劉興邦　陶圣祥

[摘要] 目的 討論腓腸神經(jīng)島狀皮瓣修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷的臨床效果。 方法 選擇2003年5月～2016年1月應(yīng)用腓腸神島狀皮瓣修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷患者37例。創(chuàng)面范圍為3.2 cm×3.1 cm～4.2 cm×5.5 cm。經(jīng)清創(chuàng)、VCA治療至創(chuàng)面新鮮后，采用大小為4.2 cm×4.1 cm～5.1 cm×7.0 cm的腓腸神經(jīng)島狀皮瓣修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷，蒂部的小隱靜脈予以結(jié)扎，腓淺神經(jīng)與腓腸神經(jīng)近側(cè)斷端予以吻合，供區(qū)直接封閉或者游離植皮。 結(jié)果 所有37例患者皮瓣均完全成活，足踝部嚴重燙傷創(chuàng)面得到修復(fù)，供區(qū)傷口愈合良好。術(shù)后進行隨訪，時間6～15個月，示皮瓣質(zhì)地和外形均良好。皮瓣感覺恢復(fù)滿意，均達到S3+。 結(jié)論 腓腸神經(jīng)島狀皮瓣予以修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷效果良好。

[關(guān)鍵詞] 腓腸神經(jīng)皮瓣;修復(fù);足踝部;嚴重燒燙傷

[中圖分類號] R658.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）15-0031-04

Sural nerve island flap to repair severe burns and scalds of the foot and ankle

LIU Xingbang1? ?TAO Shengxiang2

1.Department of Orthopedics，Qianjiang Central Hospital in Hubei Province， Renmin Hospital of Wuhan University Qianjiang Hospital，Qianjiang School of Clinical Medicine，Changjiang University，Qianjiang? ?433100，China;2.Department of Orthopedics，Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan? ?430071，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of sural nerve island flap in the repair of severe burns and scalds of the foot and ankle. Methods From May 2003 to January 2016， 37 cases of severe burns and scalds of the foot and ankle were repaired by sural nerve island flap. The wound surface range was 3.2 cm×3.1 cm to 4.2 cm×5.5 cm. After debridement and VCA treatment until the wound surface was fresh， the sural nerve island flap with a size of 4.2 cm×4.1 cm to 5.1 cm×7.0 cm was used to repair severe burns and scalds of the foot and ankle. The small saphenous vein of the pedicle was ligated， the superficial temporal nerve was anastomosed to the proximal end of the sural nerve， and the donor area was directly closed or freely skinned. Results All 37 patients' flaps were fully alive. Severe burn wound surfance in the ankles were repaired， and the wound in the donor area was healed well. Follow-up visit was performed 6 months to 15 months after surgery， showing good texture and shape of the flaps. The sense recovery of the flaps was satisfactory， which reached S3+. Conclusion The sural nerve island flap is effective in repairing severe burns and scalds of the ankle and foot.

