張慜晨 高偉成 劉松健

[摘要]目的：分析三種不同方法矯正上瞼凹陷的臨床效果。方法：回顧性分析采用眶膈脂肪重置+眼輪匝肌瓣法、眶膈脂肪重置+自體顆粒脂肪移植，眶膈脂肪重置+眼輪匝肌瓣+自體顆粒脂肪移植三種方法矯正中重度上瞼凹陷的臨床效果。結(jié)果：本組共78例，3級凹陷者55例，4級凹陷者23例。術(shù)后隨訪3個月～3年，其中3例矯正不足，行自體顆粒脂肪填充，有4例行重瞼寬度調(diào)整術(shù)。其余受術(shù)者重瞼形態(tài)自然，無明顯凹陷，瞼裂高度大小合適，效果滿意。結(jié)論：對于中重度上瞼凹陷，采用眶膈脂肪為基礎(chǔ)的聯(lián)合方法，效果確切，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]上瞼凹陷;眶膈脂肪重置;眼輪匝肌瓣;脂肪移植;重瞼成形術(shù)

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0005-03

Clinical Efficacy Comparison of Three Methods for Correction of Moderate and Severe Upper Eyelid Depression

ZHANG Min-chen，GAO Wei-cheng，LIU Song-jian，JIAN Chun-yu，ZHANG Jie

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，F(xiàn)riendship Plastic Surgical Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To analyze the clinical appplication and therapeutic effect of applying three types of combined methods to correct sunken upper eyelid. Methods ?Retrospective analysis the therapeutic effect of applying three methods to correct severe sunken upper eyelid， such as orbital septum fat transposition（OSFT） combined with orbicularis muscle flap（OMF）， OSFT combined with particle fat grafting（PFG）， and OSFT combined with OMF and PFG. Results ?There were 78 cases in this group. 55 cases in grade 3 depression， and 23 cases in level 4 depression. All patients were followed up for 3 months to 3 years， three of whom were undercorrected， and were filled with autologous granule fat， 4 cases experienced second operation because of asymmetrical width double eyelids. The rest of the subjects had a natural form with no obvious depressions， and the height of the splitting was appropriate and the results were satisfactory. Conclusion ?For the moderate-to-severe sunken upper eyelid， the combined method based on sputum fat transposition is effective， and it is worthy of clinical promotion and application.

Key words： upper eyelid depression; orbital diaphragm fat replacement; orbicularis oculi muscle flap; fat transplantation; double eyelid plasty

與西方人種不同，東方人種的上瞼凹陷是上瞼老化的特征性改變，多合并上瞼皮膚松弛，給人以面容老化、疲憊感[1]。上瞼凹陷主要表現(xiàn)為上瞼溝加深，部分可加重或合并不同程度的上瞼下垂[2]。既往有關(guān)上瞼凹陷的描述以及治療方法較多，但多數(shù)比較籠統(tǒng)[3]。輕中度上瞼凹陷多通過采用眶脂重置或脂肪移植可達到比較理想效果，對重度上瞼凹陷，單一方法很難達到較好效果，多采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合矯正。本文總結(jié)采用眶隔脂肪重置聯(lián)合眼輪匝肌瓣、顆粒脂肪移植等不同聯(lián)合方法矯正重度上瞼凹陷臨床資料。自2016年1月-2018年2月，筆者科室采用不同聯(lián)合方法矯正了78例重度上瞼凹陷合并上瞼皮膚松弛者，術(shù)后效果較好，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 ?臨床資料

1.1 一般資料：本組共78例，均為女性，年齡23～55歲，平均33歲;均存在不同程度的上瞼皮膚松弛;其中3級凹陷者55例，4級凹陷者23例;均為首次行上瞼手術(shù);患者均無高血壓、糖尿病等病史。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中度以上上瞼下垂者;②無明顯皮膚松弛者;③由于凸眼所致的假性上瞼凹陷者。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)：上瞼凹陷程度評估判斷，由統(tǒng)一培訓(xùn)后的2名醫(yī)師分別進行獨立評估。上瞼凹陷分級采用Park分級標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊呷∽浑p眼平視前方，上瞼眶邊緣至上瞼最凹處的水平距離為上瞼凹陷深度。依據(jù)上瞼凹陷深度分4級：1級，凹陷深度<0.5cm;2級，凹陷深度為0.5～1.0cm;3級，凹陷深度>1.0cm;4級，與3級凹陷深度一致，伴有眼瞼下垂。

