路 霞

我國推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體系變革的基本即“強(qiáng)基層”，新形勢下，衛(wèi)生和健康方針也強(qiáng)調(diào)“以基層為核心”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是直接為民眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)及基礎(chǔ)公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)的窗口單位，是創(chuàng)建正常就醫(yī)秩序、促進(jìn)分級診療機(jī)制的基石。當(dāng)前，各級政府慢慢增加了對基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的扶持力度，其基礎(chǔ)設(shè)施及醫(yī)療環(huán)境有了明改善，但產(chǎn)生了新的“大鍋飯”，具體表現(xiàn)出基層醫(yī)務(wù)者積極性低、服務(wù)效率較低、績效較低等現(xiàn)象。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生組織開展績效管理的難點

1.績效管理制度不健全?，F(xiàn)如今，醫(yī)療衛(wèi)生組織管理制度存在的困境是：績效管理制度簡單的被劃分成工資分配體制。從內(nèi)容上來分析，該制度關(guān)注物質(zhì)產(chǎn)品，忽視了精神層面的管理；從方法論方面來分析，注重激勵制度，忽略了約束制度；就流程上來看，注重考核制度，忽視了獎勵和懲罰體系。基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的績效管理制度盡管可以有效調(diào)動醫(yī)務(wù)者的工作熱情，但其制度作用不顯著。

2.績效管理方法滯后。目前，醫(yī)療衛(wèi)生組織的績效管理方法比較落后。具體參考對象是準(zhǔn)繩、數(shù)據(jù)資料。績效管理方法不先進(jìn)會干擾考核報告的客觀性，無法正確體現(xiàn)出準(zhǔn)確的績效考核結(jié)果。比如：業(yè)務(wù)能力不高的人員，其考核結(jié)果是：優(yōu)秀。業(yè)務(wù)能力高的人員，其考核結(jié)果為：合格。通?？冃Ч芾矸椒ㄓ脕聿杉冃?shù)據(jù)、設(shè)置考核指標(biāo)。需要注意的是，針對績效管理來說，其核心依據(jù)是考核指標(biāo)，若考核指標(biāo)不科學(xué)，則考核目標(biāo)與考核結(jié)果不相符?，F(xiàn)如今，有些行政機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生醫(yī)療組織確立了績效指標(biāo)，如門診數(shù)、均次門診費。這種指標(biāo)可以充分調(diào)動醫(yī)務(wù)者的積極性，在保證基層醫(yī)療衛(wèi)生組織社會公益性的同時，符合病患的需求。從健康方面來分析，醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，門診數(shù)在考核階段，要確定相對適宜的機(jī)構(gòu)數(shù)量、服務(wù)人員數(shù)量。而且，門診每次平均成本要根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來科學(xué)設(shè)置?？己酸t(yī)療業(yè)務(wù)的最終指標(biāo)是性價比的大小。

3.績效管理模式不科學(xué)。因為醫(yī)療績效考核對象不同，其考核方式也不同。績效管理體系涉及管理體制、治理制度。當(dāng)管理人員從監(jiān)管中心的層面考慮，機(jī)構(gòu)制度常是前者。從付費主體角度來考慮時，醫(yī)院為后者。從屬性著手，兩者的區(qū)別在于獎懲與考核模式的不同。從績效治理制度角度來考慮時，模式常是付費機(jī)制。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生組織實行績效管理的優(yōu)化策略

1.健全績效管理制度。為更好調(diào)動醫(yī)務(wù)者的積極性，衛(wèi)生組織要做好以下幾點工作：促使精神層面和物質(zhì)層面相統(tǒng)一，以發(fā)揮出醫(yī)務(wù)者的經(jīng)濟(jì)屬性價值。醫(yī)院能將職工的福利、職稱評定等融入績效管理制度中，避免降低績效管理制度優(yōu)勢；將績效工資和文化建設(shè)相統(tǒng)一，文化精神是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟實力，要保證醫(yī)療績效和實際工資相融合，以發(fā)揮出績效管理制度的功能。另外，安排激勵任務(wù)?？冃Ч芾碇贫燃瓤梢哉{(diào)動醫(yī)務(wù)者的積極性，還可以約束職工的不良行為。如果績效管理出現(xiàn)重視前者輕后者的現(xiàn)象，就會嚴(yán)重影響到醫(yī)院的公益屬性，不利于患者看病。當(dāng)醫(yī)院重后者輕前者時，會降低職工的積極性。因此，為保證基層醫(yī)院積極性和公益性相協(xié)調(diào)，績效管理需具有科學(xué)性。就以往的績效管理來說，考核是整個工作的目標(biāo)，獎罰可以保障工作過程的公正性。但是，因為當(dāng)下的績效管理非常復(fù)雜，包含了績效輔導(dǎo)、策劃、反饋、優(yōu)化等模塊，其關(guān)鍵原因是：延展績效管理對科室、職工的利益，涉及采取績效管理模式，可以促進(jìn)機(jī)構(gòu)的體系建立，進(jìn)而提高整體服務(wù)效果。

