晉紅

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院，河南洛陽 471009）

下頜骨切除后不僅會(huì)造成面部畸形，影響吞咽和咀嚼功能，而且采用游離腓骨移植還會(huì)對(duì)供區(qū)及下肢功能造成影響，使患者心理及生理上承受巨大痛苦。下頜骨修復(fù)重建術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、操作難度大，加之患者在術(shù)后伴隨一系列功能障礙，自我保護(hù)能力下降，因此加強(qiáng)臨床護(hù)理十分重要[1]。該次研究從2017年2月—2018年10月對(duì)65例下頜骨修復(fù)重建患者術(shù)后下肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，希望為臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集該院收治的65例下頜骨修復(fù)重建患者數(shù)據(jù)，均在頜面外科接受游離腓骨瓣行口腔上頜骨修復(fù)重建，截取腓骨段長度為10～15 cm，所有患者均對(duì)該次研究知情并同意配合試驗(yàn)。65例患者中包括男性患者34例，女性患者31例，年齡范圍為20～77歲，平均年齡為（42.61±7.80）歲。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查無下肢外傷、風(fēng)濕及類風(fēng)濕等可能影響下肢功能的疾?。唬?）無感染、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾??；（3）病變累及下頜體部及部分升支部，但未超過中線。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 由于下頜骨切除腓骨瓣重建手術(shù)對(duì)患者身體機(jī)能影響較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多，因此患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望等負(fù)性情緒，手術(shù)失敗、術(shù)后功能障礙、面部畸形、遺留殘疾等都有可能使患者產(chǎn)生嚴(yán)重不良情緒，擔(dān)心在以后的生活中無法融入社會(huì)。針對(duì)此類患者的心理問題，需要及時(shí)進(jìn)行溝通交流，以親切和藹的態(tài)度耐心傾聽患者的訴說，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，爭取獲得患者家屬的理解與配合。學(xué)會(huì)換位思考，站在患者的角度體會(huì)其焦慮、恐懼情緒，分析其原因，介紹以往成功案例及患者術(shù)后生存狀態(tài)，使患者樹立康復(fù)信心，增加安全感，達(dá)到最佳的身心狀態(tài)。

1.2.2 手術(shù)準(zhǔn)備 術(shù)前完善檢查，與手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)溝通了解術(shù)前準(zhǔn)備要求，術(shù)前仔細(xì)檢查患者口腔情況，觀察是否存在齲齒、感染等口腔問題，提升手術(shù)醫(yī)生采取相應(yīng)措施。叮囑患者在術(shù)前保持良好的口腔衛(wèi)生，按時(shí)刷牙。術(shù)前對(duì)頜面部皮膚進(jìn)行清潔準(zhǔn)備，供骨瓣下肢皮膚備皮。

1.2.3 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化至手術(shù)結(jié)束，手術(shù)結(jié)束將患者安全護(hù)送至監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)監(jiān)測(cè)至患者蘇醒。頭部制動(dòng)，使用軟墊保護(hù)術(shù)區(qū)，供瓣下肢抬高30°，觀察術(shù)區(qū)皮膚及供瓣下肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況，及時(shí)記錄患者病情變化。

1.2.4 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后一周左右需要視情況進(jìn)行張口訓(xùn)練及語言功能鍛煉，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者使用簡易竹板開口器，練習(xí)床邊站立與扶床行走，遵循循序漸進(jìn)的原則。在鍛煉前需向患者及家屬強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，使患者堅(jiān)持功能鍛煉。

