王蘋莉 王永盛 潘才鈺

【摘要】目的探討急性腦出血患者的紅細胞分布寬度（RD W）與腦出血后3個月預后的關系。方法收集158例急性自發(fā)性腦出血患者的臨床資料并在其發(fā)病3個月時進行隨訪，改良Rankin量表（mRS）評分≤2分為預后良好，mRS 3～6分為預后不良。比較預后不良與預后良好患者的RDWo采用二分類Logistic回歸分析性別、年齡、腦血管病危險因素、血壓、血糖、 GCS評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、RDW、血腫部位、出血體積、是否破入腦室與發(fā)病3個月隨訪時患者mRS評分的相關性。結果發(fā)病后3個月預后不良患者88例、預后良好患者70例。預后不良組的RDW為（14.0±0.68）%，較預后良好組的（13.0±0.59）%高（P<0.05）?；颊叩念A后不良與RD W相關（OR=1.221，95% CI為1.052～1.612，P<0.05），另外，年齡、既往糖尿病病史，入院后空腹血糖水平、GCS評分、NIHSS評分及出血體積均與腦出血后短期預后相關（P均<0.05）。結論腦出血急性期的RDW增高與腦出血后3個月預后不良有關，RDW或可預測腦出血3個月的預后情況。

【關鍵詞】腦出血;紅細胞分布寬度;改良Rankin量表評分

腦出血的致殘率和病死率極高，3個月時的病死率達到20%～30%[1]，只有31%的患者在腦出血后3個月時能夠恢復生活自理[1-2]。紅細胞分布寬度（RDW）是血液中紅細胞大小變化的標志，目前很多研究者認為RDW與炎癥狀態(tài)有關，而腦出血后的疾病過程屬炎癥過程，RDW可能與腦出血后預后相關[3-5]。在本研究中，筆者通過分析RDW與腦出血后3個月時的改良Rankin量表（mRS）評分的關系，進一步探討腦出血急性期RDW是否能夠預測腦出血的短期預后。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2018年4月在我科連續(xù)住院的急性自發(fā)性腦出血患者作研究。納入標準：①符合中國腦出血診治指南對腦出血的診斷標準，經(jīng)頭部CT確診為腦出血;②發(fā)病至首次行CT檢查時間≤24 h;③年齡≥18歲;④出血部位位于基底節(jié)區(qū)及大腦各葉，出血量<50ml;⑤患者和（或）家屬同意進人本項研究，并在知情同意書上簽字。排除標準：①其他原因所致的繼發(fā)性腦出血;②華法林相關性腦出血;③有蛛網(wǎng)膜下隙、腦干或小腦出血;④未配合完成3個月的隨訪，資料不完整。

二、研究方法

參考中國卒中登記研究中對腦出血患者預后的可能影響因素收集患者資料[6]。包括：①一般情況，如性別、年齡、既往史（高血壓病、糖尿病、腦血管病史）、家族史;②入院時情況，入院時急診測得的血糖水平，入院第1次記錄的收縮壓/舒張壓，入院時神經(jīng)功能[GCS評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分];③入院后急診血常規(guī)相關指標（白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)及RDW等）;④首次頭顱CT提示的血腫部位、血腫量，是否破人腦室;⑤隨訪信息，在腦出血后3個月時對患者進行電話隨訪，獲得mRS評分信息，并詢問卒中是否復發(fā)、死亡等信息。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

三、評價標準

采用多田公式法測量腦出血體積，即出血體積（ml）=血腫最長徑（cm）×寬（cm）×層厚（cm）/2[7]。

預后指標：發(fā)病3個月時隨訪，預后不良為mRS評分3～6分，預后良好為mRS評分0～2分。

結果

一、急性腦出血患者一般情況

共收集急性腦出血患者158例，其中男103例、女55例，年齡（60.4±12）歲，病程10（5～24）d，入院時GCS評分3～15分。

二、影響腦出血預后的因素

發(fā)病3個月后對患者進行電話隨訪，預后良好的患者（mRS評分0～2分）共70例，預后不良的患者（mRS評分3～5分）共88例，2組的性別、既往高血壓病病史、腦血管病病史、糖尿病病史、入院時舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）;但預后不良的患者年齡更高、GCS評分更低、NIHSS評分更高、入院時收縮壓更高，血糖、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、RDW更高，初次頭顱CT計算出的出血量更大，破人腦室的例數(shù)更多（P均<0.05），見表1。

