秦曙光 王洪濤 王新宏 范博淵 關(guān)穎 鄭強(qiáng)蓀

暈厥是多種原因引起的一種常見癥狀，其病因及病理生理機(jī)制涉及多個(gè)臨床學(xué)科。在《2018 ESC暈厥診斷與管理指南》[1](以下稱《2018年指南》)中，暈厥被定義為一過性全腦血流低灌注所致的短暫性意識(shí)喪失(transient loss of consciousness，TLOC)，其癥狀特點(diǎn)是發(fā)病迅速、持續(xù)時(shí)間短、自限性并能完全恢復(fù)。暈厥的發(fā)病總體峰值出現(xiàn)在50～79歲，女性多見，呈三峰分布(20歲、60歲、80歲)；男性發(fā)病峰值隨年齡穩(wěn)定增長(zhǎng)，75歲達(dá)到頂峰[2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)：超過1/3的人一生中至少有一次暈厥經(jīng)歷[3]；調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國猶他州每年暈厥就診率為9.5‰，總體估計(jì)近50%的人一生中至少有一次暈厥經(jīng)歷[4]；歐洲急診科中暈厥患者占就診總?cè)藬?shù)的0.9%～1.7%[5]，占所有入院人數(shù)的1%～3%[6]；丹麥一項(xiàng)全國統(tǒng)計(jì)調(diào)查得出，老年人暈厥的年發(fā)病率7%，總患病率23%，2年復(fù)發(fā)率30%[2]。暈厥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的不安、焦慮、日常生活能力減退，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?。因此，暈厥的?zhǔn)確診斷及初始評(píng)估對(duì)于制定臨床處置方案，降低患病率、死亡率具有重要意義。

《2018年指南》根據(jù)暈厥的病理生理機(jī)制，將暈厥分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、體位性低血壓、心源性暈厥。其中，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥又包括：血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)(最常見，約占暈厥的21%[7])、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征。體位性低血壓暈厥主要發(fā)生在體位改變，尤其是從坐位轉(zhuǎn)至站立位時(shí)，出現(xiàn)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，血壓一過性降低至腦灌注不足而誘發(fā)暈厥。這類暈厥又可進(jìn)一步細(xì)分為原發(fā)性(如帕金森類神經(jīng)退行性疾病所致暈厥)、繼發(fā)性(如糖尿病神經(jīng)病變所致暈厥)和藥物性(最常見，可見于服用降壓藥的老年高血壓患者)三種。心源性暈厥的病因主要包括：心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病及其他，發(fā)病率約9%，僅次于血管迷走性暈厥；其危險(xiǎn)性高，臨床預(yù)后差，死亡率高達(dá)18%～33%[7]。在心源性暈厥中，以心律失常性暈厥最常見，如嚴(yán)重緩慢型心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度或三度房室阻滯)、快速性室性心律失常等所誘發(fā)的暈厥[7]。

1 暈厥的初始評(píng)估

《2017 ACC/AHA/HRS暈厥診斷與處理指南》[8](以下稱《2017年指南》)主要側(cè)重于對(duì)暈厥的危險(xiǎn)分層、病因檢查(如心血管檢查)及暈厥患者個(gè)體管理；《2018年指南》則強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合多學(xué)科系統(tǒng)、綜合處理暈厥的臨床策略，建議高危患者積極接受治療、低危暈厥患者以生活方式改變及物理治療為主，并提出了暈厥管理單元，以降低暈厥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和減少致命性后果為最終目的。2019年2月，《中華心血管病雜志》上發(fā)布的《暈厥診斷與治療中國專家共識(shí)(2018)》[9]充分肯定了歐美最新指南，結(jié)合其診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及流程，強(qiáng)調(diào)采用短期和長(zhǎng)期危險(xiǎn)分層方法，規(guī)范初步評(píng)估，以提高暈厥的診斷率、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