[Key words] Sural nerve flap;Repair;Foot and ankle;Severe burns and scalds

隨著工業(yè)水平發(fā)展，燒燙傷病例越來越多。對于足踝部嚴重燒燙傷，臨床上處理起來比較困難。足踝部皮膚表淺，血液循環(huán)差，創(chuàng)面愈合困難，很容易造成骨頭或者跟腱外露，然后并發(fā)感染，是臨床上比較棘手的問題。既往通過普通換藥，傷口經(jīng)久不愈，感染幾率大，進而導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生，甚至最終截肢，對病人造成了殘疾。采用清創(chuàng)徹底，清除壞死組織后，使用VAC（負壓封閉引流裝置）處理創(chuàng)面，二期使用腓腸神經(jīng)島狀皮瓣修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷，取得良好效果。皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用在有些[1-12]報道中，該類型皮瓣保留了主要血管，具有不損傷主要血管的優(yōu)點，解決了臨床較多創(chuàng)面處理的問題。腓腸神經(jīng)島狀皮瓣已經(jīng)較廣泛的使用于修復(fù)足踝部軟組織缺損[3]。2003年5月～2016年1月，應(yīng)用腓腸神經(jīng)島狀皮瓣修復(fù)37例足踝部嚴重燒燙傷，取得非常滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年5月～2016年1月應(yīng)用腓腸神島狀皮瓣修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷患者37例，其中男34例，女3例;年齡24～65歲，平均年齡48.3歲。納入標準：皮膚缺損面積約3.2 cm×3.1 cm～4.2 cm×5.5 cm的嚴重足踝部燒燙傷病例。其中燒傷31例，燙傷6例?；瘜W(xué)物質(zhì)燒傷30例，熱液燙傷5例，電燒傷2例。排除標準：（1）存在嚴重的基礎(chǔ)疾病，如嚴重心衰、腎衰、嚴重高血壓、糖尿病血糖不能控制，不能耐受長時間手術(shù)者;（2）受區(qū)創(chuàng)面存在嚴重感染，未進行徹底清創(chuàng)，感染未得到良好控制者;（3）患有嚴重的四肢血管硬化者，可導(dǎo)致皮瓣血管危象，嚴重影響術(shù)后效果。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣術(shù)前準備? 受傷后予以常規(guī)治療，待壞死界限清晰明確后給予徹底清創(chuàng)，切除壞死組織，VAC覆蓋創(chuàng)面一周，揭除負壓封閉引流裝置，創(chuàng)面基底清潔干凈，則再行手術(shù)做皮瓣修復(fù)。如創(chuàng)面基底仍條件不好，則再予以VAC創(chuàng)面處理創(chuàng)面。

皮瓣修復(fù)手術(shù)前采用超聲多普勒于外踝上3～7 cm聽診并給予標記，明確腓腸神經(jīng)島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。測量足踝部嚴重燒燙傷軟組織缺損的面積大小，并取用超過創(chuàng)面邊緣2 cm大小的標記紗布。麻醉采用椎管內(nèi)麻醉。下肢給予驅(qū)血帶止血且不驅(qū)血。體位為健側(cè)臥位。

1.2.2 皮瓣手術(shù)設(shè)計? 腘窩中點至外踝和跟腱中點的連線作為皮瓣軸線，血管蒂旋轉(zhuǎn)點處于外踝上5～7 cm[3]，根據(jù)足踝部嚴重燒燙傷軟組織缺損情況設(shè)計好皮瓣，皮瓣的兩側(cè)邊緣的寬度應(yīng)大于軟組織缺損面積約2 cm，皮瓣最上邊界不能超過小腿的中、上1/3處，筋膜蒂部寬約2～3 cm。于驅(qū)血帶充氣后，沿著標志線在皮瓣兩側(cè)切開皮膚，于深筋膜的淺層找到腓腸神經(jīng)和神經(jīng)的伴行血管以及小隱靜脈，注意保護好神經(jīng)干，在深筋膜與肌膜之間向近端小心分離，然后慢慢切開皮瓣的近側(cè)皮膚，并且注意使用固定深筋膜和皮膚，以防止二者分離。皮瓣切取成功后，松開驅(qū)血帶，顯示皮瓣顏色良好、血供良好。在筋膜的蒂部予以結(jié)扎皮瓣內(nèi)小隱靜脈。切開蒂部皮膚后，順著淺筋膜向皮瓣的兩側(cè)進行分離，形成開放性隧道，明道轉(zhuǎn)位皮瓣后覆蓋修復(fù)創(chuàng)面;縱行的切開腓淺神經(jīng)得外膜，注意保護好膜內(nèi)的神經(jīng)纖維，縫合腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)近斷端。腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)近端呈30°～45°角，注意神經(jīng)吻合的地方不要有張力，腓腸神經(jīng)不要扭曲。皮緣縫合，放置引流條于皮瓣下。供區(qū)盡可能拉攏縫合，皮膚缺損處予以自體皮片植皮。松松包扎島狀皮瓣，留一個紗布窗口以便于觀察皮瓣成活血運。

1.2.3 皮瓣手術(shù)后治療? 手術(shù)后給予抗痙攣、抗感染、抗凝等，觀察皮瓣張力和血液供運，并做好皮瓣護理，室溫保持25℃，保持皮瓣傷口清潔，如果發(fā)現(xiàn)皮瓣紫暗，表示皮瓣存在靜脈的回流受阻，要拆除蒂部的部分縫線來減輕皮瓣的張力。術(shù)后2～3周，開始進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

