高 媛

（鄭州市第一人民醫(yī)院，河南鄭州 450000）

靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）是依據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)選取血漿或效應(yīng)室藥物濃度作為靶藥物濃度予以麻醉藥物，同時(shí)根據(jù)臨床判斷或腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），以開(kāi)環(huán)（手動(dòng)）或閉環(huán)（自動(dòng)調(diào)整靶濃度）來(lái)控制麻醉深度[1]?；贐IS的閉環(huán)TCI麻醉可借助計(jì)算機(jī)技術(shù)和藥理學(xué)作用監(jiān)測(cè)患者麻醉狀態(tài)，同時(shí)系統(tǒng)能夠自動(dòng)達(dá)到并維持預(yù)先設(shè)定的靶濃度，幫助麻醉師予以最佳麻醉藥物劑量，從而有效避免藥物過(guò)量對(duì)機(jī)體造成的損傷或劑量不足以鎮(zhèn)痛[2]。如今社會(huì)老年化趨勢(shì)明顯，由于年齡、機(jī)體免疫力等因素的影響，老年人群在外力的作用下極易發(fā)生骨折，且老年患者多伴有其它系統(tǒng)性疾病。為適應(yīng)老年患者手術(shù)麻醉的特點(diǎn)，精準(zhǔn)化麻醉控制技術(shù)的運(yùn)用逐漸受到臨床的重視。本研究通過(guò)比較基于BIS的閉環(huán)TCI輸注丙泊酚及恒速輸注丙泊酚對(duì)老年骨折患者圍術(shù)期情況、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中不良事件的影響，旨在為臨床選取合適麻醉方式及技術(shù)提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2016年1月-2017年12月收治的80例擇期行骨折手術(shù)老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折診斷符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》標(biāo)準(zhǔn)；均擇期行骨折手術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[3]分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；從骨折至入院時(shí)間不超過(guò)3d；入院時(shí)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)感染征象；所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，同時(shí)報(bào)予醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏或具備禁忌癥者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能不全患者；術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或貧血患者；電解質(zhì)紊亂患者；惡性腫瘤患者；精神病史或長(zhǎng)期使用精神藥物患者；老年癡呆者；腦梗死、腦外傷等腦部疾病。

采用隨機(jī)數(shù)字表方法將以上研究對(duì)象分為A組和B組。A組40例，其中男性25例，女性15例；年齡65～80歲，平均（70.26±6.33）歲。B組40例，其中男性26例，女性14例；年齡65～82歲，平均（71.06±6.12）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組一般臨床資料比較具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧、二氧化碳及BIS值，患者行氣管插管，并開(kāi)放外周靜脈進(jìn)行麻醉。兩組麻醉藥物均選取丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123318，50ml：1.0g），鎮(zhèn)痛藥物選用氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120094，5ml：5mg）緩慢注射，肌松藥選用順苯阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，5mg）靜脈注射，誘導(dǎo)2min后氣管插管，進(jìn)行麻醉維持。A組采用BIS指導(dǎo)下的閉環(huán)TCI給藥，設(shè)定誘導(dǎo)血漿靶濃度為5mg/L自動(dòng)給藥，依據(jù)BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果自動(dòng)反饋給藥，設(shè)定手術(shù)麻醉中維持BIS為45～55，并輸入患者相關(guān)信息。B組采用恒速輸注丙泊酚，維持輸注速度在4～6mg/kg/h，并依據(jù)BIS監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整相應(yīng)輸注速率，設(shè)定手術(shù)麻醉中維持BIS為45～55。依據(jù)患者情況酌情泵入氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛，肌松藥每隔30～40min追加，以2～3mg劑量靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組的圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、丙泊酚用量、術(shù)中尿量、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間等。②比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始切皮時(shí)（T3）、手術(shù)開(kāi)始后30分鐘（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）時(shí)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS值、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。③比較兩組心血管治療（心率及血壓需處理）、躁動(dòng)、惡心、嘔吐等圍術(shù)期事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 A組患者的丙泊酚用量、患者蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均顯著低于B組（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1：

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s ）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s ）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中補(bǔ)液量（ml）丙泊酚用量（mg）術(shù)中尿量（ml）患者蘇醒時(shí)間（min）拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（min）A組 40 130.25±18.64 143.26±20.08 225.48±52.37 1364.22±74.22 610.33±20.11 493.66±62.14 8.25±2.16 8.26±3.61 B組 40 132.61±20.11 145.28±19.47 230.04±48.17 1370.05±68.29 730.65±21.37 496.20±56.49 14.03±3.02 14.92±3.44 t 0.544 0.457 0.405 0.366 25.932 0.191 9.846 8.447 P 0.588 0.649 0.686 0.716 0.000 0.849 0.000 0.000

