李舜，宋成憲，薛森新，林君，劉小藍(lán)

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510150

前言

Broca 失語是臨床常見的失語類型，其特征為自發(fā)性言語呈非流暢性、說話量少、費力、言語貧乏和缺乏語法詞，常有復(fù)述障礙、錯語和韻律失常，可理解簡單詞語，文字書寫能力也受到損害。早期針對性和特色的治療對其預(yù)后有重要的意義，旋律語調(diào)療法（Melodic Intonation Therapy,MIT）是目前治療Broca 失語的常用方法，該療法主要是利用旋律、音調(diào)、重音模式誘發(fā)語言的表達(dá)。為了進(jìn)一步觀察及探討其療效，本研究采用中國康復(fù)研究中心漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查量表和事件相關(guān)電位（Event-Related Potential,ERP）P300對其進(jìn)行評價，P300作為反映功能的神經(jīng)電生理的指標(biāo)，有較好的客觀性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

40例研究對象均為2016年9月～2018年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)科以及中醫(yī)科的腦卒中合并Broca失語癥患者?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)包括：①均符合卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》；②經(jīng)中國康復(fù)研究中心的《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查法》確診為Broca失語者；③生命體征穩(wěn)定，意識清楚，無明顯視聽障礙；④年齡40～80歲；⑤首次發(fā)病，發(fā)病時間為2周～3月；⑥小學(xué)以上文化程度，右利手；⑦運動性失語BDAE分級為1～5級者。采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為試驗組和對照組，其中試驗組男11例，女9例，年齡62～78歲，平均（64.3±2.4）歲，病程最短14 d，最長32 d，平均23.5 d；對照組男12例，女8例，年齡64～81歲，平均（66.5±2.6）歲，病程最短13 d，最長31 d，平均21.4 d；兩組受試者的年齡、性別、病程及文化程度均相匹配。

1.2 干預(yù)措施

試驗組采用MIT：①了解患者的興趣、愛好，設(shè)計相應(yīng)感興趣的課題，調(diào)動患者的情緒，采用旋律、高低音及視覺等多種刺激，以提高患者積極性；②通過夸張的手勢、表情、節(jié)奏或重音表達(dá)正常的語言，引出刺激的最佳反應(yīng)，促進(jìn)患者的聽理解和閱讀的恢復(fù)；③治療師通過引導(dǎo)失語癥患者跟著合唱目標(biāo)詞，同時讓患者有節(jié)奏地拍打左手，以這種方式誘導(dǎo)患者言語的表達(dá)；④讓患者聆聽和哼唱熟悉的音樂以促進(jìn)語言的產(chǎn)生和表達(dá)；⑤將患者的熟悉語、程式化語言和具有高低音的詩歌輸入計算機做朗誦和表達(dá)訓(xùn)練。對照組采用常規(guī)計算機輔助言語治療。兩組患者一周均進(jìn)行5次治療，每次治療時間均為1.5 h的連續(xù)強化訓(xùn)練。

1.3 ERP檢測方法

在入組及治療4周后行ERP P300測定。P300測定采用美國Nicolet 公司生產(chǎn)的CareFusion 誘發(fā)電位儀，在安靜屏蔽室內(nèi)進(jìn)行檢測，記錄電極置于頂中線點（Pz）部位，地線置于Pz與額中線點（Fz）連線中點，參考電極置于乳突處，各電極與皮膚之間電阻小于5 kΩ，前額正中央接地。聽覺事件相關(guān)電位P300檢測采用oddball范式，標(biāo)準(zhǔn)刺激為750 Hz、80 dB的純音，出現(xiàn)概率為0.8；偏差刺激為2 000 Hz、80 dB的純音，出現(xiàn)概率為0.2，刺激間隔固定為1.5 s。耳機放置在左右雙耳同時給出聲音。當(dāng)被試聽到偏差刺激時按鼠標(biāo)左鍵，聽到標(biāo)準(zhǔn)刺激不做任何反應(yīng)。

1.4 主要觀察指標(biāo)

對兩組患者治療前后的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀、閱讀、計算、抄寫、描寫及聽寫的評分進(jìn)行比較。各分?jǐn)?shù)為完成的百分率×100，滿分為100 分。P300主要分析指標(biāo)為潛伏期和波幅。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對受試者訓(xùn)練前后P300 的潛伏期、波幅及言語評估得分進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用t檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后言語得分情況見表1。兩組治療后比較，試驗組的語言評分明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中聽理解、復(fù)述和出聲讀明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；說和閱讀改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；計算、抄寫、描寫和聽寫評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組進(jìn)一步比較，試驗組治療后的P300 潛伏期縮短（P＜0.05），波幅明顯增高（P＜0.001），詳見表2和表3。

表1 兩組患者干預(yù)前后患者語言評分比較Tab.1 Comparison of scores of lingual functions before and after intervention in two groups

表2 兩組患者潛伏期的比較（ms）Tab.2 Comparison of latency periods in two groups(ms)

表3 兩組患者波幅的比較（μV）Tab.3 Comparison of amplitudes in two groups(μV)

