童桂華

【摘要】 目的：觀察集束化護(hù)理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床效果。方法：選取2016年9月-2017年9月在筆者所在醫(yī)院ICU接受治療的168例機(jī)械通氣超過48 h的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為護(hù)理組（n=84）與對(duì)照組（n=84）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)理組給予集束化護(hù)理，比較兩組患者VAP發(fā)生率、氣管切開率、死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及護(hù)理滿意度。結(jié)果：護(hù)理組VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理組護(hù)理滿意度為92.86%（78/84），較對(duì)照組的75.00%（63/84）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理可有效降低VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，同時(shí)提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 應(yīng)用效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.030 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）03-00-03

Clinical Observation on Prevention of Ventilator-associated Pneumonia by Bundles of Care/TONG Guihua.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-70

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of intensive nursing in preventing ventilator associated pneumonia（VAP）.Method：A total of 168 patients with mechanical ventilation over 48 hours who were treated in ICU of our hospital from September 2016 to September 2017 were enrolled.The patients were randomly divided into nursing group（n=84） and control group（n=84）.Routine care was given to the control group，and the nursing group was given clustering care.The VAP incidence，tracheotomy rate，mortality，mechanical ventilation time，ICU hospitalization time，and nursing satisfaction were compared between the two groups.Result：The incidence of VAP，tracheotomy and mortality were significantly lower in the nursing group than in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）.The mechanical ventilation time and ICU stay in the nursing group were shorter than those in the control group.It were statistically significant（P<0.05）.The nursing satisfaction of the nursing group was 92.86%（78/84），which was higher than that of the control group75.00%（63/84），and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Intensive nursing can effectively reduce the incidence of VAP，tracheotomy rate and mortality，shorten mechanical ventilation time and ICU hospitalization time，and improve nursing satisfaction，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Bundles of care; Ventilator-associated pneumonia; Application effect

First-authors address：Emeishan Peoples Hospital，Emeishan 614200，China

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）指的是機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，為臨床應(yīng)用機(jī)械通氣輔助治療的高發(fā)并發(fā)癥[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，VAP的出現(xiàn)不僅會(huì)延長患者的機(jī)械通氣時(shí)間，還可能引發(fā)其他類型并發(fā)癥，造成患者的病死率大大上升[2]。所以，應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施以加強(qiáng)對(duì)VAP的預(yù)防，從而有效提高臨床療效。但以往采取的常規(guī)護(hù)理應(yīng)用的護(hù)理措施過于簡單與模式化，導(dǎo)致護(hù)理效果不夠理想。因此，尋找一種更有效的護(hù)理方案具有重要的臨床意義。本研究觀察了集束化護(hù)理預(yù)防VAP的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月-2017年9月在筆者所在醫(yī)院ICU接受治療的168例機(jī)械通氣超過48 h的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為護(hù)理組（n=84）與對(duì)照組（n=84）。護(hù)理組中男46例，女38例;

年齡54～83歲，平均（68.35±8.28）歲;疾病類型：腦出血30例、腦血栓25例、重型顱腦損傷10例、慢性阻塞性肺疾病8例、農(nóng)藥中毒7例、其他4例。對(duì)照組中男43例，女41例;年齡52～85歲，平均（67.12±10.17）歲;疾病類型：腦出血28例、腦血栓24例、重型顱腦損傷13例、慢性阻塞性肺疾病10例、農(nóng)藥中毒6例、其他3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者及其家屬均簽署同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行操作;把握好吸痰時(shí)機(jī)并熟練進(jìn)行吸痰操作[3];適當(dāng)性地抬高床頭，避免因誤吸造成細(xì)菌移植與感染。護(hù)理組給予集束化護(hù)理，具體措施如下：（1）制定方案。通過查閱近年來預(yù)防VAP的相關(guān)文獻(xiàn)與資料，同時(shí)再結(jié)合本院具體情況，由高年資ICU護(hù)理人員組成VAP專科護(hù)理小組共同制定出集束化護(hù)理方案。（2）實(shí)施方案。①體位護(hù)理：由于患者取平臥或者仰臥體位會(huì)造成胃內(nèi)容物倒流而發(fā)生誤吸，所以針對(duì)無臨床禁忌證患者，將其床頭升高30°～45°;②呼吸機(jī)護(hù)理：呼吸機(jī)管道更換頻率至少為每周1次，如果護(hù)理人員在使用過程中發(fā)生管道污染，則需立即進(jìn)行更換;③口腔護(hù)理：針對(duì)機(jī)械通氣超過3 d患者對(duì)其聲門下分泌物進(jìn)行吸引操作;在對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理前將氣囊壓力維持在25～30 cm H2O，

