單娟萍 龔淑文 王時敏 牟利軍

Gitelman綜合征（GS）是一種常染色體隱性遺傳的腎小管疾病，也是常見的遺傳性低鉀血癥的病因之一，其全球發(fā)病率約為2.5/10萬，主要臨床表現(xiàn)為低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣尿癥、正?；蚱偷难獕阂约凹せ畹哪I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[1]。該病主要是由SLC12A3基因突變，造成其編碼的腎臟遠(yuǎn)曲小管噻嗪類利尿劑敏感的Na+/Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子（sodiumchloride cotransporter，NCC） 出現(xiàn)失活性突變所致。GS患者的臨床表現(xiàn)具有多樣性，部分患者可僅表現(xiàn)為乏力等癥狀，因此容易漏診或誤診。低鎂血癥與低鈣尿癥是GS區(qū)別于Bartter綜合征的重要特點(diǎn)，但近來發(fā)現(xiàn)，少數(shù)GS患者血鎂正常。基因篩查是目前確診GS的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但基因檢測技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，靈敏度有限[3]；而氫氯噻嗪試驗(yàn)簡單易行，費(fèi)用低廉，靈敏度與特異度均較高，有助于對GS的臨床診斷，在沒有條件完成基因分析時尤其適合。筆者介紹紹興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的1例血鎂正常的GS患者，以供同行參考?；颊?男，28歲。因“反復(fù)乏力1年，發(fā)現(xiàn)血鉀偏低3個月”于2017年9月11日收住入院。患者1年前無明顯誘因下感到乏力、納差，偶有惡心、嘔吐，有多飲、多尿，嗜鹽，無明顯夜尿增多，曾煎服中草藥2個月（具體不詳）無明顯緩解，3個月前患者感胸悶、背部疼痛、頭暈，無頭痛，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等不適，急診入院查血鉀偏低，給予氯化鉀口服等對癥處理后好轉(zhuǎn)。1個月前患者出現(xiàn)腹瀉、惡心，無嘔吐，體重減輕，就診于他院，腸鏡檢查未見異常，胃鏡檢查示糜爛性胃竇炎，血生化檢查示血鉀2.95mmol/L，血肌酐100μmol/L。為進(jìn)一步診治，擬“低鉀血癥”收住入院?；颊呒韧?、個人史無特殊，無特殊藥物、毒物接觸史；發(fā)育正常，已婚未育；父母非近親結(jié)婚，身體健康，家族中無類似疾病史。體格檢查：體溫36.8℃，血壓128/86 mmHg，心率93次/min，呼吸20次/min，體重80kg，身高 174cm，BMI 26.43 kg/m2；神志清，心、肺、腹部未見明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，四肢活動自如；肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射存在；病理征陰性。輔助檢查：（1）血常規(guī)未見異常；（2）血生化：白蛋白43.3g/L，球蛋白22.4g/L，腎小球?yàn)V過率86.5ml/min，血肌酐101.3μmol/L，尿 酸 543.2 μmol/L， 鉀 3.0 mmol/L，鈉142.8mmol/L，氯100.3mmol/L，鈣2.43mmol/L，鎂 0.81mmol/L，無機(jī)磷 1.21mmol/L；（3）同步 24h 尿：尿量 2 638ml，蛋白 65.69mg，鈣0.58mmol，鈉 212.36 mmol，氯 203.13mmol，鉀 34.87mmol；尿鈣 /尿肌酐0.03mmol/mmol；（4）尿常規(guī)：pH 值 7.00，比重 1.015，蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞陰性；（5）血?dú)夥治觯貉猵H 7.477，PaCO237.9 kPa，實(shí)際碳酸氫根濃度27.4mmol/L，實(shí)際堿剩余 3.8mmol/L；（6）醛固酮（立位）：129.3 pg/ml（正常值50～313 pg/ml），血漿腎素活性（立位）：7.05ng/ml/h（正常值 1.45～5.00ng/ml/h）；（7） 心電圖檢查：竇性心律，QTc 390 ms；（8）泌尿系統(tǒng)B超、雙側(cè)腎上腺CT檢查：未見明顯異常。

