石云鋒?劉徐魏?吳建興?陳應(yīng)南?曹亦轟?師小函?吳本權(quán)

【摘要】目的 探索集成血液凈化治療在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS的療效，以提高急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療水平。方法 收集5例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS行集成血液凈化治療的病例資料，分析血液凈化治療前后實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、MODS評(píng)分的變化。結(jié)果 所有患者均及時(shí)予集成血液凈化治療，治療24 h后低氧合指數(shù)與高肺泡動(dòng)脈氧分壓差均比治療前改善（P均< 0.05）。血液凈化治療結(jié)束后患者APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、MODS評(píng)分均較治療前降低（P均< 0.05）。結(jié)論 及時(shí)早期的集成血液凈化治療能改善急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者的氧合、肺彌散功能及多器官功能障礙，降低病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】集成血液凈化治療;急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;多器官功能障礙綜合征;療效

Clinical efficacy of sequential blood purification for acute severe organophosphorus pesticide poisoning complicated with multi-organ dysfunction syndrome Shi Yunfeng， Liu Xuwei， Wu Jianxing， Chen Yingnan，

Cao Yihong， Shi Xiaohan， Wu Benquan. Department of MICU， Pulmonary and Critical Care Medcine， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Wu Benquan， E-mail： zswbq@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of sequential blood purification for acute severe organophosphorus pesticide poisoning （ASOPP） complicated with multi-organ dysfunction syndrome （MODS）， aiming to improve the treatment level of ASOPP.? Methods Clinical data of five patients with ASOPP complicated with MODS receiving sequential blood purification were collected. The changes of laboratory results， APACHEⅡ score and MODS score were statistically analyzed before and after blood purification treatment.? Results All patients were timely treated with sequential blood purification. At 24 h after blood purification， low oxygenation index and the alveolar-arterial oxygen difference were significantly improved compared with the values prior to treatment （both P < 0.05）. The APACHEⅡ score， death risk coefficient and MODS score were remarkably decreased after blood purification （all P < 0.05）.? Conclusion Timely and early sequential blood purification can improve the oxygenation status， lung diffusion function and MODS， and mitigate the severity of the disease and the risk of death in patients with ASOPP complicated with MODS.

【Key words】Sequential blood purification;Acute severe organophosphorus pesticide poisoning;

Multiple organ dysfunction syndrome;Efficacy

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒易并發(fā)MODS，病死率高[1]。目前，血液凈化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究均發(fā)現(xiàn)其在治療急性重度有機(jī)磷中毒中的優(yōu)勢[2]。不同原理的血液凈化方式組合稱為集成血液凈化技術(shù)[3]。集成血液凈化技術(shù)根據(jù)毒物的性質(zhì)采用不同的凈化方式，包括血液灌流、血漿置換、血液透析等，是近年救治各種中毒的一大進(jìn)展，尤其適用于嚴(yán)重中毒并發(fā)MODS者。為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)集成血液凈化治療在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS的認(rèn)識(shí)及治療水平，現(xiàn)對(duì)我院MICU及大埔縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的5例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS病例的臨床資料、治療方式及療效作回顧性分析并報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2012年10月至2019年5月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院MICU及大埔縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的5例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS病例。重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)（2016）》[1]。診斷依據(jù)為：有機(jī)磷農(nóng)藥服用史、臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力降低。除毒蕈堿樣及煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)重要臟器功能障礙及全血膽堿酯酶活力下降至30%以下，診斷為重度中毒。中毒后同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙的臨床綜合征定義為MODS，診斷參照修正的Fry-MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究已征得患者或家屬對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果用于醫(yī)學(xué)研究的知情同意。

二、臨床資料的收集

收集該5例患者一般資料與血液凈化治療資料，以及血液凈化治療前、治療24 h后的血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治?、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ，含死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）評(píng)分、MODS評(píng)分的變化，并評(píng)價(jià)療效。痊愈指患者中毒癥狀及體征消失，且各個(gè)器官功能恢復(fù)到正常水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，前后對(duì)比用配對(duì)t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，前后對(duì)比用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、5例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者的一般資料

