文圖/《中國醫(yī)藥科學》 費 菲

□李天曉：卒中防治工程改變了河南省卒中防治工作的局面

幾組數據觸目驚心：我國現有700 余萬卒中（中風）患者，每年新增250 萬。每年死亡人數200 萬，死亡率是北美國家的5 倍。幸存者中3/4 的患者有不同程度的神經功能缺陷及勞動喪失，重度殘疾近50%。我國醫(yī)院醫(yī)院院前延誤的中間時間15 小時。只有16.9%的中國人知道卒中的最初癥狀。即使知道是卒中，只有18.8%的患者利用了120 醫(yī)療急救系統。卒中具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、死亡率高、致殘率高的特點，急性缺血性卒中（AIS）在恢復腦灌注之前，每一分鐘將會死亡190 萬個神經元、140 億個神經突觸，時間就是大腦，一分鐘都不能耽擱。

河南省腦血管病醫(yī)院常務副院長、中華放射學會介入專業(yè)委員會副主任委員李天曉教授談到全國和河南省卒中防治情況時感慨良多。他說，我國腦卒中發(fā)病情況非常嚴重，致殘率和死亡率很高，為做好腦卒中篩查與防治工作，降低腦卒中發(fā)生率和死亡率，在王隴德院士的推動下，原衛(wèi)生部于2011 年啟動腦卒中篩查與防治工程，并成立了衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會和專家組。后為繼續(xù)推動腦卒中防治工作順利開展，“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程”更名為“國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程”，并成立國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會和專家組，專門對高血壓等慢病開展了一項非常大的腦卒中防治工程。

腦卒中防治工程開展10 年來，取得了非常大的成就，從2019 年卒中中心報告上可以看到很多非常具體的成果。以河南省為例，作為一億以上人口的省份，前幾年開展的一項抽樣調查的數據顯示，與周圍的東南部、北部、中東部省份相比，河南省卒中發(fā)病后的致死率、致殘率與東北省份接近，比例非常高。

李天曉院長表示，在卒中中心建設在河南省啟動之前，我們存在很多問題，比如，老百姓對卒中認識水平較低，公眾的健康意識非常差，卒中發(fā)病率非常高，農村每個村都有卒中患者，但對卒中這一疾病怎么發(fā)生、怎么防治一無所知。正如王隴德院士所提到的，現在存在的幾個最大問題，一是患者對卒中疾病并不了解，無法早期防控。二是卒中發(fā)生后的及時救治也存在問題。比如，即使患者在家里發(fā)生卒中了，沒有爭分奪秒馬上搶救的意識，要等到家里人從外面回來后，再把患者送到醫(yī)院。卒中容易在晚上發(fā)生，有的地方的患者夜里發(fā)病后，由于交通不便，要等第二天天亮后再送到縣醫(yī)院去看，這樣一來，往往錯過了卒中救治的最佳時間窗，耽誤了搶救和治療，造成很多不必要的殘疾和死亡。

腦卒中篩查與防治工程首先改變了河南省的卒中防治工作的局面，通過建立很多卒中中心，不僅提高了各家醫(yī)院內學科建設水平，更多的是卒中防治中心的專家們開展了大量的基層卒中風險篩查和預防宣教工作，通過電視、報紙和網絡等多種形式向公眾傳達有益的提示和建議。同時，開展院前卒中篩查，對社區(qū)、農村卒中高危人群篩查工作，設立腦卒中高危人群篩查和干預項目實施點，有針對性地對40 歲以上居民進行免費預約篩查。根據篩查結果，腦卒中高危人群還可免費進行頸動脈超聲檢查，專科醫(yī)生將依據檢查、檢驗結果，給予針對性的干預治療。同時疾病管理師開展持續(xù)追蹤隨訪，并進行生活方式、用藥等指導，定期提醒高危人群進行相關檢查，控制卒中發(fā)生的高危因素，降低腦卒中的發(fā)生風險。

