孟輝

【摘要】目的：探討雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫在對(duì)前置胎盤剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血的止血效果。方法：選取 2017 年1月至2018年10月本院收治的因前置胎盤而接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，且術(shù)中或術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為觀察組研究對(duì)象，對(duì)其采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫止血;并從2015年1月至2016年12月同樣發(fā)生產(chǎn)后出血且接受宮腔紗布填塞止血法的孕婦中隨機(jī)選出58例作為對(duì)照組研究對(duì)象，比較兩組產(chǎn)婦的止血效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：1）觀察組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后24h平均出血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦的宮腔填塞物放置時(shí)間也顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦（P<0.05）。2）觀察組孕婦中，有1例最終因持續(xù)出血而接受子宮切除術(shù)，對(duì)照組則有9例行子宮切除術(shù)，觀察組孕婦子宮切除率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。3）兩組產(chǎn)婦中產(chǎn)后發(fā)熱、子宮復(fù)舊不良等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫止血對(duì)于前置胎盤剖宮產(chǎn)后產(chǎn)后出血具有更為良好的止血效果，可以顯著減少產(chǎn)后出血量和行子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且增加感染風(fēng)險(xiǎn)，也不影響子宮復(fù)舊。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù);水囊壓迫;前置胎盤;產(chǎn)后出血

[Abstract] Objective： To investigate the hemostatic effect of bilateral uterine artery ligation combined with water capsule compression on postpartum hemorrhage of caesarean section women with placenta previa. Methods： From January 2017 to October 2018， the pregnant women who underwent caesarean section due to placenta previa and had postpartum hemorrhage during or after operation were selected as the observation group. Bilateral uterine artery ligation combined with water sac compression was used to stop bleeding. From January 2015 to December 2016， 58 pregnant women who also had postpartum hemorrhage and received uterine gauze packing and hemostasis were randomly selected as the control group. The hemostatic effect and complications of women. Results： The average blood loss during operation and 24 hours postpartum in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）; The time of intrauterine tamponade placement in the observation group was also significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. Among the pregnant women in the observation group， 1 case received hysterectomy due to continuous bleeding， while 9 cases in the control group received hysterectomy. The rate of hysterectomy in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications such as postpartum fever and uterine dysplasia between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Bilateral son Uterine artery ligation combined with water sac compression hemostasis has a better hemostatic effect on postpartum placenta hemorrhage after cesarean section. It can significantly reduce postpartum bleeding and the risk of hysterectomy， and increase the risk of infection. Also does not affect the uterine restoration， worthy of clinical promotion.

[Key words]Uterine artery ligation; Water capsule compression; Placenta previa; Postpartum hemorrhage

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦中最常見(jiàn)的圍產(chǎn)期并發(fā)癥之一，也是孕婦死亡的主要原因，凝血功能障礙、宮縮乏力、胎盤異常、產(chǎn)道損傷都是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因，其中前置胎盤是導(dǎo)致孕婦孕中晚期和產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因之一，據(jù)報(bào)道，約25%～40%的前置胎盤孕婦會(huì)發(fā)生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后出血[1]。剖宮產(chǎn)終止妊娠是降低前置胎盤孕婦其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的主要手段，但術(shù)中及術(shù)后出血仍較為常見(jiàn)[2]。臨床上對(duì)產(chǎn)后出血的一些常用方法如宮縮劑+子宮按摩、宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合等對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮出血效果欠佳，當(dāng)其他手段難以獲得滿意的止血效果時(shí)，子宮切除術(shù)是唯一的可用以挽救產(chǎn)婦的生命安全的手段，而子宮切除術(shù)不僅使產(chǎn)婦喪失生育能力，也帶來(lái)了生理和心理的雙重創(chuàng)傷，故而，找到一種處理產(chǎn)后出血的合適手段以盡可能保留子宮，具有重要的臨床意義。此次，筆者對(duì)58例發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后出血的前置胎盤孕婦采用了雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫，取得了滿意的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性選取 2017 年1月至2018年10月于本院收治的因前置胎盤而接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，且術(shù)中或術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為觀察組研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)產(chǎn)前檢查確診為前置胎盤;2）在本院接受剖宮產(chǎn)手術(shù);3）剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生出血且符合產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)中出血>500mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，提前終止妊娠;2）合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)58例，均在術(shù)中接受了雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫止血法?；仡櫺苑治?015年1月至2016年12月于本院收治的因前置胎盤而接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，且術(shù)中或術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血孕婦的病歷資料，從中隨機(jī)選出58例作為對(duì)照組研究對(duì)象，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組，對(duì)照組產(chǎn)婦均接受宮腔紗條填塞等常規(guī)止血方法。比較兩組產(chǎn)婦的一般資料，兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、孕周、前置胎盤類型等指標(biāo)均無(wú)顯著組間差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備后，兩組患者均于硬腰聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，采取下腹縱切口作為入路，子宮切口避開(kāi)胎盤附著區(qū)域;取出胎兒后立即按摩子宮并予縮宮素宮體注射，剝離胎盤后明膠海綿對(duì)剝離面予以壓迫止血。觀察止血效果和子宮收縮情況，如仍持續(xù)出血，則再行其他止血措施。

1.2.2對(duì)照組干預(yù)措施采取傳統(tǒng)的紗布填塞宮腔法：卵圓鉗夾取一條連接紗布填塞宮底，并由上自下均勻平鋪紗布填塞至切口處，將另一條連接紗布送入宮頸口，由下而上填塞至子宮切口處，最后連接、縫合兩條紗布并縫合切口。如出血仍難以控制則行子宮切除術(shù)。

