孫強(qiáng) 朱梅 鄧佳蘊(yùn)

[摘要]目的：探討聯(lián)合切口結(jié)合內(nèi)鏡輔助治療顴骨顴弓骨折的臨床效果。方法：選取2016年1月-2018年9月在筆者醫(yī)院接受治療的56例顴骨顴弓骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組28例。實(shí)驗(yàn)組采用聯(lián)合切口內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用聯(lián)合切口結(jié)合微型鈦板治療。比較兩組治療效果、術(shù)后3個(gè)月雙側(cè)顴弓突度差值及面部軟組織對(duì)稱性評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥和患者滿意度。結(jié)果：兩組患者骨折斷端復(fù)位良好，傷口均達(dá)到一期愈合。兩組患者術(shù)后3個(gè)月雙側(cè)顴弓突度差值無(wú)顯著性差異[（1.21±0.32）mm vs（1.40±0.41）mm]（P>0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月兩組患者面部軟組織對(duì)稱性評(píng)分均明顯降低，且兩組間無(wú)顯著性差異[（2.22±0.85）分 vs（2.18±1.10）分]（P>0.05）。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異[10.71% vs 14.29%]（P>0.05）。兩組患者對(duì)術(shù)后顴弓外形、面部外形、張口受限及術(shù)后反應(yīng)滿意度評(píng)分均無(wú)顯著性差異[（8.14±1.11）分vs（8.23±1.05分）、（8.43±1.02）分vs（8.08±1.33）分、（8.50±1.14）分vs（8.73±1.42）分、（8.65±1.23）分vs（8.89±1.10）分]（P>0.05）。結(jié)論：聯(lián)合切口內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療顴骨顴弓骨折均可明顯改善患者面部軟組織對(duì)稱性，平衡雙側(cè)顴弓突度，提高患者滿意度，臨床效果較好，安全性高。

[關(guān)鍵詞]聯(lián)合切口;微型鈦板;內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;顴骨顴弓骨折

[中圖分類號(hào)]R782.2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）07-0092-03

Clinical Effect of Combined Incision Combined with Endoscopy in the Treatment of Zygomatic Arch Fracture

SUN Qiang1，ZHU Mei1，DENG Jia-yun1，ZHANG Jie2

（（1.Department of Stomatology， Suining People's Hospital，Xuzhou 221220，Jiangsu，China; 2.Department of Stomatology， Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of combined incision and micro titanium plate in treatment of comminuted zygoma fracture. Methods ?56 patients with comminuted zygoma fracture treated in our hospital from January 2016 to September 2018 were selected and divided into the experiment group and the control group according to the random number table method， 28 cases in each group. The experiment group was treated with combined incision and endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation， the control group was treated with combined incision and micro titanium plate， the therapeutic effects， the difference of bilateral zygoma margin and the facial soft tissue symmetry scores， postoperative complications and patient satisfaction of the 2 groups were compared. Results The fracture ends were well restored of the 2 groups， and the wounds all reached the first stage of healing. The difference of bilateral zygoma margin at 3 months after the operation had no statistical difference between the 2 groups [（1.21±0.32） mm vs （1.40±0.41） mm] （P>0.05）. Compared with preoperation， the facial soft tissue symmetry scores of the 2 groups significantly decreased at 3 months after the operation， and there was no statistical difference between the 2 groups [（2.22±0.85） scores vs （2.18±1.10） scores] （P>0.05）. The incidence of total complications had no statistical difference between the 2 groups [10.71% vs 14.29%] （P>0.05）. The satisfaction scores of posterior zygomatic arch shape， facial shape， mouth opening restriction and postoperative response had no statistical difference between the 2 groups [（8.14±1.11） scores vs （8.23±1.05） scores， （8.43±1.02） scores vs （8.08±1.33） scores， （8.50±1.14） scores vs （8.73±1.42） scores， （8.65±1.23） scores vs （8.89±1.10） scores] （P>0.05）. Conclusion ?Combined incision combined with endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation for the treatment of comminuted zygoma fracture can significantly improve the facial soft tissue symmetry， balance the bilateral sacral arch protrusion， improve patient satisfaction， the clinical effect is good， and it has high safety.