手術(shù)后觀察指標：（1）皮溫測定。術(shù)后4～6 h內(nèi)每間隔30分鐘測皮溫1次。術(shù)后第3天開始每隔2小時測皮溫1次，同時與健側(cè)做對照。（2）皮瓣色澤。如果皮瓣蒼白則表示動脈供血不足。如果皮瓣呈青紫色則表示靜脈回流受阻。（3）皮瓣腫脹情況。如果腫脹則需抬高患肢，必要時還需間斷拆線引流。（4）皮瓣出血。術(shù)后如果有活動性出血，則表示有血管未結(jié)扎充分，需徹底引流。（5）皮瓣血供。用棉簽壓迫皮瓣顯示蒼白，去除壓迫后1～2 s轉(zhuǎn)紅潤表示皮瓣血供良好。

1.4 評價標準

1.4.1 愈合情況[13]? 病例經(jīng)皮瓣移植手術(shù)治療后分為：（1）治愈：皮瓣完全成活，足踝關(guān)節(jié)活動良好，供區(qū)受區(qū)均沒有術(shù)后感染等并發(fā)癥;（2）基本治愈：皮瓣成活良好，不影響足踝關(guān)節(jié)的基本活動，供區(qū)受區(qū)亦無術(shù)后并發(fā)癥;（3）無效：皮瓣壞死，供區(qū)受區(qū)伴有術(shù)后并發(fā)癥。

1.4.2 皮瓣感覺恢復(fù)情況? 我們使用了英國醫(yī)學(xué)研究會（british medical research council，BMRC）[14]的標準進行皮瓣感覺功能的評定（分S0、S1、S2、S3、S3+、S4）。S0神經(jīng)管轄區(qū)無任何感覺;S1恢復(fù)皮膚的深痛覺;S2淺感覺和觸覺恢復(fù)少許;S3觸覺與淺痛覺完全得到恢復(fù);S3+除S3外，還存在部分兩點分辨覺;S4即感覺恢復(fù)到正常，兩點的分辨覺小于6mm。

2結(jié)果

2.1 皮瓣愈合情況

術(shù)后37例皮瓣都全部成活，達到治愈標準，治愈率100%，皮瓣供區(qū)均Ⅰ期愈合。隨訪的時間在6～15個月，示皮瓣外形、質(zhì)地良好，不存在明顯的瘢痕攣縮，皮瓣耐磨性能好。

2.2 皮瓣感覺恢復(fù)情況

手術(shù)后25周S4有12例，S3+有25例，均達到S3+，足部外觀及功能改善滿意。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用于1992年由Masquelet等和Bertelli等進行報道。Masquelet通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)等周圍有確切的伴行血管。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管下段由腓動脈肌間隙穿支供血，上段由腘窩中間皮動脈供血。皮瓣營養(yǎng)血管既營養(yǎng)神經(jīng)，又與周圍相鄰的血管組成縱向吻合網(wǎng)。腓腸神經(jīng)島狀皮瓣歸類于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，有比較固定的解剖位置，營養(yǎng)血管豐富，保留了主干血管，未損傷主要血管，可以切取的皮瓣面積比較大，足夠修復(fù)創(chuàng)面較大的足跟部軟組織創(chuàng)面，皮瓣結(jié)構(gòu)和鄰近組織類同，同時包含感覺神經(jīng)，與受區(qū)的正常神經(jīng)進行吻合，皮瓣感覺可以很好地得到恢復(fù)。

3.2 適應(yīng)證

腓腸神經(jīng)島狀皮瓣歸類于局部和區(qū)域性的組織瓣，其逆行皮瓣可臨床應(yīng)用于小腿下1/3、前足、足踝部的組織缺損得到修復(fù)。其中，足踝部皮膚彈性差，無肌肉層，容易骨頭和跟腱外露，直接縫合修復(fù)或者植皮修復(fù)難度極大。久而久之，容易形成感染。特別是嚴重燒燙傷造成的軟組織缺損，局部血供差。由該皮瓣修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷，效果極佳。