1.2.3研究組干預(yù)措施采取雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫止血。子宮動(dòng)脈結(jié)扎：提起子宮，并將其向足端和對(duì)側(cè)牽拉，暴露子宮后壁，術(shù)者在切口下方觸及子宮動(dòng)脈跳動(dòng)后，圓針帶1號(hào)線從后向前穿過(guò)子宮肌層、闊韌帶無(wú)血區(qū)向后穿過(guò)打結(jié)，結(jié)扎子宮動(dòng)脈。水囊壓迫：將雙腔導(dǎo)尿管從切口置入宮腔內(nèi)，導(dǎo)尿管連接端通過(guò)宮頸口穿出陰道，使用注射器向氣囊內(nèi)注水，視宮腔情況注水60～90mL，直至球囊碰著充滿宮腔，連接引流袋并觀察出血情況。如出血仍難以控制則行子宮切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

1）記錄并比較兩組產(chǎn)婦中子宮切除術(shù)實(shí)施情況。

2）記錄并比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、產(chǎn)后24h內(nèi)平均出血量和宮腔填塞物留置時(shí)間。

3）術(shù)后1月回訪，記錄并比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱、子宮復(fù)舊不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);兩組間的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，按照雙側(cè)檢驗(yàn);若P<0.05，則認(rèn)為差異顯著，且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦止血效果的比較

如表1所示，可見(jiàn)觀察組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后24h平均出血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組產(chǎn)婦的宮腔填塞物放置時(shí)間也顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦（P<0.05）。

P0.0000.0020.031

2.2兩組產(chǎn)婦的子宮切除情況

觀察組孕婦中，有1例最終因持續(xù)出血而接受子宮切除術(shù)，對(duì)照組則有9例行子宮切除術(shù)，觀察組孕婦子宮切除率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1月回訪，經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較，兩組產(chǎn)婦中產(chǎn)后發(fā)熱、子宮復(fù)舊不良等并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)出血量>500mL即為產(chǎn)后出血，凝血功能障礙、宮縮乏力、胎盤異常、產(chǎn)道損傷都是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見(jiàn)原因。產(chǎn)后出血通常發(fā)生率約3%左右，但合并前置胎盤則會(huì)極大地提高產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道，約25%～40%的前置胎盤孕婦會(huì)發(fā)生產(chǎn)后出血，且前置胎盤患者的產(chǎn)后出血更容易危及孕產(chǎn)婦的生命[1]。產(chǎn)后出血尤其多見(jiàn)于前置胎盤產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)中，難以控制的子宮出血對(duì)產(chǎn)婦而言是嚴(yán)重的威脅，可能導(dǎo)致子宮切除、失血性休克、死亡等嚴(yán)重后果，根據(jù)相關(guān)報(bào)道，頑固性子宮出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦接受子宮切除術(shù)的最主要原因之一。

臨床上對(duì)產(chǎn)后出血的一些常用方法如宮縮劑+子宮按摩、宮腔紗條填塞、B-Lynch縫合等，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮頸管出血?jiǎng)t止血效果不佳。舉例來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞止血，不僅操作時(shí)間長(zhǎng)，且填塞松緊程度也難以掌握，填塞過(guò)松則止血效果差且容易誘發(fā)感染，填塞過(guò)緊則容易影響宮體的節(jié)律性收縮，影響子宮復(fù)舊手。而當(dāng)現(xiàn)有的手段難以獲得滿意的止血效果時(shí)，子宮切除術(shù)是唯一的可用以挽救產(chǎn)婦的生命安全的手段。此次研究中，接受宮腔紗布填塞止血術(shù)的對(duì)照組產(chǎn)婦平均術(shù)中出血量1376.1mL，產(chǎn)后24h出血量445.8mL，均顯著高于觀察組，同時(shí)子宮切除率也高達(dá)，表明腔紗布填塞止血對(duì)前置胎盤患者的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血止血效果并不理想。

子宮動(dòng)脈承擔(dān)了妊娠子宮90%以上的血供，故而對(duì)子宮動(dòng)脈的結(jié)扎可以有效減少子宮血流量，此時(shí)再進(jìn)行宮腔填塞對(duì)出血局部施加壓力，更容易形成血栓，達(dá)到事半功倍的止血效果[3]。此外，子宮動(dòng)脈上行支被阻斷后，宮體缺血誘發(fā)的子宮收縮可以進(jìn)一步壓迫血竇，增強(qiáng)止血效果，根據(jù)報(bào)道，單純行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎對(duì)產(chǎn)后出血的止血成功率超過(guò)80%[4]，這也是此次研究的理論依據(jù)。為了強(qiáng)化止血效果，我們?cè)谧訉m動(dòng)脈縫扎的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)尿管水囊進(jìn)行壓迫止血，將雙腔導(dǎo)尿管水囊注水后置入宮腔，另一端接上引流袋后借助重力壓迫子宮下段，取得了令人滿意的止血效果。結(jié)果顯示，接受雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫止血的觀察組產(chǎn)婦的術(shù)中、術(shù)后24h出血量均顯著低于接受紗布填塞止血的對(duì)照組產(chǎn)婦，子宮切除率僅1.7%，也顯著低于對(duì)照組，而產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率則與對(duì)照組相當(dāng)。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞止血，雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)聯(lián)合水囊壓迫止血對(duì)于前置胎盤剖宮產(chǎn)后產(chǎn)后出血具有更為良好的止血效果，可以顯著減少產(chǎn)后出血量和行子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且增加感染風(fēng)險(xiǎn)，也不影響子宮復(fù)舊。

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