梅穎

上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務(wù)院長，副主任醫(yī)師。天津醫(yī)科大學(xué)早稻田眼鏡職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校名譽校長。國際角膜塑形學(xué)會資深會員（FIAO）、國際角膜塑形學(xué)會亞洲分會資深(SIAOA)會員、美國視覺訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會（COVD）會員。眼視光英才計劃“明日之星”成員。《中國眼鏡科技雜志》專欄作者?！吨新毥探佑|鏡驗配技術(shù)》副主編，《斜弱視和雙眼視處理技術(shù)》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學(xué)》《視光醫(yī)生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學(xué) 第2版》。

1 先天性白內(nèi)障診療現(xiàn)狀

先天性白內(nèi)障是先天遺傳或發(fā)育障礙導(dǎo)致的晶狀體部分或全部混濁，是公認(rèn)的最主要兒童致盲眼病，發(fā)病率0.01%～0.06%。嬰幼兒時期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，先天性白內(nèi)障會影響屈光系統(tǒng)成像，視網(wǎng)膜無法獲得清晰像，造成形覺剝奪影響視覺發(fā)育而造成嚴(yán)重弱視。目前學(xué)術(shù)界對于先天性白內(nèi)障患兒要盡早診斷（發(fā)現(xiàn)）、盡早治療（手術(shù)）已達(dá)成共識。一般認(rèn)為出生后6～8周后手術(shù)為較佳時機。手術(shù)后無晶狀體眼呈高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，而且因為眼球仍處于快速發(fā)育階段，屈光狀態(tài)會變化很快。屈光矯正是讓視網(wǎng)膜獲得清晰像，重建視覺、治療弱視的關(guān)鍵期。

2 白內(nèi)障摘除術(shù)后植入人工晶體的時機

目前2歲以后的先天性白內(nèi)障患兒植入IOL已經(jīng)被普遍認(rèn)可。但2歲之前植入IOL雖然可以同時屈光矯正，但術(shù)后后發(fā)障發(fā)生率高、容易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及較大的近視漂移，所以對于2歲之前先天性白內(nèi)障術(shù)后是否同時植入人工晶體仍有爭議。

美國嬰兒無晶狀體眼治療研究組（Infantile Aphakia Treatment Study，IATS）在進行一項為期5年的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗后，建議對小于7月齡的患兒不進行常規(guī)一期人工晶狀體（intraocular len，IOL）植入，同時建議植入年齡至少為24月齡。

3 無晶體眼對屈光發(fā)育的影響

晶狀體在一生中會始終不停地生長變化。新生兒的晶狀體是球形的，厚度大約是4mm，屈光力可高達(dá)+34.40D，發(fā)育過程中屈光力逐漸降低，至成年時為+18.80D（圖1）。

圖1 正視化過程中角膜、晶狀體和眼軸的變化

晶狀體屈光力的逐漸減低代償了因為眼軸增長帶來的近視。先天性白內(nèi)障患兒摘除晶狀體后的無晶體眼狀態(tài)會有2個結(jié)果：

a.眼球少了一個約30.00D的屈光元件，視網(wǎng)膜像是非常模糊的，而且是看任何距離都非常模糊的（圖2），如果沒有做有效的屈光矯正，就會造成一個嚴(yán)重的屈光不正性弱視。所以手術(shù)后盡早進行屈光矯正，這有利于患者在視覺發(fā)育關(guān)鍵期正常發(fā)育。

圖2 無晶體眼看任何距離的物體都非常模糊

b.沒有晶狀體的代償作用對沖眼軸增長帶來了近視化漂移，無晶體眼兒童近視化漂移的速度會比正常兒童快很多。這意味著先天性白內(nèi)障患兒屈光變化更快，要求復(fù)查更密切、換鏡頻度更高。

4 無晶體眼的屈光矯正

4.1 框架眼鏡

框架眼鏡價格相對便宜，驗配相對容易。通常在術(shù)后2周左右驗配框架眼鏡矯正，配鏡后每3個月復(fù)查一次屈光度?？蚣苎坨R存在厚重、像差較大、視物變形、視野縮小等問題。如果是單眼先天性白內(nèi)障摘除術(shù)后還會形成雙眼高度屈光參差，造成明顯的雙眼不等像。即使植入了人工晶狀體，但因為沒有調(diào)節(jié)也需要配鏡，使患兒注視不同距離都能在視網(wǎng)膜上成清晰像。