3 討論

在所有新發(fā)腦卒中患者中Broca 失語的發(fā)生率約為12%，是目前研究最多的失語類型［1］。大規(guī)模研究顯示卒中后失語可顯著增加患者短期和長期死亡率，因此早期有效的治療尤為重要［2］。在Broca 失語的治療方面，以MIT為代表的音樂療法最具特色，它是一種運用系統(tǒng)、具有等級體系結(jié)構(gòu)的治療計劃，即運用一些富有夸張的韻律、語調(diào)的句子做發(fā)音、吟誦訓(xùn)練，學(xué)會使用夸張的重音或音調(diào)表達(dá)正常的語言，引導(dǎo)患者運用唱歌的方式控制發(fā)音時的呼吸、調(diào)節(jié)發(fā)音的速度、協(xié)調(diào)旋律、韻律和重音之間的聯(lián)系，促進(jìn)語音清晰度，從而達(dá)到從唱歌到言語產(chǎn)出的目的，促進(jìn)患者語言交流能力的改善［3-4］。

長期以來失語癥的評價一直沿用主觀量表進(jìn)行評價，缺乏客觀的指標(biāo)，尤其在觀察治療前后病情的改變和療效的評價方面。P300為大腦對非靶刺激聲的注意和靶刺激聲差異的識別所引起的腦誘發(fā)電位，是ERP最主要的內(nèi)源性成分，由于具有較高的時間分辨率，因此能夠提供詳細(xì)的言語產(chǎn)生的時間信息，能實時反映語言的內(nèi)部加工過程，作為判斷大腦高級功能的一種客觀檢測指標(biāo)［5-6］。P300是目前研究和臨床應(yīng)用較多的ERP 成分，近幾年對其研究主要集中在其潛伏期的長短與波幅的高低上，潛伏期是被檢者大腦從接受相關(guān)事件靶刺激開始到對其注意、辨認(rèn)再到分類、編碼完成的一段時間，該段時間即代表了大腦對刺激加工的速度，提示其信息加工機能狀態(tài)；波幅主要反映大腦對外來信息的感受能力和大腦對信息加工時有效資源動員的程度［7-8］。本研究發(fā)現(xiàn)如患者對靶刺激不能進(jìn)行全面加工相關(guān)，則潛伏期會延長，說明患者對刺激的理解、加工過程減慢，臨床表現(xiàn)為發(fā)音的遲緩，當(dāng)患者語言理解障礙程度稍高時波幅會降低。

我們知道旋律由音調(diào)組成，旋律吟唱模式的發(fā)音相比正常速率減慢［9］，可誘發(fā)患者語言表達(dá)的進(jìn)步。而音節(jié)延長幫助提高患者語言產(chǎn)生的清晰度，促進(jìn)患者語言表達(dá)的流暢性［10］；使用旋律治療可吸引患者的注意，增加其合作程度［11］；音韻的表達(dá)訓(xùn)練對聽理解和電位的識別也有促進(jìn)作用［12-13］。如試驗組患者初期不能隨意地支配自己的唇舌發(fā)出所想要表達(dá)的聲音，治療師在節(jié)奏基礎(chǔ)上給予一定的情調(diào)色彩，便構(gòu)成韻律，通過治療師和患者一起合唱的訓(xùn)練模式及視聽反饋，最終患者能按規(guī)定發(fā)出正確的聲調(diào)，說明合唱既是節(jié)奏訓(xùn)練也是音韻表達(dá)訓(xùn)練，可增加多種反饋，間接改善患者的理解功能，同時也有效增加患者復(fù)述、說和出聲讀的療效。本研究通過P300 評價和監(jiān)測MIT 的治療效果，結(jié)果也顯示試驗組治療后潛伏期、波幅均優(yōu)于對照組，這都反映了MIT 有效改變患者腦電活動水平及興奮水平。其理論基礎(chǔ)可能是旋律、語音韻律序列模式主要由非優(yōu)勢大腦半球控制，對于優(yōu)勢半球損傷的患者，通過適當(dāng)提高右側(cè)大腦半球的激活程度，來促進(jìn)左側(cè)大腦半球的重新激活以達(dá)到改善語言功能的作用［14］。本研究中兩組患者描寫、抄寫及聽寫效果改變不明顯，可能與大腦右側(cè)半球?qū)ψ园l(fā)語言的修復(fù)跟腦卒中的病程有關(guān)［15-16］?；颊呔鶠橛依?，干預(yù)時間較早而短暫，手功能恢復(fù)的效果較慢，對書寫反饋有一定影響。

本研究的初步結(jié)果顯示MIT與正常表達(dá)訓(xùn)練相比，旋律、節(jié)奏等模式可以更好促進(jìn)Broca 失語癥患者的語言理解、復(fù)述和出聲讀等語言的恢復(fù)；P300可作為評價Broca 失語恢復(fù)的客觀指標(biāo)。隨著神經(jīng)電生理技術(shù)不斷更新發(fā)展，近年也出現(xiàn)了N400 對語言功能障礙的研究，我們今后的研究和設(shè)計會將其與功能性核磁共振成像相結(jié)合，從時間和空間不同領(lǐng)域聯(lián)合探討失語的評估和恢復(fù)機制。