2.注重績效管理科技利用。當(dāng)考核指標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn)時，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織能采取以下措施：健全醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，這樣可以獲取大量的醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，這類數(shù)據(jù)更加真實，是考核主體醫(yī)療行為的原始記錄報告；規(guī)范分級醫(yī)療體制，主管中心基于該體系，可以了解病人的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，令就醫(yī)模式更為標(biāo)準(zhǔn)，由此給病人提供優(yōu)質(zhì)的就診服務(wù)。本地機(jī)構(gòu)還要注重硬件設(shè)施創(chuàng)建，為績效考核創(chuàng)造良好的環(huán)境。需要注意的是，針對激勵理論來說，制定分級醫(yī)療體系、健全醫(yī)療信息系統(tǒng)可以獲得大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但并不是必要條件。是由于考核部門在采集準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)資料時，帶有一些主觀因素，如果缺少主觀因素，將會削弱績效考核制度的作用。在政策條件下，績效考核的開支要由醫(yī)院承擔(dān)，造成許多衛(wèi)生醫(yī)院不愿意采用該對策。為處理這個問題，醫(yī)療衛(wèi)生組織要及時制定激勵約束機(jī)制，主要包含：當(dāng)考核對象為醫(yī)療衛(wèi)生保險組織時，約束機(jī)制就是機(jī)構(gòu)和參保者之間的交易制衡制度；當(dāng)考核對象時基層醫(yī)療衛(wèi)生行政中心時，約束機(jī)制就是民眾制約機(jī)制。同時，醫(yī)療服務(wù)體系涉及的模塊有較大的繁雜性和困難性，分級醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)很難采集隱性信息，只能獲得顯性的公共信息，針對醫(yī)療衛(wèi)生組織來說，隱性信息的價值很高，其直接影響著績效考核報告的準(zhǔn)確性。為防止考核主體侵犯病人的權(quán)利，并確保考核主體在獲得隱私信息的同時可以為其服務(wù)。對策是：制定考核主體和病人之間的激勵機(jī)制。就衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)角度來分析，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)競爭制度在保險預(yù)付費過程，可以有效促使雙方平衡。此外，當(dāng)考核對象無法采集到病人的隱私數(shù)據(jù)時，考核主體依舊可以認(rèn)真工作。

3.優(yōu)化績效管理模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生組織經(jīng)建立市場化機(jī)制和治理相統(tǒng)一的模式，可以推動國內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的發(fā)展，具備公益性和長遠(yuǎn)發(fā)展性。所以，績效治理模式有顯著意義。國外發(fā)達(dá)國家制定了競爭首診機(jī)制，而且獲得了顯著效果。我國要根據(jù)國家國情，合理參考其經(jīng)驗，促使績效管理模式和治理型市場化體系相統(tǒng)一后，可以有效處理醫(yī)療衛(wèi)生組織產(chǎn)生的普遍問題?；谠摍C(jī)制，考核主體更加獨立，而且，考核主體和服務(wù)主體之間有激勵相容制度，能夠保證績效考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，保障了績效獎懲的客觀性。當(dāng)考核主體未能采集隱性數(shù)據(jù)時，依舊可以認(rèn)真工作。盡管國內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織正處在初級階段，市場化體系變革歷程有三十多年，很多地方選擇了績效管制模式，但基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)制有很大的約束力，比如考核對象的粘性大，考核主體、服務(wù)主體的激勵關(guān)系很難協(xié)調(diào)，使得績效管理制度很難發(fā)揮出應(yīng)有的作用，不滿足激勵約束制度的發(fā)展要求。

三、結(jié)束語

總之，就當(dāng)下的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織績效管理制度來說，出現(xiàn)問題的根源是：制度問題、方法問題。當(dāng)方法存在問題時，會降低績效管理效率；如果制度存在問題，則會影響績效管理優(yōu)勢。所以，為處理好這個難點，管制型市場化體系要及時轉(zhuǎn)變成治理型市場化體系，并且貫徹執(zhí)行績效治理機(jī)制，以促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的長遠(yuǎn)發(fā)展。