此外，框架鏡驗配還有幾個要注意的問題：a. 驗光的準(zhǔn)確性

嬰幼兒常常需要人工檢影來確定屈光度。由于無晶體，也無調(diào)節(jié)，檢影本身并不困難，難的是患兒很難配合。如果在鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下驗光，撐開眼瞼時，眼球會向上方翻轉(zhuǎn)；如果是清醒狀態(tài)，患兒很難固視檢影鏡。所以檢影鏡常常難以正對著視軸，難以看到中軸部分的影動?？陀^檢影驗光的結(jié)果也很難“精準(zhǔn)”。

即使能做到檢影精準(zhǔn)，但當(dāng)患兒戴上高度數(shù)的眼鏡時，鏡眼距離的影響會變得很大。比如+18.00D的框架鏡，假設(shè)在12mm的鏡眼距離處是準(zhǔn)確的，而當(dāng)鏡眼距離擴大到15mm時，僅僅3mm的變化，等效球鏡度的變化量就會達(dá)到1.00D，相當(dāng)于在12mm處戴了+19.00D的框架鏡的效果了?？砂吹刃蜱R度的計算公式

計算過程如下：

也就是說，患兒即便只是少量地移動了一下眼鏡，都會對有效屈光度造成很大的影響。

所以臨床上常常使用帶有固定效果的“束帶”的鏡框（圖3），以減少鏡架移動，穩(wěn)定鏡眼距離，穩(wěn)定有效屈光度。

圖3 -1 幼兒框架鏡的束帶

圖3 -2 幼兒框架鏡的束帶的使用

b. 瞳距與棱鏡效應(yīng)

配戴高度正鏡要求瞳距測量盡量準(zhǔn)確（圖4）。否則因為瞳距不正確產(chǎn)生的額外的棱鏡效應(yīng)會非常明顯。一副+18.00D的框架鏡，如果有4mm的瞳距誤差，按棱鏡效應(yīng)的公式計算，產(chǎn)生P=CF=0.4×18=7.2△的棱鏡效果。瞳距誤差越大，棱鏡效果越明顯，這就會造成額外的集合或散開刺激，不利于雙眼視的發(fā)育。

圖4 給嬰幼兒測量瞳距

c. 看近的矯正優(yōu)于看遠(yuǎn)

無晶體眼沒有調(diào)節(jié)力，所以驗光的原則是正鏡寧高勿低。正鏡欠矯意味著戴鏡后仍然是一個遠(yuǎn)視眼的狀態(tài)，沒有調(diào)節(jié)時看遠(yuǎn)、看近都不清晰，欠矯越多，看得越模糊。而正鏡過矯，那至少戴鏡后是一個近視眼的狀態(tài)，至少看近距離會是清晰的。正鏡過矯越多，看的距離越近。

低齡患兒一般看近的機會比看遠(yuǎn)多，正鏡寧高勿低的配鏡原則能保證至少患兒在某個近距離可以獲得清晰的視網(wǎng)膜像。

一般可以驗配2副眼鏡，一副看遠(yuǎn)，一副看近。看近的光度在看遠(yuǎn)光度的基礎(chǔ)上多給+3.00D，瞳距減少2mm做驗配。

我們臨床中習(xí)慣給一副看中距離（在看遠(yuǎn)光度的基礎(chǔ)上多給+1.00D，患兒看1m左右的距離用）和一副看近距離的框架鏡（在看遠(yuǎn)光度的基礎(chǔ)上多給+3.00D，患兒看33cm左右的距離用）。

d. 縮徑設(shè)計鏡片與壓貼球鏡

由于鏡片光度會比較高，所以框架鏡厚重，外觀也欠美觀，現(xiàn)在一般采用縮徑設(shè)計，僅保留中央光學(xué)區(qū)，周邊區(qū)域用平光的承載片，俗稱為帽子鏡（圖5）。壓貼式球鏡可以改善外觀，但是同時也會減低矯正視力。臨床上還是使用縮徑設(shè)計的光學(xué)鏡片為主。

圖5 縮徑設(shè)計的光學(xué)鏡片

4.2 RGP

a. RGP是先天性白內(nèi)障術(shù)后的首選矯正方式

硬性高透氣性接觸鏡（RGP）能有效減少光學(xué)相差和畸變，獲得良好的成像質(zhì)量。RGP采用高透氧材料制作，透氧性強，鏡片直徑小(9～10mm)，抗蛋白質(zhì)和脂類沉積性強，這保證了角膜能夠得到充分的氧供，良好的鏡片下淚液交換，降低角膜感染的風(fēng)險，配戴更安全。最近的一項著名的多中心（12個臨床中心）隨機臨床研究，調(diào)查了1個月到6個月間行先天性白內(nèi)障手術(shù)的患兒114名，發(fā)現(xiàn)1歲時，植入人工晶體組的患兒和配戴RGP的患兒條柵視力無差異，但植入人工晶體的患兒并發(fā)癥明顯增加并需要接受更多的內(nèi)眼手術(shù)。