《2018年指南》對(duì)暈厥的初始評(píng)估主要分為以下三方面[1]：① 對(duì)疑似患有短暫性意識(shí)喪失的患者進(jìn)行病史采集，如暈倒后不伴有意識(shí)障礙，則可排除“短暫性意識(shí)喪失”的診斷；② 若暈倒時(shí)伴有一過性意識(shí)喪失，則需進(jìn)一步區(qū)分暈厥與非暈厥；③ 若評(píng)估為非暈厥性短暫性意識(shí)喪失，則需排除其他病因，如癲癇、心因性(心理性假性暈厥、心因性非癲癇發(fā)作)及其他少見因素，并給予適當(dāng)治療；對(duì)疑似暈厥患者，需進(jìn)一步明確病因評(píng)估，除病史查體外，還要行12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥立位血壓檢查。若據(jù)此可明確診斷，則應(yīng)在必要時(shí)采取相應(yīng)措施；若仍不能明確暈厥診斷，則需進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估。對(duì)于近期發(fā)生嚴(yán)重事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者，需盡早給予評(píng)估和治療；對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)但反復(fù)發(fā)作暈厥患者，需加行輔助檢查后治療；對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)或僅單次發(fā)作暈厥患者，僅需進(jìn)行患者教育并對(duì)癥狀給出解釋，無須再做進(jìn)一步評(píng)估。見圖1。

TLOC: 短暫性意識(shí)喪失

圖1 暈厥患者初始評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層流程圖[1]

Fig.1Flow diagram for the initial evaluation and risk stratification of patients with syncope

2 傾斜試驗(yàn)在暈厥診斷和治療評(píng)估中的推薦級(jí)別下降

血管迷走性暈厥可由多型刺激誘發(fā)，常見于久站的瘦弱青少年。傾斜試驗(yàn)又稱直立抬頭傾斜試驗(yàn)，通過調(diào)整患者體位形成被動(dòng)傾斜角度，激發(fā)或重現(xiàn)自然狀態(tài)下的暈厥。該試驗(yàn)的假陽性率低，臨床常聯(lián)用藥物激發(fā)試驗(yàn)來提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率[10]。《2018年指南》指出：傾斜試驗(yàn)在暈厥評(píng)估中主要反映低血壓易感性，陽性結(jié)果僅表明患者對(duì)直立性應(yīng)激敏感，不能用于血管迷走性暈厥的診斷或預(yù)測(cè)此類患者的藥物療效。與《2009年ESC暈厥診斷和處理指南》相比，傾斜試驗(yàn)在《2018年指南》中的推薦級(jí)別明顯下降，不僅在診斷標(biāo)準(zhǔn)中的推薦級(jí)別從中Ⅰ類降至Ⅱa類，而且從治療評(píng)估推薦中被剔除。

3 合理應(yīng)用無創(chuàng)心電檢查

2017年指南認(rèn)為，當(dāng)初始診斷評(píng)估仍不明確時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查(圖2)。根據(jù)新的技術(shù)信息及循環(huán)醫(yī)學(xué)證據(jù)，無創(chuàng)心電檢查在暈厥的診斷評(píng)估中扮演著重要角色。目前，12通道心電圖檢查普遍用于心血管疾病的臨床診斷，由于它能及時(shí)反映心臟電活動(dòng)，因此在心臟相關(guān)疾病的診療中不可或缺。然而，暈厥為一過性癥狀，常規(guī)心電圖檢查容易漏診、誤診，因此，對(duì)疑似心血管疾病所致暈厥，指南強(qiáng)調(diào)需延長(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，必要時(shí)可進(jìn)行有創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

心電圖對(duì)暈厥病因的診斷率約2%～11%[11-14]。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查因其操作便捷、性價(jià)比高且可及時(shí)描記各種心律失常，如緩慢型心律失常伴竇性停搏、快速性室性心律失常，對(duì)心源性暈厥的診斷可提供潛在的、具體的病因信息，現(xiàn)已作為臨床基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目之一，在全國范圍內(nèi)普及。2017、2018年暈厥指南中對(duì)心電圖在暈厥初始評(píng)估中的應(yīng)用均予以肯定，認(rèn)為所有暈厥患者均需進(jìn)行完整的病史采集、體格檢查和標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查[1,8]。然而，由于心電圖重復(fù)性差、易受干擾、漏/誤診率高，且僅能反映短時(shí)間內(nèi)的心電信息，因此其在治療獲益評(píng)估方面仍存在較大爭(zhēng)議。因此，《2017年指南》提出初步評(píng)估(包括心電圖檢查)后，如暈厥診斷仍不明確，則需進(jìn)一步檢查，以確定是否有導(dǎo)致暈厥的心源性病因。

