張歡歡，單偉穎，郭艷巍，張金環(huán)

（1.承德醫(yī)學院，河北承德 067000；2.承德護理職業(yè)學院；3.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

目前，仰臥位是我國多數(shù)產(chǎn)婦分娩時選取的姿勢，此姿勢便于醫(yī)護人員檢測胎位、胎心，觀察宮縮和產(chǎn)程等[1]，但該姿勢對母嬰及產(chǎn)程有不良影響，如增大的子宮壓迫腹主動脈引起胎盤循環(huán)功能障礙，限制骨盆可塑性使骨盆相對狹窄，進而使胎兒下降阻力增大，導致產(chǎn)程延長等[1]。分娩球配合自由體位助產(chǎn)，主要是以分娩球的靈活性來改善產(chǎn)婦姿勢，保持平衡和協(xié)調(diào)，有利于產(chǎn)婦增加軀體控制感，增強分娩自信心[2]；同時，分娩球可以維持產(chǎn)婦的直立姿勢，有利于促進胎頭下降，并能引起反射性宮頸擴張，進而加速產(chǎn)程[2]。目前，從文獻中尚未檢索到分娩球配合自由體位助產(chǎn)對妊娠結(jié)局影響的系統(tǒng)評價。為此，本研究對分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局影響的研究結(jié)果進行了Meta分析，以期為臨床改善助產(chǎn)模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標準

1.1.1 納入標準：①研究設計：隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）；②研究對象：足月、單胎妊娠的初產(chǎn)婦；③助產(chǎn)措施：對照組產(chǎn)婦實施傳統(tǒng)仰臥位或半臥位待產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦實施分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)；④結(jié)局指標：第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間（統(tǒng)計單位均為min）及產(chǎn)后2h出血量。

1.1.2 排除標準：①重復發(fā)表；②非中文或英文；③數(shù)據(jù)不完整；④基線不可比。

1.2 檢索策略 使用計算機全面檢索百煉全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane library、CNKI、萬方及維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建刊至2018年6月。英文檢索詞配：（labor ball or stability ball or birth ball exercise）and（free posture or free position），方法為Full text檢索。中文檢索詞配：（分娩球or導樂球）and（自由體位）and（隨機），方法主題詞檢索。搜索范圍還包括某些文獻的參考文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻質(zhì)量評價 由兩名研究人員獨立閱讀文獻的題目、摘要及全文，再由兩名評價者參照JADAD量表對符合納入和排除標準的文獻進行質(zhì)量評價[3]，總分為5分，3～5分為高質(zhì)量文獻。如兩名研究人員對評價結(jié)果存在爭議，則由第三名研究人員參與討論最終確定。

1.4 數(shù)據(jù)處理 本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2進行Meta分析。首先對研究資料進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.1、I2≤50%時，認為研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應模型計算合并量，反之則采用隨機效應模型。計量資料采用MD為療效分析統(tǒng)計量，各效應量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。發(fā)表偏倚檢測使用漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到174篇文獻，排除不合格文獻159篇，最終納入15篇RCT文獻[2，4-17]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1：

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征 納入Meta分析的15篇文獻基本特征見表1，均為高質(zhì)量文獻。研究均為RCT，研究地域涉及全國的各個地區(qū)，發(fā)表時間為2013年至2018年，樣本量為30～1000例不等，觀察組累計為1889例、對照組累計為1393例。15篇文獻均為隨機分組，其中，13篇[2，5-16]文獻使用合理的隨機方法；3篇[2，4，17]文獻提及盲法，但僅有1篇[2]文獻闡述了具體的盲法（密封不透明信封）；所有文獻均無失訪或退出。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦各指標的Meta分析結(jié)果 各結(jié)局指標Meta分析結(jié)果見表2，森林圖見圖2-6。

表2 各結(jié)局指標Meta分析結(jié)果

2.3.1 第一產(chǎn)程：11篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗顯示，I 2=75%，采用隨機效應模型進行分析（圖2）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖2 第一產(chǎn)程