5例患者均為女性，年齡43（60）歲。中毒原因均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥，其中甲胺磷中毒1例，為2012年10月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)科ICU收治病例;樂果中毒4例，為大埔縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年10月至2019年5月收治病例。相關(guān)的基礎(chǔ)疾病包括精神心理疾病2例、腦血管疾病1例、阿爾茲海默病1例?；颊呷朐簳r(shí)并發(fā)的臟器功能障礙情況包括急性呼吸衰竭4例、急性心力衰竭3例、急性腎損傷1例、急性胰腺炎3例、橫紋肌溶解2例，5例均為昏迷狀態(tài)，其中深昏迷2例、淺昏迷3例。從服毒至血液凈化治療開始時(shí)間為12.70（8.53）h。APACHEⅡ評(píng)分（28.8±5.9）分，MODS評(píng)分（4.75±1.71）分。

二、5例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者的治療情況

所有患者均予內(nèi)科常規(guī)綜合治療，包括洗胃、補(bǔ)液、阿托品、解磷定等，4例呼吸衰竭患者予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。阿托品首次予10 mg靜脈推注后，根據(jù)病情每10 min予2 mg靜脈推注，阿托品化后接受1 mg/h持續(xù)微量靜脈泵入;氯解磷定首次1.5 g 肌內(nèi)注射后以0.5 g每2 h肌內(nèi)注射1次，直至癥狀消失。

所有患者均予集成血液凈化治療，其中4例患者行血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液透析治療，1例患者行血液灌流聯(lián)合血漿置換及持續(xù)血液透析治療。血液灌流次數(shù)（2.00±0.71）次，持續(xù)血液透析（43.20±21.08）h。血液凈化治療的主要不良反應(yīng)為貧血2例、血小板下降2例，未見出血及微血管栓塞等并發(fā)癥。

三、集成血液凈化治療對(duì)5例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者的療效

1. 集成血液凈化治療前和治療24 h后患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

集成血液凈化治療24 h后，患者血小板減少、膽堿酯酶增高（P均< 0.05），見表1。

2. 集成血液凈化治療前和治療24 h后患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

集成血液凈化治療24 h后，患者的氧合指數(shù)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差均比治療前有所改善（P均< 0.05），見表2。

3. 集成血液凈化治療前后患者的APACHEⅡ評(píng)分及MODS評(píng)分比較

血液凈化治療結(jié)束后，1例口服樂果達(dá)500 ml的患者臨床死亡，其余4例痊愈出院，ICU入住時(shí)間為4.20（2.28）d，其APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、MODS評(píng)分均低于治療前（P均< 0.05），見表3。隨訪未發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、中間綜合征、遲發(fā)性神經(jīng)病等情況。

討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是發(fā)展中國家農(nóng)村地區(qū)急性中毒的主要原因，病死率達(dá)15% ～ 30%，在亞洲地區(qū)引起每年50萬死亡病例。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性機(jī)制為抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，引起神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的蓄積，導(dǎo)致煙堿樣、毒蕈樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀及器官功能障礙。重度中毒者病情進(jìn)展快，病死率高。內(nèi)科常規(guī)綜合治療無法清除血液及組織器官的有機(jī)磷農(nóng)藥，患者仍有并發(fā)MODS、病情復(fù)發(fā)、出現(xiàn)中間綜合征等風(fēng)險(xiǎn)。因此，清除吸收進(jìn)體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥，改善器官功能障礙，對(duì)減輕病情、降低病死率具有重大意義。