三、RDW與腦出血預后的關系

發(fā)病3個月隨訪，預后良好患者發(fā)病時RD W為（13.0±0.59）%，預后不良組為（14.0±0.68）%（t=9.730，P<0.001）。通過逐步法進行二分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、既往糖尿病病史，入院后空腹血糖水平、GCS評分、NIHSS評分、RD W及出血體積均與腦出血后短期預后相關（P均<0.05），見表2。通過分析預后良好與預后不良的患者數(shù)據(jù)，提示患者的預后不良與RDW呈正相關（OR=1.221，P<0.05）。

討論

腦出血發(fā)病率高，占我國所有腦卒中的18.8%～47.6%[1]。因其致殘率和病死率高，腦出血預后也一直是研究的熱點，構建多種預測模型來預測腦出血的預后情況，尋找特異度和敏感度好的標志物可以為腦出血后的神經(jīng)損傷程度及預后提供理論依據(jù)。本研究結果提示年齡、既往糖尿病病史、空腹血糖水平和神經(jīng)功能評分與預后相關，與以往研究結果相似[8-10]。

RDW是臨床血常規(guī)檢測內(nèi)容之一，反映了外周血紅細胞體積異質性。既往研究已證實RDW是反映機體炎癥水平的標志物之一，本研究結果顯示RDW與預后不良呈正相關，提示RDW值升高則預后不良風險增加，與其他研究結果基本相似[11-12]。Altintas等[13]的研究顯示腦出血急性期的RDW可能與腦出血急性期血腫擴大有關;一項關于RDW與卒中患者預后關系的隊列研究結果也表明，卒中人群的基線RDW水平明顯高于非卒中人群，RDW水平是心血管原因導致的死亡（HR為2.38，95%CI 1.41～4.01）及全因死亡（HR為2.0，95%CI 1.25～3.20）的獨立預測因素[14]。

目前對RDW與急性腦出血預后相關的具體機制仍未明確，大部分研究者認為可能與腦出血后的炎癥反應相關[15]。腦出血后，血腫對周圍組織直接的機械壓迫、化學反應和氧化損傷等引起的級聯(lián)炎癥反應是血腫周圍神經(jīng)元繼發(fā)死亡的原因[12]。實驗模型和臨床研究均證實血腫自身成分引起早期的炎癥反應，加重了腦內(nèi)組織的損傷，影響患者預后[4-5]。

腦出血誘導損傷的疾病過程中的炎癥機制可以在外周生物標志物上顯示出來。RDW是與炎癥反應和凝血反應密切相關的指標，急性腦出血存在潛在的炎癥反應和促凝血反應，炎癥反應時，炎性細胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6抑制促紅細胞生成素誘導的紅細胞成熟，導致未成熟的紅細胞進人循環(huán)，臨床表現(xiàn)為RDW增高[17]。炎癥反應和促凝血反應愈激烈，預后更差。

最近的研究表明RDW升高可能與近期的出血相關[18]。對非ST段抬高ACS的患者進行的研究顯示，RDW是患者住院期間發(fā)現(xiàn)大出血的獨立預測因子[19]。有研究者發(fā)現(xiàn)PCI術前的RD W是大出血的重要預測因子（OR值1.12，95% CI 1.06～1.19）[20]。

筆者選擇分析RDW與腦出血預后的關系，是因為檢測RD W簡單且成本低，臨床獲取方便。本研究結果提示RDW或可作為腦出血預后的預測因子，故值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-12-25）

（本文編輯：洪悅民）

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2019.05.013

基金項目：溫州市科技計劃項目（Y20170354）

作者單位：325000 溫州，溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

通信作者，王蘋莉，E-mail：pingliw@126.com