3.3 手術(shù)注意事項

腓腸神經(jīng)島狀皮瓣手術(shù)修復(fù)軟組織創(chuàng)面，影響預(yù)后的因素較多：創(chuàng)面本身的條件、患者的身體健康狀況、手術(shù)中的操作精細度和手術(shù)后的專業(yè)護理，均可以對手術(shù)的成功發(fā)揮一定的作用。根據(jù)37例手術(shù)經(jīng)驗，本文總結(jié)出以下幾點：①嚴重燒燙傷有可能會導(dǎo)致皮瓣蒂部血管損傷，所以術(shù)前采用彩色超聲多普勒確定蒂部血管情況。同時需要判定出血管穿支的位置，明確其位置、走形、血流狀況等。根據(jù)創(chuàng)面的位置和大小選擇比較合適的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)點，注意腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點不能低于外踝上5 cm。皮瓣筋膜血管蒂要選用血管最粗的穿支、離創(chuàng)面最近的作為蒂部血管，這樣才能保證手術(shù)之后皮瓣有比較充足的血液供應(yīng)。②必須合適的設(shè)計好皮瓣旋轉(zhuǎn)點、面積、皮瓣轉(zhuǎn)位弧、中軸線[15-20]，按照皮瓣設(shè)計原則進行皮瓣設(shè)計，手術(shù)前要細心標記皮瓣部位及大小，皮瓣的選擇范圍要比創(chuàng)面大2 cm，以防皮瓣移位后張力縫合，也要避免皮瓣過于松弛，造成手術(shù)后組織臃腫和皮瓣面積浪費。同時，切取皮瓣時，皮瓣至蒂部可以設(shè)計為“梨”的形狀，蒂部的隧道兩緣做成大“鋸齒”狀，以避免縫合口直接位于皮瓣蒂表面，減小蒂部張力。③皮瓣切取前，要先游離確定穿支血管的穿出位置，小心分離解剖出穿支血管和筋膜蒂，術(shù)中必須注意皮瓣筋膜蒂的寬度≥3 cm，既要保證皮瓣有良好的動脈血供，也要有利于其靜脈的回流。把穿支血管保護好.再切取皮瓣。④縫合時不要有較大張力，針距不要太密，以免造成皮瓣細微血管的壓迫，以避免不利于皮瓣血供和回流。手術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)皮瓣紫暗，表示皮瓣回流障礙，要及時發(fā)現(xiàn)并拆除部分縫線。⑤建立皮瓣靜脈回流系統(tǒng)：術(shù)中要盡量多地把皮瓣的知名靜脈帶入，等皮瓣轉(zhuǎn)移完成后，再尋找出受區(qū)附近的靜脈，和皮瓣的靜脈相縫合。手術(shù)中要扎死蒂部的小隱靜脈，避免靜脈血液的返流，以減少手術(shù)后皮瓣臃腫和水泡的產(chǎn)生?；粜浅降萚7]研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)島狀皮瓣主要通過穿支動脈的伴行靜脈進行靜脈回流，第二由皮瓣區(qū)的細微淺靜脈及其淺深交通支進行靜脈回流，等灌注壓達到一定數(shù)值的時候，可通過深淺靜脈的交通支進行相互灌流。⑥皮神經(jīng)的吻合：把皮神經(jīng)保留于原位，使用顯微外科技術(shù)，把腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣所攜帶的腓腸神經(jīng)近斷端和腓淺神經(jīng)作端側(cè)吻合，手術(shù)后皮瓣均可以把保護性感覺恢復(fù)。⑦術(shù)前處理：皮瓣創(chuàng)面基底條件影響皮瓣愈合。所以皮瓣手術(shù)前要一期清創(chuàng)并VAC處理創(chuàng)面，使創(chuàng)面肉芽新鮮，清潔干凈，以防術(shù)后皮瓣下感染，影響皮瓣成活。⑧手術(shù)后的?？谱o理：皮瓣移位手術(shù)后的專科護理很關(guān)鍵很重要，抗痙攣、抗感染、抗凝治療都不可或缺，都不能缺，室內(nèi)的溫度25℃、創(chuàng)面引流通暢、敷料松軟沒有壓迫，均可影響到皮瓣的成活。

腓腸神經(jīng)島狀皮瓣逆行修復(fù)足踝部嚴重燒燙傷所致的軟組織創(chuàng)面，血供理性良好，可切取的范圍大，術(shù)后外形和質(zhì)地都很良好，臨床效果不錯。

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