河南省開展卒中篩查的過程中，我們也發(fā)現了一些問題。比如，我們到社區(qū)開展篩查和健康宣教工作，40 歲以上的人群可免費篩查卒中，但社區(qū)里真正參與篩查的都是退休在家的六七十歲的老人。很多40 歲以上的人群一方面對卒中篩查這件事并不重視，另一方面認為自己的身體沒問題，上班忙，沒時間來參加篩查，癥結是不了解卒中疾病的危害性和嚴重性。

腦卒中防治工程在河南省不斷深入推進，目前全省已建立20 多家高級卒中中心，還建立了很多縣級初級卒中防治中心，老百姓對卒中整體防控意識增強?？焖僮R別中風的方法的普及和推廣十分重要，以前使用歐美通用的識別卒中的口訣是英文詞——FAST（快）原則：F（face）面部：觀察微笑時面部或嘴角有無歪斜；A（arm）手臂：雙臂平舉，觀察是否有一只手無力垂落；S（speech）講話：是否口齒不清或無法言語；T（time）時間：發(fā)生上述癥狀，應第一時間送往醫(yī)院，不能抱有“再等等看”的心態(tài)，錯過這個時間窗，患者就錯失血管再通的機會?！癋AST”識別口訣在我國有點水土不服，老百姓不懂英文詞也記不住，使腦卒中發(fā)病征兆的知曉率低。 2016 年，復旦大學附屬閔行醫(yī)院趙靜教授和美國賓夕法尼亞大學劉仁玉教授提出，腦卒中識別要牢牢記住“120”口訣：1 看（1 張臉）——是否不對稱，有無口角歪斜；2 查（2 只胳膊）——平行舉起時有無單側無力；0 聽（聆聽語言）——言語是否不清，表達困難。如果身邊的人有上述癥狀，應立即撥打120 急救電話。通過這種“接地氣”的口訣宣傳，老百姓都掌握了卒中識別的方法，小學生在學校也學到了卒中識別的口訣，家里老人發(fā)生卒中時，他們都懂得識別并要家長趕緊打120 電話。一旦老百姓對卒中認識提高了，卒中救治率就明顯提高了。

提高卒中救治率，關鍵在“兩手抓”

李天曉院長表示，卒中救治率的提高主要取決于兩個方面：一是院前急救意識的提高。以前對卒中認識不足時，患者卒中發(fā)病后家人卻不知道爭分奪秒搶救的重要性。河南省某部門領導的父親突發(fā)卒中，家人給他打電話，他要回到家看看父親，然后再給醫(yī)院打電話到村里接人，這就耽誤了救治時間。李天曉院長說，“前不久的一個晚上，鄭州市某區(qū)委書記給我打電話說他父親突發(fā)卒中，需要緊急救治。他本人在我院住院時，我向他宣講過卒中識別急救知識，這次他父親手抬不起來了，他就知道是突發(fā)卒中，直接打我院120 急救電話，不到30 分鐘患者就送到我院，經綠色通道很快進行靜脈溶栓，患者現在恢復得非常好?！蓖ㄟ^卒中防治工程的建設，老百姓卒中防治意識、防治水平和鑒別能力提高了。二是我院通過卒中中心建設也取得很大進步，以前醫(yī)院卒中綠色通道不通暢，患者被送到醫(yī)院后院內延誤時間很長，這是因為卒中綠色通道要協調急診科、檢驗科、影像科、神經內科、介入科等很多科室人員，推進困難，所以很多醫(yī)院的綠色通道目前還存在不通暢的問題。高級卒中中心在我院建立并推動后，綠色通道不通暢的問題得到了解決，卒中救治在院內的環(huán)節(jié)徹底打通。長海醫(yī)院腦血管外科劉建民主任建立的“長海模式”，從全院12 個科室中混編了神經內外科、影像科、血管外科等60 多名醫(yī)生，科學重組，成立了完全獨立跨學科的“腦血管病中心”，通過打破科室間壁壘，建立了“一站式”的卒中救治平臺。2017 年，長海醫(yī)院已經實現了入院至治療（DTN）時間穩(wěn)定在20 分鐘左右，達到非常先進的水平。

以前卒中中心的DNT 都超過1 小時，但目前很多卒中中心的DNT 都在逐漸下降，我院DNT 目前已降至30 多分鐘。通過綠色通道實現各個學科的融合，提高卒中救治的水平。以往對于急性腦卒中救治關鍵技術的取栓術，有些醫(yī)院無法開展，而很多大型醫(yī)院則不重視開展，現在根據卒中中心建設的要求，高級卒中中心必須開展取栓技術。