3.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖

相較于常規(guī)心電圖，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，且準(zhǔn)確性高，有利于發(fā)現(xiàn)偶發(fā)性心律失常，并記錄24 h內(nèi)心律失常的發(fā)作頻率以及心血管相關(guān)疾病發(fā)作時(shí)的異常心電信號(hào)?！?017年指南》建議：如果暈厥癥狀反復(fù)發(fā)作而動(dòng)態(tài)心電圖在相應(yīng)時(shí)間不提示明顯的心律失常，則不考慮心律失常性暈厥；運(yùn)動(dòng)員在參加劇烈運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技比賽前必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，如有心律失常則禁止參賽。然而，24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查屬于回顧性分析，受檢者須佩戴動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)設(shè)備24 h后，檢查者才能讀取到心電信息。因此，一過性暈厥患者有可能在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)期間未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀或心律異常改變。據(jù)報(bào)道，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)暈厥病因的診斷率僅在1%～2%[1]。對(duì)于非心律失常性暈厥，單次動(dòng)態(tài)心電圖往往不能明確診斷。此外，動(dòng)態(tài)心電圖波形易受外界因素的干擾，電極片有時(shí)會(huì)造成皮膚過敏，電極線脫位干擾數(shù)據(jù)記錄等因素也限制了動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用價(jià)值。若懷疑心律失常為暈厥的病因，《2017年指南》建議動(dòng)態(tài)心電圖診斷評(píng)估患者的推薦級(jí)別為Ⅱa，B-NR；《2018年指南》也將動(dòng)態(tài)心電圖用于不同原因暈厥評(píng)估的推薦級(jí)別定為Ⅱa級(jí)。

3.3 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

若結(jié)合病史考慮患者暈厥系由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，則可謹(jǐn)慎使用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)來評(píng)估暈厥的病因。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥的發(fā)生機(jī)制，考慮與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌急劇缺血/氧，致心輸出量銳減，繼而發(fā)生一過性腦供血不足有關(guān)。鑒于國內(nèi)外均有報(bào)道運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)導(dǎo)致猝死的病例，因此，臨床上評(píng)估暈厥時(shí)一般不采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果考慮暈厥或暈厥先兆與運(yùn)動(dòng)高度相關(guān)，則指南認(rèn)為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)有助于確定暈厥的病因(2017、2018年暈厥指南的推薦級(jí)別分別為 Ⅱ a，C-LD和Ⅰc)。Soteriades等[7]報(bào)道，多數(shù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥系反射性暈厥，其次為心源性暈厥，若未提前檢測(cè)心率、血糖、血壓、精神狀況等指標(biāo)，則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)將增大。排除禁忌證后，在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，臨床上仍必須進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)及配備搶救設(shè)施，盡量在高級(jí)生命支持條件下實(shí)施檢查。

3.4 院內(nèi)監(jiān)測(cè)及移動(dòng)監(jiān)測(cè)心電圖

盡管體內(nèi)植入式監(jiān)測(cè)儀的暈厥診斷率較高，但體外心電監(jiān)測(cè)因其無創(chuàng)性仍成為臨床診斷和評(píng)估暈厥的首選檢查手段。體外心電監(jiān)測(cè)主要分為院內(nèi)床旁心電監(jiān)測(cè)與移動(dòng)心電監(jiān)測(cè)。據(jù)報(bào)道，無創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)對(duì)暈厥病因的診斷率在1.9%～17.6%[1]。遵循《2017年指南》，對(duì)于疑似頻繁發(fā)作暈厥的重?；颊撸?dāng)初始評(píng)估(包括詢問病史、體格檢查、心電圖檢查)不能明確診斷，而高度懷疑心律失常性暈厥時(shí)，無論經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心臟超聲證實(shí)心臟結(jié)構(gòu)功能是否存在異常或心肌缺血，都推薦立即進(jìn)行院內(nèi)實(shí)時(shí)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以利于對(duì)間歇性心律失常的進(jìn)一步評(píng)估(Ⅰ，C-EO類推薦)，同時(shí)評(píng)估高危心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素。《2018年指南》也認(rèn)為對(duì)于高?；颊邞?yīng)即時(shí)進(jìn)行院內(nèi)監(jiān)測(cè)(Ⅰc類推薦)，而對(duì)于間歇性暈厥發(fā)作且間隔在4周內(nèi)的患者，應(yīng)在事件發(fā)生后早期考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀(Ⅱa，B類推薦)。近年來，隨著移動(dòng)醫(yī)療的深入發(fā)展，移動(dòng)監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程心電診斷因其自動(dòng)報(bào)警、實(shí)時(shí)傳輸/記錄、智能診斷等優(yōu)越性能，在偶發(fā)性暈厥但發(fā)作時(shí)程度較重的患者中備受青睞。

