徐惠麗，韓永紅，王純，盧馳，曾娟

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院腫瘤科，武漢4300140

上段輸尿管尿路上皮細胞癌是輸尿管上皮癌中的一種，也是泌尿系統(tǒng)較少見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較低[1-2]?；紓?cè)腎輸尿管切除術(shù)被認為是治療上段輸尿管尿路上皮細胞癌的標準手術(shù)方法，但患者術(shù)后易復發(fā)膀胱癌，預后較差[3-4]。目前，國內(nèi)關(guān)于上段輸尿管尿路上皮細胞癌的臨床研究較少，本研究分析上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的影響因素，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4月至2012年4月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院收治的上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者。納入標準：①年齡32～78歲；②經(jīng)增強計算機斷層掃描（CT）和磁共振檢查確診為上段輸尿管尿路上皮細胞癌；③均為首次確診；④因血尿入院就診；⑤入院前未接受過其他抗腫瘤治療；⑥有手術(shù)指征[5]并接受手術(shù)治療。排除標準：①存在心、肺、肝等其他器質(zhì)性病變；②不愿接受手術(shù)治療；③已發(fā)生膀胱、胸腔、腹腔轉(zhuǎn)移；④患膀胱癌或有膀胱癌史；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，共納入133例上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者，其中男77例，女56例，平均年齡為（62.49±7.52）歲；行腎輸尿管全長切除術(shù)66例，行輸尿管部分切除術(shù)67例。

1.2 資料收集及預后評估方法

收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙情況、腰痛情況、合并慢性腎臟病情況、腫瘤位置、腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、病理分級、臨床分期和手術(shù)方式等。所有患者均于手術(shù)后隨訪2～60個月，每個月進行電話隨訪，每3個月進行上門隨訪，隨訪時間截至2017年4月，記錄是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移、是否復發(fā)膀胱癌、是否接受膀胱灌注化療等情況，以是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和復發(fā)作為預后評估的標準，若出現(xiàn)腫瘤復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或死亡則表示預后不佳，反之則表示預后良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者的預后影響因素采用Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后影響因素的單因素分析

依據(jù)預后評估結(jié)果，133例患者中預后不佳56例，預后良好77例。單因素分析結(jié)果顯示，不同腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、病理分級、臨床分期、合并慢性腎臟病情況和膀胱灌注化療情況上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者的預后情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但不同年齡、性別、吸煙情況、腰痛情況、手術(shù)方式、腫瘤位置上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 133例上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后影響因素的單因素分析

表1 （續(xù)）

2.2 上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義（合并慢性腎臟病情況、腫塊數(shù)目、腫瘤直徑、病理分級、臨床分期和膀胱灌注化療情況）的因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并慢性腎臟病、腫瘤直徑≥3 cm、病理分級為G3級、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期、未接受膀胱灌注化療均是影響上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的獨立危險因素。（表2）

表2 133例上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

輸尿管的上、中、下段黏膜層均被尿路上皮細胞覆蓋，與尿液中的致癌因子接觸后，可能引發(fā)尿路上皮細胞癌，但上段輸尿管尿路上皮細胞癌的發(fā)病率較低[6]。血尿是上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者的首發(fā)臨床癥狀，部分患者可因血塊通過輸尿管引起梗阻或痙攣，從而導致腰腹部不適或疼痛[7]。上段輸尿管尿路上皮細胞癌可通過臨床癥狀和影像學檢查進行診斷，但病理學活檢仍是診斷的金標準，根治性腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)是臨床治療上段輸尿管尿路上皮細胞癌的主要治療方法，與開放性手術(shù)比較，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點[8-9]。

研究顯示，輸尿管上皮細胞癌發(fā)病機制較復雜，合并慢性腎臟病的患者腎功能較差，術(shù)后無法使用鉑類化療藥物，往往預后不佳，目前關(guān)于上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的影響因素仍未明確，相關(guān)研究也較少[10-11]。本研究結(jié)果顯示，合并慢性腎臟病是上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的獨立危險因素，表明合并慢性腎臟病可能與上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者術(shù)后病情進展有關(guān)。腫瘤直徑是臨床分期中重要的參考依據(jù)之一，腫瘤直徑≥3 cm的腫瘤發(fā)生時間較長、生長迅速，臨床分期較晚，上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡的風險較大，是上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后不佳的獨立危險因素[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，病理分級為G3級是影響上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的獨立危險因素。這可能是因為病理分級較高的腫瘤患者，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)不清晰，手術(shù)難度較高，手術(shù)效果較差，且術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的風險高于病理分級較低的患者，因此上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者應(yīng)早診斷、早治療[14]。臨床分期與患者的預后密切相關(guān)，臨床分期較晚的患者術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險較大，本研究結(jié)果顯示，臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期是影響上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的獨立危險因素，與韋旗等[15]研究結(jié)果一致。上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者的其他尿路上皮可能也已出現(xiàn)染色體異常和基因突變，但形態(tài)學改變不明顯，術(shù)后易出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，預后較差。膀胱灌注化療是公認的上段輸尿管尿路上皮細胞癌術(shù)后輔助化療的重要步驟，常規(guī)膀胱灌注化療，可使藥物訊速進入腫瘤細胞的細胞核，抑制腫瘤細胞DNA的復制和轉(zhuǎn)錄，誘導腫瘤細胞凋亡，預后優(yōu)于未接受膀胱灌注化療的患者[16]。

綜上所述，合并慢性腎臟病、腫瘤直徑≥3 cm、病理分級為G3級、臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期、未接受膀胱灌注化療均是影響上段輸尿管尿路上皮細胞癌患者預后的獨立危險因素。