以免聲門分泌物滑倒肺內(nèi);根據(jù)患者口腔內(nèi)pH值來選取口腔護(hù)理液，并且口腔護(hù)理頻率需保持在至少2次/d;在清除呼吸道分泌物或任何有創(chuàng)操作前后都應(yīng)嚴(yán)格保持手部清潔;④胃腸營養(yǎng)管護(hù)理：將鼻飼管道位置放置好，在每次喂食結(jié)束后需認(rèn)真檢查鼻飼管內(nèi)是否存在殘留現(xiàn)象，同時(shí)在每次喂食過程中如果患者出現(xiàn)呼吸急促與嗆咳等現(xiàn)象時(shí)要立即終止鼻飼且需立即對(duì)鼻腔進(jìn)行沖洗，確保鼻腔通暢;⑤綜合性護(hù)理：護(hù)理人員在護(hù)理過程中需加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷，鼓勵(lì)患者要積極配合治療，并對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教與心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)家屬要積極督促患者配合治療，同時(shí)護(hù)理人員還需幫助患者糾正電解質(zhì)及酸堿平衡等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者VAP發(fā)生率、氣管切開率、死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及護(hù)理滿意度。（1）VAP發(fā)生率、氣管切開率、死亡率：記錄并比較兩組患者的VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率;（2）機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間：記錄并比較兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間;（3）護(hù)理滿意度：采用醫(yī)院高年資護(hù)理人員擬定的滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)定，主要包括護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、心理疏導(dǎo)、健康教育及關(guān)愛患者等方面，設(shè)定總分為100分，其中分為非常滿意（90～100分）、一般滿意（80～89分）、不滿意（80分以下）三個(gè)等級(jí)，護(hù)理滿意度=（非常滿意+一般滿意）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率比較

護(hù)理組VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

護(hù)理組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理組護(hù)理滿意度為92.86%（78/84），高于對(duì)照組的75.00%（63/84），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，呼吸機(jī)作為一種可代替人工進(jìn)行機(jī)械通氣的有效手段，現(xiàn)已被普遍應(yīng)用于因各種原因?qū)е碌暮粑ソ?、呼吸支持性治療、急救?fù)蘇及各種大型手術(shù)的麻醉呼吸管理中，在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中占據(jù)著重要地位[4]。而在呼吸機(jī)機(jī)械通氣幫助下，很多患者可維持著氣道暢通、避免缺氧與CO2蓄積，從而有效改善患者的通氣功能，為臨床治療爭取了大量時(shí)間。但在機(jī)械通氣48 h后或在拔除氣管插管48 h之內(nèi)可能會(huì)并發(fā)VAP，而VAP的發(fā)生會(huì)加重患者病情，造成機(jī)械通氣與住院時(shí)間延長，甚至增加病死率，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，加強(qiáng)對(duì)患者VAP的預(yù)防護(hù)理具有重要的臨床意義。

臨床發(fā)現(xiàn)，VAP受多方面因素影響而形成，比如患者的年齡、合并疾病與病史及醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生與操作規(guī)范等[5]。所以預(yù)防VAP也需從控制VAP高危因素入手，即便是不可避免的也要需應(yīng)用護(hù)理技術(shù)減輕對(duì)患者機(jī)體的傷害。集束化護(hù)理指的是一種將循證醫(yī)學(xué)作為護(hù)理指導(dǎo)原則，同時(shí)將已被證實(shí)的有效護(hù)理措施集中于一體的護(hù)理方案[6-7]。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院ICU收治的168例患者分別應(yīng)用常規(guī)護(hù)理與集束化護(hù)理，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：護(hù)理組VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率均明顯低于對(duì)照組;護(hù)理組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組均更短;護(hù)理組護(hù)理滿意度較對(duì)照組更高。表明集束化護(hù)理可降低VAP發(fā)生率、氣管切開率及患者死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，同時(shí)提高護(hù)理滿意度。分析其具體原因?yàn)榧o(hù)理方案是由多名高年資護(hù)理人員組成的VAP?？菩〗M通過查閱近些年來預(yù)防VAP的相關(guān)文獻(xiàn)與資料共同制定而成，此方案中的體位護(hù)理可幫助患者取科學(xué)、合適的體位，以免不合理體位造成胃內(nèi)容物倒流導(dǎo)致誤吸;呼吸機(jī)護(hù)理可確保呼吸機(jī)的正常運(yùn)行[8-10];口腔護(hù)理不僅可確保口腔內(nèi)清潔，還可保持患者呼吸道暢通;胃腸營養(yǎng)管護(hù)理可確保鼻飼管的正常使用，避免鼻飼管堵塞造成無法進(jìn)食現(xiàn)象的發(fā)生;綜合性護(hù)理可讓患者保持較為良好的生理與心理狀態(tài)，有助于機(jī)械通氣的順利進(jìn)行[11-12]?？偠灾?，集束化護(hù)理充分地體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念，在全方位服務(wù)患者的同時(shí)也得到了患者與其家屬的滿意與尊重，體現(xiàn)了護(hù)理人員的自身價(jià)值。

綜上所述，集束化護(hù)理可有效降低VAP發(fā)生率、氣管切開率及死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，同時(shí)提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

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