院內(nèi)床旁心電監(jiān)測(cè)可連續(xù)、即時(shí)地讀取患者不良心血管事件發(fā)生時(shí)的異常心電信號(hào)，直接評(píng)估暈厥與心律失常的相關(guān)性。然而，對(duì)于偶發(fā)/單次暈厥或院外心律失?；颊?，指南不推薦將床旁心電監(jiān)測(cè)直接用于疾病診斷。近年來，隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，移動(dòng)監(jiān)測(cè)心電圖、遠(yuǎn)程心電診斷因其設(shè)備輕便、易操作、智能診斷等性能而備受青睞，如胸貼心電圖記錄器、電話傳送監(jiān)測(cè)儀、體外循環(huán)記錄儀和心臟遙測(cè)移動(dòng)設(shè)備。此類設(shè)備可持續(xù)地將患者的心電信息傳至醫(yī)院內(nèi)計(jì)算機(jī)或醫(yī)生的手機(jī)通信網(wǎng)絡(luò)端，并對(duì)高危心電信號(hào)進(jìn)行智能觸發(fā)報(bào)警，便于醫(yī)生診斷與評(píng)估；對(duì)患者而言，這類設(shè)備也較少干擾其日常生活，能節(jié)省住院費(fèi)用。然而，在應(yīng)用移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)，也應(yīng)考慮到電源耗竭、設(shè)備或網(wǎng)絡(luò)故障時(shí)無法持續(xù)監(jiān)測(cè)和傳輸心電信息，以及暈厥發(fā)生時(shí)無法觸發(fā)智能報(bào)警記錄系統(tǒng)的可能。需要注意，利用移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備識(shí)別心律失常，對(duì)檢測(cè)設(shè)備本身及監(jiān)控人員的去偽能力要求較高，應(yīng)盡量避免不當(dāng)醫(yī)療干預(yù)。移動(dòng)心電監(jiān)測(cè)設(shè)備仍需不斷改進(jìn)和完善，以更好地應(yīng)用于對(duì)暈厥等疾病的診斷。

3.5 家庭視頻記錄儀

關(guān)于暈厥患者的診斷評(píng)估，《2018年指南》首次推薦使用家庭視頻記錄儀(推薦級(jí)別Ⅱa)。指南提出，家庭視頻記錄對(duì)各類短暫性意識(shí)喪失都適用，院外偶發(fā)性暈厥患者(尤其是不明原因暈厥患者)可選擇該設(shè)備進(jìn)行檢查和診斷。在鑒別診斷血管迷走性暈厥和心源性暈厥時(shí)，為明確疑似暈厥發(fā)作時(shí)患者的臨床癥狀是否與血壓、心率有關(guān)，可選擇院內(nèi)視頻記錄聯(lián)合傾斜試驗(yàn)檢查，有助于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行下一步的治療評(píng)估[15]。然而，家庭視頻記錄儀對(duì)暈厥患者綜合管理的成效尚未被明確證實(shí)，且該設(shè)備的安全性及診斷的準(zhǔn)確性仍有待驗(yàn)證。

圖2 暈厥的附加評(píng)估和診斷

總之，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查是暈厥患者的常規(guī)必查項(xiàng)目，而其他心電檢查可依據(jù)暈厥的發(fā)生頻率、程度及特點(diǎn)加以選擇。雖然無創(chuàng)心電檢查仍是評(píng)估和診斷暈厥的首選檢查手段，但其檢出率及準(zhǔn)確性有待提高，因此，掌握各類心電檢查的臨床價(jià)值及局限性，對(duì)明確暈厥診斷及進(jìn)一步探索病因至關(guān)重要。廣大臨床醫(yī)師在進(jìn)行暈厥診斷評(píng)估時(shí)，應(yīng)明確患者個(gè)體的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，遵循指南的原則，選擇適合的診斷性檢查項(xiàng)目，從而不僅能使患者獲益，而且能更準(zhǔn)確地收集患者的臨床數(shù)據(jù)資料，提高暈厥的檢出率，有利于開展更深入的臨床分析。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，“人工智能+醫(yī)療”成為新興的熱點(diǎn)領(lǐng)域，我們期待著新興醫(yī)療可以顯著提升無創(chuàng)檢查的精準(zhǔn)性，提升心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)防控水平，改善慢病管理成效。