何麗琳，宋銳

天門市第一人民醫(yī)院1腫瘤科，2放療科，天門 湖北4317000

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，好發(fā)于30～35歲女性，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]。早期宮頸癌臨床癥狀不明顯，但隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)陰道流血、陰道排液、晚期腎盂積水、貧血和尿毒癥等癥狀。目前，手術(shù)治療是宮頸癌的主要治療手段，術(shù)后需接受放射治療。調(diào)強放療是一種三維適形放療，其輻射野內(nèi)的劑量強度可根據(jù)患者病情適時調(diào)整，不良反應(yīng)輕微。放療的主要部位是臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）[3]。但治療過程中，患者的組織器官可能會發(fā)生體積變化和位移，為保證CTV在輻射野內(nèi)，需要對患者CTV進(jìn)行外擴，從而得到內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV）[4]。但操作過程中，勾畫ITV范圍的誤差較大，因此，準(zhǔn)確勾畫CTV-ITV擴邊界值極為重要。研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）可明顯影響患者放療過程中的身體擺位[5]。本研究深入分析了不同BMI對宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療患者CTV擴邊寬度和CTV-ITV擴邊界值的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月至2017年12月天門市第一人民醫(yī)院收治的218例宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均接受宮頸癌根治術(shù)治療；②術(shù)后可配合接受調(diào)強放療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病等其他影響本研究的因素；②對本研究所涉及的藥物過敏；③合并嚴(yán)重精神類疾?。虎芗韧邮苓^其他治療。218例宮頸癌患者年齡32～67歲，平均年齡為（44.2±11.4）歲，依據(jù)中國人體重分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，將BMI＜24 kg/m2的宮頸癌患者作為對照組（n=102），將BMI≥24 kg/m2的宮頸癌患者作為研究組（n=116）。對照組患者平均年齡為（44.8±12.1）歲，平均腫瘤直徑為（2.7±1.6）cm，平均病程為（2.9±1.1）年；觀察組患者平均年齡為（45.3±11.5）歲，平均腫瘤直徑為（2.8±1.5）cm，平均病程為（3.0±1.2）年。兩組患者年齡、腫瘤直徑和病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 靶區(qū)勾畫方法

定位前患者排空尿液，半小時后飲水600 ml憋尿。使用真空墊對患者進(jìn)行固定，仰臥位，雙手交叉握住頭頂?shù)墓潭U，以激光燈線為參考，對患者進(jìn)行標(biāo)記，采用Nucletron Simulix HQ/Evolution模擬定位機（購自上海嶺之崎精密工具技術(shù)有限公司）進(jìn)行掃描，掃描范圍自坐骨結(jié)節(jié)下5 cm至第10胸椎。掃描完成后囑咐患者立即排尿，恢復(fù)首次定位體位，再次行CT掃描，獲得患者膀胱排空和充盈兩種狀態(tài)下的圖像。采用瓦里安Eclipse治療計劃系統(tǒng)勾畫患者膀胱充盈時的靶區(qū)，然后與膀胱排空時的圖像進(jìn)行配對，依據(jù)于嬌等[7]的研究勾畫靶區(qū)，CTV主要包括盆腔淋巴引流區(qū)、癌旁組織和陰道殘端，在配準(zhǔn)圖像上將膀胱充盈狀態(tài)和膀胱排空狀態(tài)的CTV合并為ITV，將ITV外擴7 mm得到計劃靶區(qū)。采用瓦里安直線加速器對兩組患者進(jìn)行治療，囑咐患者治療前2小時排尿、排便，然后飲水600 ml，體位與之前相同，并采用機載影像系統(tǒng)檢查，圖像驗證系統(tǒng)進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，重新勾畫靶區(qū)，比較兩組患者CTV擴邊寬度及CTV-ITV擴邊界值。前界、后界擴邊寬度指在前后方向上偏出的最大距離，雙側(cè)界擴邊寬度指水平方向上偏出的最大距離，主要衡量患者在各個方向上偏出的最大距離之間的差異性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者擴邊寬度指標(biāo)，包括CTV前界、后界和雙側(cè)界最大邊距；采用μ+1.96σ公式（其中x-代替μ，s代替σ）估算CTV-ITV擴邊界值，包括前界、后界和雙側(cè)界擴邊界值。依據(jù)《子宮頸癌診斷治療新策略》宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：ⅠB1期，臨床肉眼可見病灶最大直徑≤4.0 cm；ⅠB2期，臨床肉眼可見病灶最大直徑＞4.0 cm；ⅡA期，無癌旁組織浸潤；比較不同BMI的兩組宮頸癌患者的臨床分期情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期的比較

兩組宮頸癌患者的臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組宮頸癌患者的臨床分期情況[ n（%）]*