Key words： combined incision; micro titanium plate; endoscopic assisted zygomatic arch fracture open reduction and internal fixation; comminuted zygoma fracture; effect

顴骨顴弓位于面中部前1/3處，是面部雙側(cè)突出的骨性支架及最為突出的部位，顴弓是由顴突和顴骨顳突組成的薄弱、細(xì)長(zhǎng)的弓形結(jié)構(gòu)，在外力的作用下易發(fā)生骨折，骨折段又容易發(fā)生凹陷錯(cuò)位;顴骨是眶底、眶壁、顳凹及上頜竇的組成部分，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，骨折后易導(dǎo)致面部畸形、張口受限或眼部并發(fā)癥等，影響口腔咬合功能及面部美觀[1-2]。手術(shù)內(nèi)固定是治療顴骨顴弓骨折的最佳方法，然而，頜面部組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，面部神經(jīng)血管豐富，術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。采用聯(lián)合切口可更清晰地顯露骨折部位，直視下完成手術(shù)操作，且不會(huì)留有瘢痕[4]。本文旨在探討聯(lián)合切口內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療顴骨顴弓骨折的臨床效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2016年1月-2018年9月在筆者醫(yī)院接受治療的56例顴骨顴弓骨折患者，均符合《口腔頜面外科學(xué)》[5]中顴骨顴弓骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線及CT三維重建確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)顴骨顴弓骨折者;②Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅵ類骨折者;③依從性良好者;④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有眼瞼閉合不全、額紋消失等面神經(jīng)損傷癥狀者;②不能耐受手術(shù)治療者;③妊娠及哺乳期女性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組28例。實(shí)驗(yàn)組：男19例，女9例。年齡13～56歲，平均（34.5±6.6）歲。骨折原因：交通事故傷11例，墜落傷7例，砸傷4例，撞擊傷4例，其他2例;骨折類型：Ⅲ類9例，Ⅳ類10例，Ⅵ類9例;合并骨折情況：上頜骨骨折5例、鼻骨骨折4例、顳骨關(guān)節(jié)窩骨折2例;對(duì)照組：男16例，女12例。年齡15～58歲，平均（35.2±5.7）歲。骨折原因：交通事故傷14例，墜落傷5例，砸傷5例，撞擊傷3例，其他1例;骨折類型：Ⅲ類11例，Ⅳ類9例，Ⅵ類8例;合并骨折情況：上頜骨骨折6例，鼻骨骨折3例，顳骨關(guān)節(jié)窩骨折3例。兩組基礎(chǔ)資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：骨折部位腫脹基本消退后手術(shù)，患者頭偏向健側(cè)，采用鼻腔插管靜脈復(fù)合麻醉，合并開(kāi)放性骨折者選取近傷口部位做切口。實(shí)驗(yàn)組：采用聯(lián)合切口內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，Ⅲ類骨折者在瞼下緣與口內(nèi)前庭溝處做切口，Ⅳ類骨折者在眉弓、瞼下緣與口內(nèi)前庭溝處做切口，Ⅵ類骨折者在半冠狀部位、瞼下緣與口內(nèi)前庭溝處做切口;切開(kāi)皮膚，鈍性分離皮下組織至顴弓表面，切開(kāi)骨膜，并向前剝離直至與口內(nèi)切口連通，充分暴露顴弓骨折線。在骨表面與骨膜下建立隧道供內(nèi)鏡操作，置入30°視角內(nèi)鏡，直視下復(fù)位骨折斷端，根據(jù)骨折情況，選擇不同形狀的鈦板并在內(nèi)鏡下塑形及就位，采用自鉆螺釘以固定鈦板。術(shù)中檢查患者被動(dòng)張口情況，要求恢復(fù)正常張口度;對(duì)照組：采用聯(lián)合切口結(jié)合微型鈦板治療，聯(lián)合切口同實(shí)驗(yàn)組，在骨膜剝離器輔助下暴露骨折線，直視下刮除骨折縫內(nèi)的肉芽組織、血塊等，將骨膜剝離器深入骨折區(qū)下方撬抬或采用克氏鉗咬住塌陷的骨折段，用力向外提拉直至移位骨折段盡可能上抬解剖復(fù)位;隨后采用微型鈦板進(jìn)行固定，將微型鈦板緊貼于骨面，鈦合金螺釘固定，術(shù)中檢查患者被動(dòng)張口情況，要求恢復(fù)正常張口度，確保所有骨折均予處理。對(duì)于有明顯移位的骨折患者至少在眶下緣、顴額縫及顴牙槽嵴三處進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)：①術(shù)后1個(gè)月比較兩組治療效果;②術(shù)后3個(gè)月檢查，采用三維CT測(cè)量面部健患兩側(cè)顴骨突度，以雙側(cè)顴弓突度差值評(píng)價(jià)顴骨體移位情況;③拍攝患者正位及仰頭位照片，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月面部軟組織對(duì)稱性，完全對(duì)稱計(jì)0分，輕度不對(duì)稱計(jì)5分，完全不對(duì)稱計(jì)10分;④比較兩組術(shù)后瞼外翻、下眼瞼水腫、傷口感染、神經(jīng)損傷、咬合異常等并發(fā)癥發(fā)生情況;⑤采用調(diào)查問(wèn)卷的方式評(píng)價(jià)并比較兩組患者滿意度，該問(wèn)卷主要包含顴弓外形、面部外形、張口受限及術(shù)后反應(yīng)等四項(xiàng)，每項(xiàng)10分，分值越高，說(shuō)明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 19.0軟件做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：術(shù)后3d CT檢查示兩組患者骨折斷端復(fù)位良好，1個(gè)月后復(fù)查，兩組患者傷口均達(dá)到一期愈合，手術(shù)切口無(wú)明顯瘢痕。兩組鈦板內(nèi)固定植入物均無(wú)松動(dòng)、斷裂或脫落情況發(fā)生。典型病例圖片見(jiàn)圖1～3。