劃重點：縣、市級中心卒中防治技術普及

縣、市級醫(yī)院的卒中防治技術普及的意義重大。李天曉院長表示，前一段時間到四川巴中市開展卒中中心督查時發(fā)現，450 萬人口的巴中市僅有一家三級醫(yī)院，基本上不具備開展取栓術的能力，當地群眾的卒中發(fā)生率相當高，發(fā)生卒中的患者得不到及時救治。盡管在東部、南部、中部地區(qū)，上海、北京等大城市各醫(yī)院的卒中救治能力較強，但邊遠地區(qū)醫(yī)療中心的卒中救治能力仍很落后，在這些地區(qū)推進卒中防治任務繁重。這幾年最大的進步是，溶栓對輕型卒中造成的小的閉塞有較好的療效，但對于癥狀非常嚴重的卒中預后非常差，能進行溶栓的比例非常低，缺乏好的治療方法，目前國際上對這部分重癥卒中患者通用的最新技術是通過介入手段取栓，使堵塞的血管恢復通暢，從而明顯提高血管再通率，降低致死致殘率。

然而現實的尷尬是，介入取栓的先進技術在我國尚未大范圍普及。我國人口多、患者多，取栓技術不應作為先進技術局限在城市的大醫(yī)院，而應該通過卒中中心建設讓縣醫(yī)院都能開展。我國有2000 多個縣級行政單位，每縣平均50 多萬人；截至2015 年末，人口達到100 萬以上縣有128 個。因此，承載大量人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務的縣醫(yī)院應該開展介入取栓技術。另外，大血管的治療可以采用放支架、CEA 等多種治療手段，但現在的關鍵問題就是這些手段需要先進的設備及高精尖的器械，以前主要依靠進口設備。目前通過卒中中心建設，得到及時救治的患者多了，不僅醫(yī)療技術水平得到大幅度提高，國產研發(fā)的設備和器械的質量也在逐漸趕超國外。當前最重要的工作是，如何使先進的醫(yī)療技術盡快在卒中中心和高級卒中中心得到進一步普及應用，使更多老百姓受益。

李天曉院長介紹，新蔡縣中心醫(yī)院是河南省人民醫(yī)院神經介入治療分中心，該縣是一個130 萬人口的縣，但以往一年溶栓例數僅為個位數，溶栓被視為先進技術，未加普及。我們采取幫扶的方式開展卒中中心建設，2015 年新蔡縣中心醫(yī)院腦卒中防治中心了通過中國卒中中心聯盟認證，2017 年成為河南省衛(wèi)生健康委發(fā)布的卒中（溶栓）地圖新蔡縣區(qū)域內腦梗塞指定救治單位，卒中中心已成熟開展腦梗塞早期靜脈溶栓治療及介入治療，目前一年溶栓將近200 例，顯著降低腦卒中患者致殘率和死亡率，明顯改善患者的預后，為廣大群眾的腦血管健康保駕護航。

“我們到縣里、村里去跟老百姓談話，訪視家庭時發(fā)現，農村的卒中患者非常多，他們也認識到了卒中的危害性。比如，某家庭有一名卒中患者癱瘓，每年需要少則三五萬，多則十幾萬的費用支出，還需要幾個家庭成員輪流照顧，拖垮了整個家庭的經濟，導致因病返貧?，F在我們每年能及時救治一個縣近200 名卒中患者，使他們避免了殘疾，這對一個縣，特別是國家級貧困縣可以說是提供了很大的幫助。”李天曉院長說。