2 ?手術(shù)方法

本次采用眶膈脂肪重置+自體顆粒脂肪移植、眶膈脂肪重置+眼輪匝肌瓣法，眶膈脂肪重置+眼輪匝肌瓣法+自體顆粒脂肪移植三種方法矯正中重度上瞼凹陷。

2.1 術(shù)前設(shè)計：患者取站立位或坐位，面對平面鏡，囑患者雙眼平視。標(biāo)記上瞼凹陷區(qū)域，設(shè)計重瞼線，標(biāo)記切口線。根據(jù)皮膚松弛情況，標(biāo)記擬切除皮膚寬度及范圍。根據(jù)凹陷程度初步評估雙側(cè)所需填充脂肪量。

2.2 麻醉藥配置：以0.5%鹽酸利多卡因+1：200 000鹽酸腎上腺素混合溶液作為局部麻醉用藥。

2.3 術(shù)中操作

2.3.1 眶膈脂肪重置聯(lián)合自體顆粒脂肪移植矯正上瞼凹陷

2.3.1.1 自體顆粒脂肪制備：通過脂肪抽吸的方法獲得自體脂肪顆粒，取材部位主要為腹部、雙側(cè)大腿內(nèi)外側(cè)等局部脂肪明顯部位。站立位標(biāo)記擬抽取脂肪部位，并標(biāo)記固定。腫脹液配制方法為：2%利多卡因40ml，1%腎上腺素1ml，0.9%氯化鈉溶液1 000ml。抽吸方法：采用10ml注射器連接面部脂肪抽吸針，將脂肪抽吸針回拉針?biāo)ㄔ斐韶?fù)壓，前后抽動脂肪抽吸針，按順序?qū)⒄麄€脂肪抽吸部位抽吸，以抽吸深層脂肪為主。避免反復(fù)過度抽吸局部造成不平整。將獲得的脂肪以生理鹽水洗滌，去除紅細(xì)胞等血液成分。將漂洗好的脂肪顆粒移入離心管，行低溫（4℃）低速離心，去除底層生理鹽水和上層油脂，將制備好的脂肪顆粒留存?zhèn)溆谩?/p>

2.3.1.2 眶膈脂肪釋放、重置、轉(zhuǎn)位：小心打開眶膈膜，于提上瞼肌腱膜表面向上分離松解眶膈脂肪。部分患者僅提上瞼肌上方深部存在眶膈脂肪，而提肌腱膜表面僅有少量脂肪，此時，需要充分松解動員上方深部的眶膈脂肪至提肌腱膜表面并固定。松解中間團脂肪外側(cè)部分眶脂，充分釋放，對外側(cè)脂肪下垂較飽滿者，形成蒂位于中間或內(nèi)側(cè)的脂肪瓣，將脂肪翻轉(zhuǎn)移位至內(nèi)側(cè)及中間并固定于內(nèi)側(cè)脂肪筋膜。

2.3.1.3 自體顆粒脂肪移植術(shù)：于眉下眶外側(cè)緣進針，深達眼輪匝肌下骨膜層，向內(nèi)側(cè)凹陷部位進針，進入眼輪匝肌后脂肪層（Retro-orbicularis oculi fat， R00F）。于患者閉眼位注射移植顆粒脂肪，于患者睜眼位觀察注射量。注射程度以睜眼無明顯凹陷，閉眼原凹陷部位輕微膨隆為準(zhǔn)。注意多點多隧道注射[5]。

2.3.2 眶膈脂肪重置聯(lián)合眼輪匝肌瓣法矯正上瞼凹陷：眼輪匝肌瓣形成：于標(biāo)記線內(nèi)，于眼輪匝肌表面切除擬去除的松垂的皮膚組織后，于切口下緣處向下切開眼輪匝肌，于瞼板前筋膜層向上分離至切口上緣對應(yīng)處，形成蒂在頭側(cè)的眼輪匝肌瓣。在分離過程中，注意勿損傷提上瞼肌腱膜?？綦踔踞尫?、重置并轉(zhuǎn)位具體方法方法同上。將眶膈脂肪于提上瞼肌表面松解、釋放，將外側(cè)團多余下垂的部分轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè)凹陷處，并聯(lián)合眼輪匝肌瓣矯正上瞼凹陷。