患者雖然有腎性失鉀，血壓正常，代謝性堿中毒，低鈣尿癥，腎素激活，但血鎂正常，不符合典型GS臨床表現(xiàn)，故行氫氯噻嗪試驗(yàn)以檢測遠(yuǎn)曲小管NCC功能。氫氯噻嗪試驗(yàn)提示患者使用氫氯噻嗪后，氯離子排泄分?jǐn)?shù)較使用前升高0.901%，小于診斷界值2.3%，故判斷該患者NCC對氫氯噻嗪反應(yīng)功能喪失。為了進(jìn)一步確定診斷，采用二代測序法對該患者的外周血單核細(xì)胞行基因檢測，被檢測的相關(guān)基因包括SLC12A1、KCNJ1、BAND、CLCNKA、CLCNKB、UMOD等。該樣本檢測到SLC12A3基因有1個雜合突變：c.1456G＞A（編碼區(qū)第1 456號核苷酸由鳥嘌呤變異為腺嘌呤），導(dǎo)致氨基酸改變p.D486N（第486號氨基酸由天冬氨酸變異為天冬酰胺）（圖1），為錯義突變。該變異不屬于多態(tài)性位點(diǎn)，在人群中發(fā)生頻率極低。經(jīng)家系驗(yàn)證分析，患者父親該位點(diǎn)雜合突變（圖2），患者母親該位點(diǎn)無突變。為了進(jìn)一步尋找第2個突變位點(diǎn)，患者基因進(jìn)行了多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）分析，但未找到大片段的重排或缺失突變。

治療：患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯20mg 2次/d、氯化鉀緩釋片2g 2次/d口服，目前血鉀維持在正常低限水平，無乏力等不適感，隨訪中。

圖1 患者SLC12A3基因攜帶1個c.1456G＞A（p.D486N）雜合突變

圖2 患者父親SLC22A12基因攜帶1個c.1456G＞A（p.D486N）雜合突變

討論 該患者為青年男性，慢性病程，臨床表現(xiàn)為反復(fù)乏力，頭暈?；颊哐獕赫＃簷z查示低血鉀、低血氯、代謝性堿中毒、血鎂正常、腎素激活，尿常規(guī)檢查示腎性失鉀、低尿鈣。除了沒有低鎂血癥外，該患者符合Gitelman綜合征。氫氯噻嗪試驗(yàn)提示患者NCC功能喪失，基因分析提示SLC12A3基因有1個雜合突變，進(jìn)一步MLPA分析未找到大片段病變。綜合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查、氫氯噻嗪試驗(yàn)以及基因分析結(jié)果，患者可以診斷為血鎂正常的GS。

經(jīng)典型Batter綜合征與GS的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相似，鑒別較為困難，主要區(qū)別在于GS起病較晚，一般在3歲后，有低鎂血癥與低鈣尿癥。而該患者起病較晚，尿鈣水平偏低，與GS更為相符。既往認(rèn)為，GS患者均有低鎂血癥，近來的研究發(fā)現(xiàn)，GS中血鎂正常者并不少見。與存在低鎂血癥的GS患者相比，血鎂正常的GS患者臨床表現(xiàn)、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等情況更輕，對氫氯噻嗪試驗(yàn)的反應(yīng)更強(qiáng)；血鎂正常的GS患者中，腎臟組織TRPM6蛋白表達(dá)接近正常，而有低鎂血癥的GS患者表達(dá)明顯下降?；蚍治鼋Y(jié)果表明，血鎂正常的GS患者SLC12A3基因突變位點(diǎn)編碼的相應(yīng)NCC氨基酸更多位于細(xì)胞內(nèi)區(qū)域。因此，有理由認(rèn)為血鎂正常的GS是表現(xiàn)較輕的一種GS亞型。