臨床經(jīng)驗(yàn)及多數(shù)研究顯示，血液凈化治療可降低急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病死率。但不同的血液凈化技術(shù)各有利弊。血液灌流采用活性炭或者合成樹脂應(yīng)用吸附原理清除血液中水溶性與脂溶性毒物，清除中分子和大分子毒物效果優(yōu)于血液透析，而且對(duì)設(shè)備要求不高，易于操作，是搶救急性有機(jī)磷中毒的首選血液凈化方式。血漿置換是指通過血漿分離器分離出血漿并廢棄，回輸新鮮血漿的凈化技術(shù)，尤其適用于清除血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，如百草枯等[5]。血液透析采用半透膜，應(yīng)用彌散、對(duì)流、吸附等原理，清除體內(nèi)水分、小分子甚至中大分子物質(zhì)。持續(xù)血液透析序貫治療可持續(xù)清除組織間隙、內(nèi)臟、肌肉及脂肪組織彌散入血的毒素，同時(shí)糾正由毒物引起的病理狀態(tài)，保護(hù)器官功能。有研究顯示，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后劇烈的炎癥反應(yīng)抑制單核細(xì)胞HLA-DR的表達(dá)，與MODS的發(fā)生存在相關(guān)性[5]。而集成血液凈化治療不但清除血液中及進(jìn)入組織器官的毒物，并有效地清除炎癥細(xì)胞因子，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，緩解肝腎功能損害、肌肉損害、腦水腫、肺水腫及心力衰竭等，也為大量補(bǔ)液及營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件，最終改善急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者的預(yù)后。

APACHEⅡ評(píng)分可反映病情嚴(yán)重程度，與病死率之間存在明顯的正相關(guān)[6]。死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)預(yù)測病死率的特異度及靈敏度均較高。MODS評(píng)分反映多器官功能障礙嚴(yán)重程度。本研究5例患者血液凈化治療前存在低氧合指數(shù)及肺泡動(dòng)脈氧分壓差明顯升高。同時(shí)，患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及MODS評(píng)分均高。經(jīng)血液凈化治療24 h后，低氧合指數(shù)及高肺泡動(dòng)脈氧分壓差明顯糾正，臨床判斷是集成血液凈化治療對(duì)有機(jī)磷清除及液體管理的結(jié)果。血液凈化治療結(jié)束時(shí)，APACHEⅡ評(píng)分、死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及MODS評(píng)分降低，顯示集成血液凈化治療的療效。此外，患者存在肌損害，血液肌酸激酶雖漸升高，但與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反面驗(yàn)證了集成血液凈化治療在其中的保護(hù)作用?；颊哐“逶谘簝艋委?4 h后減少，治療結(jié)束時(shí)存在中度貧血，這可能與肝素鈉的使用及濾膜對(duì)紅細(xì)胞的破壞有一定程度的關(guān)聯(lián)。

目前，多數(shù)研究認(rèn)為早期集成血液凈化治療可減少急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS、縮短昏迷時(shí)間及住院時(shí)間，并最終降低病死率[2]。血液凈化治療在中毒后24 h內(nèi)開始者療效好，指南推薦的時(shí)機(jī)為4 ～ 6 h內(nèi)[7]。本研究5例患者均在口服有機(jī)磷農(nóng)藥后24 h內(nèi)開始血液凈化治療，甚至1例患者在4 h即開始，是死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯下降的關(guān)鍵。在基層醫(yī)院開展血液凈化治療，縮短患者從中毒到開始血液凈化治療的時(shí)間，對(duì)提高急性重癥中毒患者的搶救成功率有重要意義[8]。

因此，及時(shí)早期的集成血液凈化治療能改善急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)MODS患者的氧合狀態(tài)及多器官功能障礙，降低病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，血液凈化治療過程中內(nèi)科常規(guī)綜合治療如阿托品、復(fù)能劑的使用及機(jī)械輔助通氣等也非常重要。例如本研究中膽堿脂酶的恢復(fù)考慮主要是復(fù)能劑的作用，低氧血癥的緩解考慮更主要是機(jī)械通氣的作用。此外還需注意血液凈化治療在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥及特異解毒劑，宜適當(dāng)?shù)卦黾又委熡盟巹┝?。同時(shí)，本研究受納入病例數(shù)少的限制，期待更多的高質(zhì)量的多中心對(duì)照研究進(jìn)一步明確集成血液凈化治療在其中的療效及機(jī)制。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-09-03）

（本文編輯：林燕薇）