2.3.3 眶膈脂肪重置、眼輪匝肌瓣法以及顆粒脂肪移植三種方法聯(lián)合矯正重度上瞼凹陷：自體顆粒脂肪采集、制備具體方法同上，即抽取適量大腿內(nèi)側(cè)脂肪，經(jīng)離心提純后備用。眶膈脂肪松解、重置以及眼輪匝肌瓣的制備具體方法同上。在順序上，一般先行眶膈脂肪釋放、松解，若外側(cè)有部分下垂的，則將部分多余下垂的脂肪轉(zhuǎn)位至內(nèi)側(cè)凹陷最明顯處。將制備好的眼輪匝肌瓣自然回縮法矯正重瞼線上方凹陷。常規(guī)關(guān)閉切口后，根據(jù)需要量，將制備好的顆粒脂肪，移植至眉下區(qū)眼輪匝肌下方，以補充由眶膈脂肪和眼輪匝肌瓣矯正不足的部分。

2.3.4 提上瞼肌腱膜折疊術(shù)矯正輕度上瞼下垂：將眶隔脂肪沿提上瞼肌腱膜表面向上小心松解釋放，重新分布固定后，囑患者睜眼，部分由于提肌腱膜粘連引起的上瞼下垂基本可以矯正。對仍然存在的上瞼下垂者，于合適位置將提上瞼肌腱膜與瞼板上緣進行固定縫合，調(diào)整提上瞼肌肌力至合適大小，于瞳孔對應(yīng)處內(nèi)、中、外側(cè)瞼板上緣處分別固定，矯正輕度上瞼下垂。

2.3.5 重瞼成形術(shù)：皮下組織處理完畢后，患者睜眼狀態(tài)下，重瞼皺褶應(yīng)該較為平滑，無明顯牽拉感。對皮膚及皮下組織較厚者，或縫合前睜眼阻力較大者，行皮下間斷縫合固定瞼板前皮膚眼輪匝肌復(fù)合體至瞼板前筋膜，然后再行關(guān)閉切口;對睜眼阻力不大者，則直接縫合下唇皮膚眼輪匝肌復(fù)合體-瞼板前筋膜-上唇皮膚眼輪匝肌全層[6]。

2.4 滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月，根據(jù)照片及患者自身感受評價治療滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意等四個等級。

3 ?結(jié)果

本組共78例，中度凹陷者55例，重度凹陷者23例。其中采用眶脂重置聯(lián)合脂肪移植21例，滿意18例，一般2例，不滿意1例，滿意率為85.7%;采用眶脂重置聯(lián)合眼輪匝肌瓣32例，滿意27例，一般3例，不滿意2例，滿意率為84.4%;采用眶脂重置、眼輪匝肌瓣和顆粒脂肪移植三種方法聯(lián)合25例，滿意21例，一般3例，不滿意1例，滿意率為84.0%。術(shù)后隨訪3個月～3年，其中3例矯正不足，行二次自體顆粒脂肪填充;4例行重瞼寬度調(diào)整術(shù)。其余受術(shù)者重瞼形態(tài)自然，無明顯凹陷，瞼裂高度大小合適，無明顯上瞼下垂表現(xiàn)，效果滿意。典型病例見圖1～3。

4 ?討論

瞼周老化改變是較為常見的面部老化特征性改變之一[7]。上瞼凹陷是較為常見的瞼周老化特征。上瞼凹陷常合并不同程度的皮膚松弛，部分合并上瞼下垂[8]。上瞼下垂患者經(jīng)常由于睜眼過度抬眉顯現(xiàn)或加重上瞼凹陷，部分上瞼凹陷和上瞼皮膚松弛則可以加重或?qū)е律喜€下垂[9]。既往研究中多數(shù)注重單一改變及矯正方法[10]，輕度的上瞼凹陷，部分單一方法可以矯正。而對于中重度上瞼凹陷，由于其中的上瞼眶膈脂肪容積較少，單一方法很難矯正完全。