1.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后3 d內(nèi)是發(fā)生動(dòng)脈危象的高峰期，對(duì)血管外膜分離、牽拉等操作及術(shù)后疼痛、寒冷、精神緊張等都有可能造成動(dòng)脈危象。表現(xiàn)為患側(cè)皮膚灰暗蒼白，皺紋加深，溫度降低，為預(yù)防動(dòng)脈危象，需要囑患者戒煙，保持精神情緒穩(wěn)定，絕對(duì)臥床1周。室溫維持在22～25℃左右，避免溫度過低造成皮瓣血管痙攣。由于患者頭部制動(dòng)，吞咽功能受到影響，口腔清潔能力下降，因此容易發(fā)生創(chuàng)口感染，同時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、未及時(shí)更換創(chuàng)口敷料也會(huì)加劇感染。因此術(shù)前在備皮后需要使用1:1 000新潔爾滅消毒，使用無菌敷料包扎，術(shù)后使用3%雙氧水漱口，4次/d。堅(jiān)持使用抗生素7～10 d，及時(shí)更換敷料保持創(chuàng)口處清潔。每日監(jiān)測(cè)體溫變化，定期進(jìn)行創(chuàng)口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。

1.2.6 出院指導(dǎo) 在患者出院前需要進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)飲食及功能鍛煉方法，告知患者發(fā)現(xiàn)異?；蛴胁贿m盡快回院復(fù)查。同時(shí)觀察護(hù)理效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月分別采用Enneking評(píng)分系統(tǒng)[2]作為術(shù)后肢體功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感受等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫并處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該組患者手術(shù)前后下肢功能評(píng)價(jià)結(jié)果

術(shù)后2周與術(shù)前比較，Enneking評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.135，P＜0.05），術(shù)后 3個(gè)月與術(shù)后2周比較，Enneking評(píng)分明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.869，P＜0.05）。 詳見表 1。

2.2 該組患者經(jīng)臨床護(hù)理康復(fù)情況

65例患者所移植腓骨瓣均成活，成活率達(dá)到100%，因術(shù)后早期頭部制動(dòng)及術(shù)區(qū)保護(hù)，患者出現(xiàn)不同程度張口受限、咀嚼困難、吞咽障礙，術(shù)后無動(dòng)脈危象或創(chuàng)口感染發(fā)生。經(jīng)早期功能鍛煉，患者無語言功能障礙，面部外貌恢復(fù)良好，開口度達(dá)到兩橫指以上，基本能夠正常咀嚼。3個(gè)月可獨(dú)立正常行走，無須支具輔助，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況發(fā)生。

表1 該組患者手術(shù)前后下肢功能評(píng)價(jià)結(jié)果[（±s），分]

表1 該組患者手術(shù)前后下肢功能評(píng)價(jià)結(jié)果[（±s），分]

項(xiàng)目 術(shù)前（n=65） 術(shù)后2周（n=65） 術(shù)后3個(gè)月（n=65）總分t值P值98.12±2.9657.18±10.6475.17±9.57 8.135＜0.05 12.869＜0.05

3 討論

下頜骨切除術(shù)會(huì)造成下頜骨缺損，腓骨瓣移植具有血液供應(yīng)恒定、成活率高、可塑性強(qiáng)、骨質(zhì)硬、能夠承受咀嚼壓力等優(yōu)點(diǎn)，因此是目前下頜骨重建中最常用的骨肌瓣[3-4]。由于患者術(shù)后伴隨咀嚼、吞咽及下肢功能障礙，臨床需重視相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，做好護(hù)理工作[4]。該次研究顯示65例患者在下頜骨修復(fù)重建術(shù)后，下肢功能與術(shù)前相比有所下降，但是隨著時(shí)間的推移，下肢功能有所恢復(fù)，而且通過臨床護(hù)理，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，所有患者均可正常行走，未發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定影響下肢活動(dòng)的情況?？梢娤骂M骨修復(fù)重建對(duì)于下肢功能的影響是不可避免的，同時(shí)通過臨床護(hù)理，加強(qiáng)供區(qū)康復(fù)訓(xùn)練能夠使患者下肢功能盡量恢復(fù)到術(shù)前水平，從而避免對(duì)今后生活造成不良影響[5-6]。

綜上所述，下頜骨修復(fù)重建手術(shù)創(chuàng)傷大，涉及的組織結(jié)構(gòu)多，術(shù)后功能障礙明顯，只要做好細(xì)致的護(hù)理工作，重視手術(shù)準(zhǔn)備、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等，能夠獲得滿意的效果。