當前政府提倡高血壓首診在基層，如何實現基層醫(yī)護人員對高血壓的規(guī)范管理和標準化？正如王隴德院士表示，一般按照規(guī)范和指南，基本上大部分患者可以控制好血壓?；鶎俞t(yī)護人員可以就近控制患者的血壓，效果比較好，但現在的問題是很多中年人不到社區(qū)就診，其血壓不正常也無法發(fā)現；即使發(fā)現血壓不正常，這些人群也不到社區(qū)醫(yī)院，而選擇到大醫(yī)院去治療，退休人群愿意到社區(qū)去就診，所以我們要引導分層治療，讓社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)護人員管理好所在地退休老人的血壓，聯合社區(qū)與二三級醫(yī)療機構，劃分彼此的責任，分級做好患者的血壓管理。另外，還有一部分難治性高血壓患者，牽扯到其他疾病或基因的問題?；鶎俞t(yī)療機構應將這部分難治性高血壓患者單獨區(qū)分出來，直接轉診到上級醫(yī)療機構，由上級專家制定治療方案，把患者的血壓調整好后再把患者交還到基層醫(yī)療機構進行疾病管理。分級診療可明確各級的責任和管轄范圍，最后用血壓控制率作為考核標準。以前考核標準是一年量4 次血壓，很多地方編個數敷衍了事，而現在對于血壓控制的激勵機制是最后考核卒中控制率，要求實地抽查考核標準和血壓控制的落實情況，以血壓控制率和卒中發(fā)病的減少作為最終評價指標。

李天曉院長補充說，我們到村里去訪視，很多老年人說話時都坐著不動，我問他們?yōu)槭裁床徽局f，他們說站起來就頭暈。當時給他們一量血壓，收縮壓達到200，老人們還沒有認識到自己頭暈是由血壓高引起?？梢哉f，各大醫(yī)院對高血壓的認識、治療規(guī)范、職能非常清楚，規(guī)范治療的重點在于怎么進行落實。將血壓管理的措施落實到小醫(yī)院、基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、家家戶戶，是非常難的事。在建設卒中中心、完成腦防委任務的過程中，我們發(fā)現，我國的扶貧工作做得非常好，將每個干部到基層的扶貧任務具體到包片包鄉(xiāng)包村包戶是最有效的途徑。當時我們把扶貧干部集中起來，給他們講高血壓管理和卒中防治，扶貧干部下去后可以到縣、鄉(xiāng)、村及每一戶家庭宣講如何預防卒中、篩查高血壓。另外，我們推出了一項有效的培訓措施。以往一個縣辦卒中預防技術培訓班，很多村醫(yī)沒時間經常缺席。后來我們想出一個辦法，每到一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就把當地鄉(xiāng)鎮(zhèn)所屬轄區(qū)的村醫(yī)全部叫到鄉(xiāng)里，先讓他們參加考試。通過分析試卷，發(fā)現他們對高血壓、糖尿病、腦卒中的認識不清晰，只能列舉一些中成藥，對阿司匹林、尿激酶等西藥一無所知。通過讓村醫(yī)參加考試，讓他們明確自己認識上的不足，再進行授課，講完課再次考試時，村醫(yī)們對疾病的認識水平就有了明顯提高。

李天曉院長總結，依靠我國“舉國辦大事”政治制度優(yōu)勢，可以做好卒中防控這件工作，依靠政府主導、推動卒中中心建設，通過卒中中心的考核指標和體系建設，能將這項益國惠民的工作真正落實好。

院長小傳

李天曉，醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、博士生導師、享受國務院特殊津貼專家。河南省腦血管病醫(yī)院常務副院長，河南省人民醫(yī)院介入治療中心主任。學術任職有中國醫(yī)師協會介入醫(yī)師分會神經介入專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協會神經介入專業(yè)委員會副主任委員，國家腦防委出血性/缺血性卒中介入專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)院協會介入中心管理專業(yè)委員會副主任委員，中國研究型醫(yī)院學會介入神經病學分會副會長，中國老年醫(yī)學會腦血管病分會副會長，河南省衛(wèi)生健康委介入技術管理專家委員會主任委員，河南省醫(yī)學會介入治療專業(yè)委員會名譽主任委員，河南省醫(yī)學會腦卒中專業(yè)委員會候任主任委員，河南省醫(yī)師協會神經介入專業(yè)委員會主任委員，河南省醫(yī)學科普學會神經外科及腦血管病專業(yè)委員會主任委員?！督槿敕派鋵W雜志》、 Journal of Interventional Medicine 副主編、《中華介入放射學雜志電子版》副總編輯。