當(dāng)前，臨床常用的矯正上瞼凹陷的方法主要有自體顆粒脂肪注射[11]、眉下脂肪墊翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移[12]、上瞼眶膈脂肪轉(zhuǎn)位以及游離脂肪塊兒移植[13]、眼輪匝肌瓣[14]等方法，且以上每種方法都有成功報道。但多數(shù)報道為單一方法的臨床應(yīng)用?；诔C正上瞼凹陷首選原位、鄰位組織原則，眶膈脂肪松解、釋放以及重置是矯正上瞼凹陷的基本技術(shù)[15]。然而，多數(shù)的上瞼凹陷存在上瞼脂肪容積絕對量的不足。因此，近年來，筆者科室多采用基于眶脂釋放、重置為基礎(chǔ)的多種方法聯(lián)合應(yīng)用矯正上瞼凹陷。本組資料顯示，采用眶脂重置為基礎(chǔ)的三種不同方法矯正3級以上上瞼凹陷，均取得了較好的效果，手術(shù)效果滿意度間無明顯差異。既往資料表明自體顆粒脂肪移植矯正上瞼凹陷，部分存在局部硬結(jié)等并發(fā)癥[11]。因此，本次原則是首選眶脂分布聯(lián)合眼輪匝肌瓣，對眶脂容量較少、眼輪匝肌較薄的患者，聯(lián)合應(yīng)用自體顆粒脂肪移植。

臨床資料表明，上瞼凹陷的患者多數(shù)合并不同程度的上瞼皮膚松弛。關(guān)于是否上瞼皮膚松弛矯正與上瞼凹陷同期或分期進行，不同學(xué)者有不同的看法[16]。部分學(xué)者主張先行顆粒脂肪移植矯正上瞼凹陷，待幾個月后脂肪穩(wěn)定后再行上瞼皮膚松弛矯正術(shù)[4]。這種觀點主要從脂肪移植后吸收率不確定以及腫脹對上瞼皮膚松弛矯正造成去皮不確定性等方面考慮。部分學(xué)者則主張上瞼凹陷與上瞼皮膚松弛同期矯正，而同期矯正縮短了治療周期，同時迎合了患者的心態(tài)，但在一定程度上增加了一些手術(shù)的難度[13]。筆者主張同期進行主要基于以下幾點考量：首先，根據(jù)凹陷程度采用不同的矯正方法，多數(shù)輕中度凹陷伴皮膚松弛者，無需顆粒脂肪移植，通過眶膈脂肪釋放、轉(zhuǎn)位和（或）眼輪匝肌瓣法即可獲得較好效果;其次，對重度上瞼凹陷合并皮膚松弛者，采用先行眶脂釋放、重置聯(lián)合眼輪匝肌瓣法處理，若存在上瞼下垂則同時矯正，然后根據(jù)矯正后上瞼凹陷情況，酌情適量移植自體顆粒脂肪。

近年來，有關(guān)采用眼輪匝肌瓣法矯正上瞼凹陷的報道較為多見[14，17]，多數(shù)報道中眼輪匝肌瓣的形成方法為將瞼板前切口下唇皮下眼輪匝肌向頭側(cè)分離而成，分離后瞼板前僅留有皮膚組織，術(shù)后瞼板前皮膚與瞼板直接粘連，形成傳統(tǒng)重瞼術(shù)后板結(jié)樣外觀。而本研究中眼輪匝肌瓣形成方法有所不同，是沿切除松垂多余皮膚后的近瞼緣切口線水平，向頭側(cè)沿眶膈表面剝離形成，因而保證了瞼板前皮膚和皮下眼輪匝肌的完整性，即保留了正常的瞼板前皮膚眼輪匝肌復(fù)合體結(jié)構(gòu)，術(shù)后避免了瞼板前皮膚的不良外觀及其他病理改變。這樣做的基礎(chǔ)是，臨床中發(fā)現(xiàn)越是松弛的患者，其凹陷程度往往較重，再加上本次對重度凹陷者，聯(lián)合自體顆粒脂肪移植，因此這樣形成的眼輪匝肌瓣是足夠的。

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[收稿日期]2019-03-05

本文引用格式：張慜晨，高偉成，劉松健，等.三種方法矯正中重度上瞼凹陷的臨床效果比較[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：5-8.