心律ST-T改變，心臟超聲則發(fā)現(xiàn)左心擴大，直徑為6.5cm，室間隔增厚、左室射血分數(shù)。應患者要求，采用藥物保守治療的方式展開治療，所采用的藥物主要為阿司匹林和替格瑞洛，即抗血小板聚集，采用瑞舒代他汀，即動脈粥樣硬化癥，美托洛爾，對心室率降低心肌耗氧量進行控制以及相應實施對癥治療?；颊咴诜幒?，通過患者的自述可知，患者睡覺前存在胸悶、憋氣癥狀，入睡后沒有不適感。綜合考慮，呼吸困難和心力衰竭的關系較小，所以胸悶、憋氣產(chǎn)生的主要原因為替格瑞洛。中醫(yī)學認為，胸悶、憋氣，納眠可，二便調(diào)，舌淡、苔白，脈緩。而中醫(yī)辨證胸悶、憋氣產(chǎn)生的原因主要為氣虛血瘀證，所采用的藥方主要為保元湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，該藥方中包括了30克太子參、20克黃芪、10克桂枝、6克甘草、15克白術、20克茯苓、30克丹參、10克薤白、10克枳殼、20克全瓜蔞。用水煎服，1日1劑，分2次服用，共服用3劑。在服用3劑后，患者的胸悶、憋氣等癥狀消失，此后持續(xù)服用阿司匹林腸溶片和替格瑞洛，從而起到抗血小板聚集，最終避免血栓的發(fā)生[4]。

3 結(jié)束語

替格瑞洛過程中應注意觀察和隨訪患者，時刻注意不良反應的發(fā)生，并做好用藥宣傳工作

警惕和識別可能導致的不良反應。

參考文獻

[1] 白穎，王家偉.替格瑞洛致呼吸困難1例[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2018，15（05）：313-315.

[2] 劉小河，胡曉軍，魯錦國.中醫(yī)辨證治療替格瑞洛致呼吸困難2例報道[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（06）：825-826.

[3] 孟凡剛，張沐華.替格瑞洛致呼吸困難1例臨床分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（20）：3087.

[4] 李巍，張瑩，杜大勇，等.替格瑞洛致呼吸困難38例分析[J].首都食品與醫(yī)藥，2015，22（18）：40-42.