2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月顴骨體移位情況比較：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月雙側(cè)顴弓突度差值為（1.21±0.32）mm，與對(duì)照組的（1.40±0.41）mm比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月面部軟組織對(duì)稱性比較：術(shù)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者面部軟組織對(duì)稱性評(píng)分分別為（7.45±1.16）分、（7.11±1.42）分，術(shù)后3個(gè)月兩組評(píng)分分別為（2.22±0.85）分、（2.18±1.10）分;術(shù)后3個(gè)月兩組患者面部軟組織對(duì)稱性評(píng)分均明顯低于術(shù)前，組間比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：對(duì)照組術(shù)后輕度瞼外翻1例，下眼瞼水腫1例，2周后自動(dòng)消失;術(shù)后短期內(nèi)張口受限1例，經(jīng)開(kāi)口功能訓(xùn)練1個(gè)月后恢復(fù)正常;咬合異常1例，3個(gè)月后逐漸恢復(fù);總并發(fā)癥發(fā)生率14.29%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后下眼瞼水腫1例，2周后自動(dòng)消失;術(shù)后短期內(nèi)張口受限1例，經(jīng)開(kāi)口功能訓(xùn)練1個(gè)月后恢復(fù)正常;傷口感染1例，經(jīng)抗感染治療及沖洗換藥1周后痊愈;總并發(fā)癥發(fā)生率10.71%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異（P>0.05）。

2.5 兩組患者滿意度評(píng)分比較：兩組患者對(duì)術(shù)后顴弓外形、面部外形、張口受限及術(shù)后反應(yīng)滿意度評(píng)分均無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 ?討論

顴骨顴弓位于面中部側(cè)方，解剖結(jié)構(gòu)特殊，位置相對(duì)突出，在面部美容方面顯得尤為重要，易受外力沖擊由于顴骨顴弓發(fā)生骨折，面部骨折中顴骨顴弓骨折占較大比例，由于顴骨顴弓的特殊位置及解剖結(jié)構(gòu)，骨折后會(huì)出現(xiàn)面部塌陷畸形，因壓迫下方組織易引起張口受限，進(jìn)而影響口腔咬合功能，部分患者甚至出現(xiàn)視力障礙等表現(xiàn)，因此，改善面部美觀、解決張口受限及咬合紊亂、恢復(fù)患者眼球運(yùn)動(dòng)、矯正視力障礙是治療原則，手術(shù)解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵[6-8]。近些年，由于人們對(duì)美學(xué)要求的提升，“功能與外形雙項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”已成為臨床治療顴骨顴弓骨折的原則。

顴骨顴弓復(fù)位方法較多，顴弓單鉤切開(kāi)復(fù)位法及巾鉗牽拉復(fù)位法等途徑均可幫助顴骨顴弓復(fù)位，但該類復(fù)位方法手術(shù)視野不清，顴骨中后端骨折時(shí)更不容易暴露視野，復(fù)位效果不確定、過(guò)度牽拉組織易損傷面神經(jīng)，加之術(shù)后面部遺留明顯瘢痕等因素，臨床應(yīng)用受到限制[9-10]。Ⅱ類、Ⅴ類顴骨顴弓骨折復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)需另外行特別固定，而Ⅲ類、Ⅳ類和Ⅵ類顴骨顴弓骨折復(fù)位后必須進(jìn)行堅(jiān)固固定，才可保證復(fù)位效果。因此，本研究選用Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅵ類骨折者作為研究對(duì)象，筆者在對(duì)上述骨折患者進(jìn)行復(fù)位時(shí)采用眉弓、瞼下緣、口內(nèi)前庭溝及半冠狀部位等聯(lián)合切口，內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合了眶周、顳部小切口瘢痕隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，可以有效避免冠狀切口這種大切口的缺點(diǎn)，減少組織損傷，且在內(nèi)鏡直視下復(fù)位骨折顴弓，可以保證顴弓良好的解剖復(fù)位，尤其在顴弓復(fù)雜骨折的治療中更具明顯優(yōu)勢(shì)[8]。研究顯示[11]，復(fù)位骨折斷端時(shí)，骨折移位程度和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇顯得尤為重要。