GS由SLC12A3基因突變所致，1966年Gitelman等[1]首次報道GS至今已發(fā)現(xiàn)的SLC12A3基因突變類型共有443種，其中包括錯義突變及無義突變280種，缺失突變71種，剪接位點(diǎn)突變59種，插入突變32種和復(fù)雜的基因重組1種[4]。該患者測出SLC12A3基因有1個雜合突變。人類基因突變專業(yè)版數(shù)據(jù)庫（HGMD）已報道其與GS有關(guān)[5]?；颊吒赣H該位點(diǎn)雜合變異，母親該位點(diǎn)無變異。該位點(diǎn)為疑似致病性變異。GS呈常染色體隱性遺傳，理論上純合或復(fù)合雜合變異才能致病。一代與二代測序只能檢測微小的基因突變（點(diǎn)突變、微小缺失或重復(fù)），靈敏度僅為40%～70%，特異度90%～100%，聯(lián)合MLPA檢測，可將靈敏度提高至80%，但仍有15%～20%只找到一個致病突變[3]。原因在于另外一個突變位點(diǎn)可能位于包括內(nèi)含子的調(diào)節(jié)區(qū)域，或者由未知的引起失鹽性腎小管疾病的基因突變所致，但未包括在目前檢測的panel內(nèi)等[6]。雖基因檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)為靈敏度偏低，檢測技術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用高；而氫氯噻嗪試驗(yàn)在診斷GS中的靈敏度與特異度均較高，國外報道分別能達(dá)到93%、100%[7]，國內(nèi)分別為 88%、100%[8]。氫氯噻嗪試驗(yàn)簡單易行，對實(shí)驗(yàn)室設(shè)備要求不高，安全性高，因此可在欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣功能試驗(yàn)，以提高對該病的診斷率，減少漏診、誤診。而且氫氯噻嗪試驗(yàn)?zāi)芸s小基因檢測篩查范圍。對于該患者，雖然聯(lián)合了二代測序與MLPA兩種基因檢測方法，仍然只找到一個雜合突變位點(diǎn)，但因?yàn)樵摶颊叩臍渎揉玎涸囼?yàn)提示NCC功能喪失，因此雖然該患者血鎂正常，只有1個SLC12A3基因雜合位點(diǎn)突變，臨床仍認(rèn)為該患者的最終診斷為GS。

當(dāng)患者確診為GS后，需及時進(jìn)行治療，其中補(bǔ)鉀、鎂為最基本的治療方法。既往的研究發(fā)現(xiàn)，螺內(nèi)酯可能會改善GS患者的低鉀水平[9]。同樣，依普利酮也可有效的改善GS患者癥狀[10]。除此之外，阿米洛利和氨苯蝶啶也被證實(shí)可通過選擇性阻斷腎小管上皮細(xì)胞的NaCl離子通道，抑制醛固酮敏感的鈉-鉀轉(zhuǎn)運(yùn)體，從而具有保鉀作用[11]。有報道稱Aliskiren（一種直接腎素抑制劑）可作為一種安全有效的治療藥物用于GS患者的治療[12]。然而，由于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）有降血壓作用，因此目前不建議將其用于治療GS患者。另有新的治療觀點(diǎn)為應(yīng)用分子伴侶技術(shù)糾正突變蛋白質(zhì)[13]。該例患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯、氯化鉀緩釋片，目前血鉀維持在正常低限水平。

綜上所述，臨床應(yīng)提高對這種血鎂正常的亞型GS的認(rèn)識，以免漏診、誤診；相比較于基因檢測，氫氯噻嗪試驗(yàn)簡單易行，費(fèi)用低廉，對GS診斷的靈敏度與特異度均高，適合在基層醫(yī)院或貧困地區(qū)開展。