2.2 擴邊寬度指標(biāo)的比較

所有宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療患者CTV前界、后界和雙側(cè)界最大邊距分別為（4.34±2.55）mm、（2.96±1.43）mm和（1.56±0.96）mm。兩組患者CTV前界和雙側(cè)界的最大邊距比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者CTV后界最大邊距明顯大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.573，P＜0.01）。（表 2）

表2 兩組宮頸癌患者的CTV最大邊距（mm± s）

表2 兩組宮頸癌患者的CTV最大邊距（mm± s）

組別對照組（n=102）研究組（n=116）4.14±2.78 4.62±2.25 2.13±1.45 3.85±1.47 1.62±0.98 1.54±0.95前界 后界 雙側(cè)界

2.3 擴邊界值的比較

所有宮頸癌術(shù)后調(diào)強放療患者CTV-ITV前界、后界和雙側(cè)界擴邊界值分別為（9.41±2.96）mm、（5.38±1.87）mm和（3.42±1.86）mm。研究組患者前界、后界和雙側(cè)界的擴邊界值均明顯大于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.375、4.069、8.889，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組宮頸癌患者的CTV-ITV擴邊界值（mm± s）

表3 兩組宮頸癌患者的CTV-ITV擴邊界值（mm± s）

組別對照組（n=102）研究組（n=116）7.29±2.22 10.37±2.11 4.99±1.52 6.74±2.01 2.86±0.86 5.27±1.38前界 后界 雙側(cè)界

3 討論

發(fā)達(dá)國家中宮頸癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的第10位，病死率位居所有惡性腫瘤的第8位[9-10]；而在發(fā)展中國家，宮頸癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第2位，宮頸癌已經(jīng)成為嚴(yán)重影響女性生命健康的惡性腫瘤[11]。目前，手術(shù)治療仍然是宮頸癌的主要治療手段，但手術(shù)只能切除病變部位，術(shù)后還需要接受放射治療[12]。隨醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，宮頸癌臨床療效不斷提高，生存期延長，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注放化療的不良反應(yīng)。調(diào)強放療不僅可達(dá)到同樣的治療效果，還能明顯減少放療不良反應(yīng)，但調(diào)強放療需要更為清晰、精確地勾畫靶區(qū)。一般情況下，調(diào)強放療是在患者膀胱充盈和排空兩種狀態(tài)下進(jìn)行CT定位，結(jié)合勾畫出的兩種CTV，從而得到患者的ITV[7]。研究顯示，肥胖可增加惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險[13]。體內(nèi)脂肪堆積過多可促進(jìn)雌激素的分泌，這成為宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌主要的發(fā)病原因之一[14]。研究顯示，BMI不同，宮頸癌患者的CTV不同，肥胖患者需要的CTV更大，以保證病變部位全部位于輻射范圍內(nèi)。如何準(zhǔn)確、清晰地勾畫靶區(qū)成為宮頸癌術(shù)后患者放射治療的關(guān)鍵，成為國內(nèi)外學(xué)者研究的重點[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者靶區(qū)CTV前界、雙側(cè)界最大邊距比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組患者CTV后界最大邊距明顯大于對照組患者，表明BMI較大的宮頸癌患者所需要的CTV后界最大邊距較大。不同BMI的患者，其CTV-ITV擴邊界值也應(yīng)不同。由于肥胖的宮頸癌患者盆腔脂肪堆積過多，患者直腸與CTV距離較遠(yuǎn)，要求適當(dāng)擴大實際勾畫的靶區(qū)范圍。本研究結(jié)果顯示，對照組患者CTV-ITV后界擴邊界值小于研究組患者，與部分研究結(jié)果基本一致[16-17]。由于人體CTV前界與膀胱距離較近，所以偏移程度往往較大，這就要求在具體研究時應(yīng)勾畫患者膀胱充盈和排空膀胱兩種狀態(tài)下的ITV。本研究結(jié)果顯示，兩組患者CTV雙側(cè)界擴邊寬度較小，這是因為CTV雙側(cè)界與人體的肌肉與骨骼結(jié)構(gòu)鄰近，以骨骼結(jié)構(gòu)為主要參考的情況下，偏移程度極小，可以忽略不計[18]。進(jìn)行CT定位前患者應(yīng)排空膀胱，但在臨床中由于患者自身原因，如緊張、身體狀況等，膀胱排空難以達(dá)到理想狀態(tài)，所以難以保證定位狀態(tài)與放療位置一致，所以針對不同患者要適當(dāng)擴大患者CTV后界，以達(dá)到理想治療效果，與Yang等[19]研究結(jié)果一致。綜上所述，BMI可明顯影響宮頸癌患者CTV后界擴邊寬度，應(yīng)擴大BMI較大宮頸癌患者的CTV后界最大邊距和CTV-ITV擴邊界值，以保證靶區(qū)不會被遺漏。