2.3.2 第二產(chǎn)程：11篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗顯示，I 2=94%，采用隨機效應模型進行分析（圖3）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖3 第二產(chǎn)程

2.3.3 第三產(chǎn)程：10篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦第三產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗顯示，I 2=98%，采用隨機效應模型進行分析（圖4）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時間，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖4 第三產(chǎn)程

2.3.4 總產(chǎn)程：9篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦總產(chǎn)程的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗顯示，I 2=9%，采用固定效應模型進行分析（圖5）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯縮短初產(chǎn)婦總產(chǎn)程時間，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖5 總產(chǎn)程

2.3.5 產(chǎn)后2h出血量：7篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產(chǎn)對初產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量的影響，兩組的異質(zhì)性檢驗顯示，I 2=75%，采用隨機效應模型進行分析（圖6）。結(jié)果顯示分娩球配合自由體位助產(chǎn)可明顯減少產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

圖6 產(chǎn)后2h出血量

2.4 文獻偏倚的評估 所有結(jié)局指標漏斗圖，總體對稱性好，發(fā)表偏倚的可能性較小，Meta分析的結(jié)果真實、可靠，見圖7：

圖7 各結(jié)局指標的漏斗圖

3 討論

3.1 分娩球聯(lián)合自由體位分娩對初產(chǎn)婦妊娠結(jié)局影響分娩是一個特殊的生理過程，分娩時因?qū)m縮及胎兒逐漸下降常伴有較劇烈的分娩疼痛，使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮及恐慌等負面情緒[18]。傳統(tǒng)仰臥位或半臥位可限制骨盆的可塑性，使胎兒的下降阻力增大，產(chǎn)婦的不適和疼痛隨之增加，導致產(chǎn)程延長。若產(chǎn)程過長，還可能會導致胎兒缺氧、母兒感染、子宮破裂等嚴重后果[14，19]。因此，為產(chǎn)婦提供安全、舒適的輔助方式，使產(chǎn)婦順利度過分娩期是當前產(chǎn)科工作者關(guān)注的重點。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)仰臥位或半臥位相比，分娩球配合自由體位助產(chǎn)能夠明顯縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后2h出血量。自由體位助產(chǎn)是一種新興的助產(chǎn)模式，分娩過程中產(chǎn)婦可以自由使用坐位、站位、跪位、蹲位及趴位等多種體位，以防止由于分娩姿勢單調(diào)而對產(chǎn)婦心情造成影響[9，20]。分娩球是一種具有較強彈性的橡膠球，表明有防滑紋，初產(chǎn)婦騎坐在分娩球上隨著宮縮上下起伏、左右搖擺，可以刺激宮縮，加速產(chǎn)程進展，縮短產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血量[17]。

3.2 納入研究本身及本Meta分析的局限性 納入Meta分析的17篇RCT雖均為高質(zhì)量文獻，但僅有1篇[2]得分為滿分，有3篇[2，4，17]提及盲法，但僅有1篇[2]闡述了具體的盲法，其余文獻均未提及分配方案是否隱藏，以及對研究對象、干預實施者及結(jié)果測評者是否實施盲法，提示今后該類研究應嚴格按照RCT要求設計并實施，以減少選擇偏倚和實施偏倚。本Meta分析納入的各研究在樣本和方法學上存在一定的異質(zhì)性，部分文獻[4，12]樣本量較小，可能會影響合并的檢驗效能；未對分娩球的大小、使用時機及自由體位的具體方式進行嚴格限定，可能是導致臨床異質(zhì)性的原因。此外，僅對中、英文文獻進行檢索，可能會導致文獻搜索的全面性上出現(xiàn)偏倚，從而影響研究結(jié)果及其論證強度。

綜上所述，分娩球配合自由體位助產(chǎn)能夠明顯縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后2h出血量，效果優(yōu)于常規(guī)臥位及傳統(tǒng)臥位，建議臨床推廣使用。同時，隨著新研究的進行及結(jié)果的相繼發(fā)表，今后研究需不斷補充新的文獻，更新結(jié)果，為臨床改善助產(chǎn)模式提供更好的依據(jù)。