RGP使單眼無晶狀體眼患兒雙眼間不等像差縮小至5%～7%，促進雙眼單視功能及融合功能發(fā)育。

先天性白內(nèi)障還容易出現(xiàn)嬰兒眼球震顫綜合征或融合功能發(fā)育不良眼球震顫綜合征。配戴RGP可以通過影響三叉神經(jīng)傳入信息來干預(yù)眼球運動，減輕眼球震顫。

所以RGP是目前先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶體眼的主流矯正方式。

b. RGP與框架鏡矯正的優(yōu)劣勢比較

RGP與框架鏡矯正的效果比較如表1：

表1 RGP與框架鏡矯正無晶體眼的效果比較

視野

輻輳需求

中、高度遠(yuǎn)視常常伴隨內(nèi)隱斜、內(nèi)斜視、高AC/A；對于這一類內(nèi)隱斜/內(nèi)斜眼位的患者，戴正鏡框架鏡看近時，可以產(chǎn)生BO的棱鏡效果，減少負(fù)融像性聚散的需求，緩解視覺疲勞。戴RGP時鏡片與角膜相貼附并跟隨眼球運動，其光學(xué)中心與視軸基本保持一致，棱鏡效應(yīng)非常小，看近物時幾乎與裸眼相同，對會聚幾無影響。

表1中1～8項是RGP優(yōu)于框架鏡的特點；9～17項是RGP不如框架鏡的特點。又安全、又方便、又便宜、治療效果又好的弱視治療手段是沒有的。

c. RGP的復(fù)查和更換頻率

注意年齡越小，角膜曲率的變化會越大。出生時角膜的平均屈光度為55.20D，到1歲時降低至45.00D。這就意味著，越早驗配RGP，隨角膜曲率的平坦化發(fā)育，RGP的配適會變得越來越緊而不再合適。所以，密切的復(fù)查，檢查RGP的配適很重要，年齡越小應(yīng)該復(fù)查越勤，RGP的更換頻率也相對高。

d.驗配RGP后仍然需要配戴框架鏡

此外由于目前RGP最多只能做到+25.00D，而2歲以內(nèi)的無晶體眼常常需要配戴+25.00D以上光度的RGP，這意味著還需要在戴RGP的基礎(chǔ)上再配戴一副框架眼鏡。一般我們按在遠(yuǎn)距的光度上再多給+3.00D作為看近用框架鏡。比如戴RGP后檢影還有+5.00D，則可給配+6.00D（過矯1D，看1m距離）的框架鏡用做看中距離用，和給配+8.00D（過矯3D看33cm距離）用做看近距用。

4.3 軟性接觸鏡

另外，有家長詢問是否戴軟鏡也可以。軟鏡無法做這么高度數(shù)的遠(yuǎn)視鏡。即使能做，中央的厚度會非常厚（正鏡是中央厚周邊?。?，這就會影響DK/L（透氧率）；而且軟鏡淚液交換少，戴這樣的軟鏡很容易對眼表正常結(jié)構(gòu)及生理功能產(chǎn)生影響，從而引發(fā)角膜上皮損傷、干眼和慢性角膜炎等并發(fā)癥。而且換算鏡眼距離后正度數(shù)會更高，比如框架鏡是+18.00D，換算鏡眼距離后接觸鏡需要戴+23.00D。而且軟鏡的直徑比較大，很難給患兒戴鏡，所以軟鏡不如RGP合適。

5 小結(jié)

出生6～8周后為先天性白內(nèi)障患兒手術(shù)時機，建議對小于7月齡的患兒不進行常規(guī)一期人工晶狀體植入，植入年齡至少為24月齡。

RGP成像質(zhì)量好，安全性高，屈光矯正效果與一期植入IOL 的效果相仿，且并發(fā)癥更少，是先天性白內(nèi)障術(shù)后無晶體眼患兒屈光矯正首選。

配戴RGP的患兒年齡越小角膜曲率變化越快，光度變化越大，需要密切復(fù)查。年齡越小復(fù)查頻率越高，換鏡頻率也越高。

對先天性白內(nèi)障患兒驗光很難獲得準(zhǔn)確的結(jié)果，驗光時要注意寧高勿低的原則，保證屈光矯正后至少能看近距離清楚。?