伍麗嬋，易慧琳，畢賜成

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院2016-08/2017-03住院接收CVVH治療共78例次,年齡35歲-89歲(61±21.2)。研究遵循的程序符合本院人體試驗(yàn)委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會(huì)批準(zhǔn)，并與血液凈化患者監(jiān)護(hù)人簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用瑞典金寶公司產(chǎn)CRRT血濾機(jī)，濾器為AN69，血流量（150～300）mL／min，前稀釋（2000～3000）mL／h。置換液采用port l配方。整個(gè)治療過(guò)程中根據(jù)病情確定是否采用抗凝治療，對(duì)近期有活動(dòng)性出血，APTT超過(guò)40s的患者采用無(wú)抗凝法。使用肝素抗凝者監(jiān)測(cè)APTT指導(dǎo)肝素用量。根據(jù)血?dú)馇闆r，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，每次治療（12～l6)小時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用處理 SPSS 13．0軟件包處理，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

提前結(jié)束組 順利組男/女 18/15 22/23年齡 64.2±17.7 58.8±21.7病因（n，%）胰腺炎 0（0） 1（2.2）膿毒性休克 15（45.5） 16（35.6）急性腎功能衰竭 10（30.3） 18（40）難治性心力衰竭 7（21.2） 10（22.2）糖尿病酮癥酸中毒 1（3） 0（0）APACHE-II評(píng)分 19.3±3.4 18.8±3.3 CVVH治療時(shí)間 11.5±2.3 16.1±1.0 PT（s） 16.3±4.6 16±6.7 APTT（s） 54.3±33.8 48.5±22.6 Fbg（g/l） 5.4±10.2 3.8±1.4

2.2 治療開(kāi)始時(shí)患者濾器壓力對(duì)比

治療開(kāi)始時(shí)兩組患者主要差異是動(dòng)脈壓，而靜脈壓、濾器壓及跨膜壓均無(wú)差異，提示對(duì)于提前結(jié)束組治療開(kāi)始時(shí)動(dòng)脈端引血已經(jīng)較順利組困難，動(dòng)脈壓/血流（mmHg.ml/min）比更高也進(jìn)一步證明了這一點(diǎn)。

壓力（mmHg） 提前結(jié)束組 順利組 P值動(dòng)脈壓 -169.7±42.7 -139.9±39.1 0.002動(dòng)脈壓/血流（ml/min） 1.02±0.32 0.79±0.22 0.002靜脈壓 144.5±56.1 127.1±36.5 0.102濾器壓 238.3±116.1 232.7±55.5 0.801跨膜壓 130.2±40.4 128.9±31.7 0.897

2.3 治療后患者濾器壓力對(duì)比

治療結(jié)束后兩組之間不僅動(dòng)脈壓有差異，而且靜脈壓力及跨膜壓也有明顯差異，提前結(jié)束治療組均明顯高于順利組。提示隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，因?yàn)橐豁槙?，靜脈壺及濾器將逐漸出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，導(dǎo)致靜脈壓及跨膜壓升高，如果不及時(shí)終止治療將最終導(dǎo)致管路堵塞。

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3 討 論

在持續(xù)性腎臟替代治療期間，血液和體外循環(huán)接觸后內(nèi)源性及外源性凝血途徑將被激活，導(dǎo)致微血栓形成。體外循環(huán)的堵塞不僅導(dǎo)致血紅蛋白及血小板等的丟失，增加了護(hù)理工作量，而且將使治療效果下降。

影響濾器壽命的因素較多，患者因素包括更低的體溫（37.80±1.14 vs. 36.36±1.09），血清鈣離子濃度更低（0.80 vs.1.29），酸中毒（7.233 vs. 7.377）[1]。體外循環(huán)因素方面，濾器膜面積、濾器壺里面血液和空氣接觸、抗凝藥物的劑量、血流速度等均會(huì)影響濾器壽命[2-4]。

血液濾過(guò)治療過(guò)程中熟練的護(hù)理觀察對(duì)于治療效果也是很重要的[5]。護(hù)士通過(guò)觀察體外循環(huán)壓力的改變，可以意識(shí)到體外循環(huán)微血栓的形成，并采取措施盡早解決問(wèn)題[6]。得益于技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)在的血液濾過(guò)機(jī)可以持續(xù)的提供體外循環(huán)不同點(diǎn)的壓力參數(shù)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，治療開(kāi)始時(shí)兩組患者主要差異是動(dòng)脈壓，而靜脈壓、濾器壓及跨膜壓均無(wú)差異，提示提前結(jié)束組在治療開(kāi)始時(shí)動(dòng)脈端引血已經(jīng)較順利組困難，動(dòng)脈壓/血流（mmHg.ml/min）比值更高也進(jìn)一步證明了這一點(diǎn)。動(dòng)脈血流引血不暢時(shí)血液更容易在靜脈壺凝血，進(jìn)一步導(dǎo)致濾器凝血。

Holt等人認(rèn)為[7]，在有抗凝的CVVHDF模式中濾器壓升高大于26mmHg可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)體外循環(huán)凝血。Ejaz等認(rèn)為[1]，壓力參數(shù)類型的改變而不是絕對(duì)值的改變對(duì)于指導(dǎo)臨床應(yīng)用更有價(jià)值，在濾器凝血的早期就可以觀察到跨膜壓的明顯升高，而動(dòng)脈壓及靜脈壓力的升高是由于雙腔血透管管路不順利所致。在我們的研究中，大部分是由于動(dòng)脈壓過(guò)高開(kāi)始的，此后開(kāi)始出現(xiàn)濾器凝血，濾器壓及靜脈壓明顯升高。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，在治療結(jié)束時(shí)，提前結(jié)束治療組除了動(dòng)脈壓較順利組更高，跨膜壓也更高，提示濾器的凝血。因此，在觀察到靜脈壓升高時(shí)，我們應(yīng)該密切觀察跨膜壓，及時(shí)排除血液透析管路不通暢的因素，如果出現(xiàn)壓力持續(xù)升高時(shí)，應(yīng)加大抗凝藥物的劑量，壓力超過(guò)限值時(shí)應(yīng)考慮提前終止血液濾過(guò)治療，以避免血液成份的丟失。

實(shí)時(shí)壓力參數(shù)被認(rèn)為是血液濾過(guò)時(shí)體外循環(huán)故障的可靠診斷手段。它們的實(shí)用價(jià)值在許多研究中也得到了證實(shí)。但是實(shí)時(shí)壓力參數(shù)預(yù)測(cè)濾器凝血的臨床應(yīng)用價(jià)值仍然有限[8]，具體的壓力值及不同壓力參數(shù)的組合對(duì)于診斷和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性的影響，以及對(duì)準(zhǔn)確性影響的前提操作條件，則需要更多的研究來(lái)闡明。