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值、HR及MAP比較 兩組患者T1時(shí)刻BIS值、HR及MAP比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；T2～T5時(shí)刻，A組的BIS值、MAP顯著高于B組（P＜0.05），HR均顯著低于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表2：

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值、HR及MAP比較（±s ，n=40）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS值、HR及MAP比較（±s ，n=40）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 BIS值A(chǔ)組 95.25±1.85 48.95±1.99 50.22±1.85 56.38±2.11 61.28±3.56 B組 95.03±1.92 44.26±2.01 45.01±1.87 47.11±1.93 52.06±2.14 t 0.522 10.487 12.527 20.503 14.039 P 0.603 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次 /min）A組 78.26±6.35 78.42±4.86 76.35±3.62 74.63±5.11 80.27±6.94 B組 79.01±5.88 86.22±5.63 84.33±4.01 86.94±7.96 89.26±8.59 t 0.548 6.633 9.342 8.231 5.149 P 0.585 0.000 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg）A組 108.24±9.32 106.62±8.43 104.32±7.88 105.22±6.35 103.49±7.03 B組 107.35±8.95 96.33±7.49 98.55±8.44 96.31±7.22 98.25±6.77 t 0.436 5.771 3.160 5.861 3.396 P 0.664 0.000 0.002 0.000 0.001

2.3 兩組患者圍術(shù)期事件發(fā)生情況比較 A組的圍術(shù)期事件發(fā)生率（5.00%）顯著低于B組（20.00%，P＜0.05）。見(jiàn)表3：

表3 兩組患者圍術(shù)期事件發(fā)生率比較

3 討論

丙泊酚用于老年骨折手術(shù)麻醉，在TCI的誘導(dǎo)下更加適用于高齡患者，不僅能夠降低氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)水平，且在BIS指導(dǎo)下還可保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[4-5]。老年患者的生理、病理情況導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力相對(duì)較差，因而要求老年患者麻醉過(guò)程中在維持麻醉深度的同時(shí)，還需維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，盡量減少圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)水平。既往相關(guān)研究也曾證實(shí)，降低應(yīng)激反應(yīng)的麻醉手術(shù)可有效降低患者的病死率，利于患者預(yù)后[6]。本研究所采用的BIS指導(dǎo)下閉環(huán)TCI輸注丙泊酚可通過(guò)BIS反饋控制，若達(dá)到預(yù)設(shè)的麻醉深度即可減少或停止輸注，因而血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，誘導(dǎo)及麻醉過(guò)程中的血壓波動(dòng)也相對(duì)較小[7]。另外，在BIS指導(dǎo)下，麻醉深度更加精準(zhǔn)，能夠減少麻醉藥物的使用量，而較淺的麻醉深度利于患者術(shù)后蘇醒，縮短蘇醒時(shí)間，還可避免術(shù)中患者體動(dòng)[8]。

本研究中，A組患者使用了基于BIS的閉環(huán)TCI靶控輸注丙泊酚的方式麻醉，B組患者使用了恒速輸注丙泊酚的方式麻醉方式。結(jié)果顯示，A組的丙泊酚用量、患者蘇醒時(shí)間及拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均顯著低于B組，說(shuō)明BIS引導(dǎo)下閉環(huán)TCI輸注丙泊酚的麻醉方式能有效避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺，麻醉調(diào)控更加精準(zhǔn)，因而減少了麻醉藥物的用量，同時(shí)BIS指導(dǎo)下較淺的麻醉深度利于患者術(shù)后蘇醒，從而縮短了術(shù)后蘇醒時(shí)間。本研究中，氣管插管時(shí)（T2）A組的BIS值、MAP顯著高于B組，HR均顯著低于B組。A組所采用的BIS引導(dǎo)下閉環(huán)TCI輸注丙泊酚的方式可通過(guò)精準(zhǔn)化計(jì)算機(jī)技術(shù)自動(dòng)調(diào)控，避免麻醉過(guò)深對(duì)大腦抑制較強(qiáng)等現(xiàn)象，因此在自動(dòng)控制麻醉深度方面具有顯著優(yōu)勢(shì)；且本研究結(jié)果提示閉環(huán)TCI輸注丙泊酚能夠降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)水平，能維持圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組的圍術(shù)期事件發(fā)生率顯著低于B組，基于BIS的閉環(huán)TCI在維持麻醉適宜深度的同時(shí)，還可保證機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的相對(duì)穩(wěn)定，降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)水平，從而能有效避免圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。

綜上所述，基于BIS的閉環(huán)TCI靶控輸注丙泊酚運(yùn)用于老年骨折手術(shù)中能夠降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低圍術(shù)期事件的發(fā)生率，因此能提高老年患者麻醉的安全性。