筆者通過(guò)多年臨床實(shí)踐，在復(fù)位顴骨顴弓骨折時(shí)有如下體會(huì)：①在采用聯(lián)合切口復(fù)位顴骨顴弓骨折時(shí)，應(yīng)將顴額縫、顴牙槽嵴及眶下緣3處同時(shí)復(fù)位，以保證顴骨體的解剖復(fù)位;②術(shù)中應(yīng)注意先復(fù)位顴弓恢復(fù)面中部側(cè)方根基，還要確定面中部突度及寬度以達(dá)到更好的改善面部畸形的問(wèn)題;③術(shù)者應(yīng)熟悉骨折區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，否則易損傷面神經(jīng)顴支、顳支及三叉神經(jīng)眼支，甚至出現(xiàn)面部顳肌萎縮。手術(shù)時(shí)機(jī)方面一般選在傷后1～2周內(nèi)進(jìn)行固定，因?yàn)榇藭r(shí)患者病情已基本穩(wěn)定，而水腫等臨床癥狀也基本消失，此時(shí)行復(fù)位固定更易保證手術(shù)效果。

在固定材料選擇方面，以往常采用鋼絲固定，但鋼絲強(qiáng)度低、生物相容性較差，且易引發(fā)感染和排斥反應(yīng)，逐漸被更安全的材料代替。微型鈦板有良好的生物相容性，可塑性高，細(xì)而薄，更易與骨折面貼合，且無(wú)毒、無(wú)致敏和致癌作用，作為顱頜面部永久性植入材料已在臨床應(yīng)用多年[12]。本研究中，兩組患者骨折斷端均復(fù)位良好，傷口達(dá)到一期愈合，術(shù)后3個(gè)月兩組患者雙側(cè)顴弓突度差值及總并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異，術(shù)后3個(gè)月兩組患者面部軟組織對(duì)稱性評(píng)分均明顯低于術(shù)前，且兩組間無(wú)明顯差異，兩組患者對(duì)術(shù)后顴弓外形、面部外形、張口受限及術(shù)后反應(yīng)滿意度評(píng)分均無(wú)明顯差異，提示采用聯(lián)合切口內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療顴骨顴弓骨折可明顯改善患者面部軟組織對(duì)稱性，平衡雙側(cè)顴弓突度，患者滿意度較高，安全有效，與林釗銳[13]報(bào)道結(jié)果相似。

綜上，聯(lián)合切口內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療顴骨顴弓骨折均可明顯改善患者面部軟組織對(duì)稱性，平衡雙側(cè)顴弓突度，提高患者滿意度，臨床效果較好，安全性高，是理想的治療顴骨顴弓骨折的方法，建議臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]章宏毅，彭國(guó)棟，佘小偉，等.改良耳顳切口在顴骨顴弓骨折患者開(kāi)放復(fù)位手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2015，21（3）：133-135.

[2]段文鍇.冠狀切口入路治療顴骨顴弓骨折的臨床效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016， 11（11）：90-91.

[3]張輝秋，孫連碧.微創(chuàng)切口治療顴骨顴弓骨折[J].臨床軍醫(yī)雜志，2015，43（4）：431-433.

[4]胡超，肖金剛，胡文健，等.頜間牽引釘聯(lián)合小型或微型鈦板內(nèi)固定修復(fù)頜骨骨折[J].中國(guó)組織工程研究，2016，20（11）：1610-1615.

[5]邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：197.

[6]依沙克江·買買提.顴骨顴弓骨折342例回顧性研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2014.

[7]Kang DH，Jung DW，Kim YH，et al.Kirschner wire fixation for the treatment of comminuted zygomatic fractures[J].Arch Craniofac Surg，2015，16（3）：119-124.

[8]駱琦，肖文芝，陳涌，等.內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，34（2）：166-168.

[9]劉正武，鄭靈，丘小麗，等.冠狀切口入路治療顴骨顴弓骨折146例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31（4）：653-655.

[10]Bujtár P，Steele P，Holland I，et al.Buttress guide： direct positioning?splint to align a complex fracture of the zygoma[J].Br J Oral Maxillofac?Surg，2016，55（1）： 97-99.

[11]汪松.五種骨外固定器的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性評(píng)估和骨折精確閉合復(fù)位效果評(píng)價(jià)[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2016.

[12]巢陽(yáng)，舒越昆，陳力，等.眼眶骨折微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)的療效觀察[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2014，24（11）：1210-1212.

[13]林釗銳.聯(lián)合切口結(jié)合微型鈦板在顴骨顴弓骨折治療中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2017， 28（15）：2538-2539.

[收稿日期]2019-01-24

本文引用格式：孫強(qiáng)，朱梅，鄧佳蘊(yùn)，等.聯(lián)合切口結(jié)合內(nèi)鏡輔助治療顴骨顴弓骨折臨床效果分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（7）：92-95.