杜春萌 李玥漪 陳祉妍 閆洪豐 劉正奎 黃 崢

前言

對于心理健康的概念與標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外學(xué)者從心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會學(xué)等不同角度進(jìn)行了闡述，目前尚無統(tǒng)一定論。1946年第三屆國際心理衛(wèi)生大會[1]提出，心理健康是指在身體、智能及情感上，在與他人的心理健康不相矛盾的范圍內(nèi)，將個人心境發(fā)展成最佳狀態(tài)，這是早期比較權(quán)威的定義。會上還提出了心理健康的四個特征，即身體、智力、情緒十分協(xié)調(diào)；適應(yīng)環(huán)境，在人際交往中能夠彼此謙讓；有幸福感；在工作和職業(yè)中能夠發(fā)揮自己的能力，過有效率的生活。在2001年的心理健康促進(jìn)報告[2]中又指出，心理健康是一種良好的適應(yīng)狀態(tài)，個體能夠意識到自己的能力，能夠應(yīng)對一般生活壓力，有成效地工作并對其所在的社會做出貢獻(xiàn)。至20世紀(jì)末，我國學(xué)者也對心理健康的概念與標(biāo)準(zhǔn)展開了討論。如劉華山[3]認(rèn)為，心理健康指的是一種連續(xù)的心理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，個人具有生命的活力、積極的內(nèi)心體驗、良好的社會適應(yīng)，能夠有效地發(fā)揮個人的身心潛力與積極的社會功能。張日昇[4]從心理咨詢與治療的角度指出，個體能夠適應(yīng)發(fā)展著的環(huán)境，具有完善的個性特征，且其認(rèn)知、情緒反應(yīng)及意志行為處于積極狀態(tài)，并能保持正常的調(diào)控能力；在生活實(shí)踐中，能夠正確認(rèn)識自我，自覺控制自己，正確對待外界影響，從而使心理保持平衡協(xié)調(diào)，就已具備了心理健康的基本特征。

綜合考慮國內(nèi)外學(xué)者的定義標(biāo)準(zhǔn)，將心理健康定義為個體內(nèi)部心理過程的和諧一致，以及對外部環(huán)境適應(yīng)良好的、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，具體包括五個維度：情緒體驗，反映個體的情緒特點(diǎn)、情緒狀態(tài)和處理情緒的能力；自我認(rèn)識，反映個體對于自己的認(rèn)識、評價和自我調(diào)節(jié)；認(rèn)知效能，反映個體的日常認(rèn)知功能和問題解決的能力；人際交往，反映個體的交往能力、人際關(guān)系和社會支持狀況；適應(yīng)能力，反映個體遇到生活事件時保持良好心態(tài)的能力和應(yīng)對風(fēng)格。以此為理論基礎(chǔ)，2007年開發(fā)了適合我國國情的《中國心理健康量表》（Chinese Psychological Health Inventory），并在全國范圍內(nèi)的多個群體［成年人（2007）、老年人（2007）、青少年（2009）、公務(wù)員群體（2010）、殘疾人群體（2011）］中進(jìn)行應(yīng)用與修訂，具有良好的信度和效度等心理測量學(xué)指標(biāo)[5]。其中，《中國心理健康量表（殘疾人版）》根據(jù)18至60周歲成年殘疾人的心理特點(diǎn)編制，經(jīng)過檢驗信效度良好。但是老年殘疾人有其獨(dú)特的生活狀態(tài)和心理表現(xiàn)，現(xiàn)有部分題目不能直接使用，比如老年殘疾人會有更多的認(rèn)知功能問題、適應(yīng)問題，相對遠(yuǎn)離社會生活，人際交往活動也與成年期不同，需要有針對性地修訂適用的心理健康量表。

老年殘疾人一方面受到身體殘疾的影響，在生活中面臨諸多困難，有更多的消極情緒體驗；另一方面承受著年齡增長帶來的身體機(jī)能衰退，及進(jìn)一步的傷病致殘風(fēng)險，社會功能與人際支持也逐漸減少，心理健康狀況令人擔(dān)憂。一項以焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）為工具對山東省老年殘疾人心理狀況的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其焦慮與抑郁自評分?jǐn)?shù)與全國常模相比都偏高，研究者認(rèn)為老年殘疾人心理健康水平與普通人相比偏低，情況不容樂觀[6]。對失能老年人的研究發(fā)現(xiàn)，長期臥床、居家不出導(dǎo)致這些老年人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，身心健康問題增多，心理健康水平顯著低于一般老年人群[7]。國外一項對視力、聽力雙感覺喪失老年人的研究也發(fā)現(xiàn)，這些老年人由于活動能力和社會功能受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致生活滿意度降低，并且約40%表現(xiàn)出抑郁癥狀，遠(yuǎn)高于普通老年人群8%至16%的水平[8]。隨著殘疾程度加重，老年殘疾人自我評價變得消極，社會參與率也逐漸降低。據(jù)統(tǒng)計，日本社區(qū)的老年殘疾人平均社會參與率僅為26%，重度殘疾的老年人只能被動地參與一些社區(qū)活動。在生命的最后階段，大多數(shù)的老年殘疾人獨(dú)立生活有困難，已經(jīng)淪落到社會的邊緣[9]。

現(xiàn)有研究或關(guān)注老年殘疾人是否有潛在的心理問題，或側(cè)重考察情緒體驗、社會功能等某一方面，對其心理健康狀況缺乏全面的測量研究。究其原因，一是研究者們慣用這類癥狀自評量表作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，如焦慮自評量表、抑郁自評量表等，但這些測量工具只針對病理癥狀，得分低也不能表明個體有積極的心理體驗與心理品質(zhì)，即不能完全反映個體的心理健康。因為心理健康不僅是心理疾病的反面，更是一種心理層面的良好狀態(tài)，只評估消極方面（心理問題）是不夠的[10]。二是由于現(xiàn)有的心理健康問卷適用年齡、人群等并不能涵蓋老年殘疾人群體，使其處在被忽略的邊緣地帶，缺乏適用的測量工具。一些從國外引入的量表如《心理健康連續(xù)體量表》等，雖進(jìn)行了中文版修訂，但是其跨文化的適用性及信效度仍有待進(jìn)一步研究[11]。

第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，截至2006年，我國60歲以上老年殘疾人已達(dá)到4416萬，其心理健康不僅關(guān)系到個人的晚年生活質(zhì)量，更關(guān)系到家庭與社會的和諧安定。因此，有必要開發(fā)適用于我國老年殘疾人群體的心理健康量表，并全面深入了解我國老年殘疾人的心理健康狀況。

1.對象與方法

1.1 對象

在全國不同地區(qū)的7個省份和直轄市（四川、山西、湖北、甘肅、福建、天津、黑龍江）取樣，依托各省市殘聯(lián)組織培訓(xùn)的調(diào)查員，對60周歲以上的老年殘疾人進(jìn)行入戶調(diào)查，填寫問卷時，針對不同類型、不同損傷程度的老年殘疾人，采取不同的數(shù)據(jù)收集方式，包括紙筆作答、聽標(biāo)準(zhǔn)化錄音帶作答、盲文紙作答等多種方式。

調(diào)查共回收量表3023份，采用表列刪除法，剔除存在缺失的數(shù)據(jù)，得到2469份有效數(shù)據(jù)。其中男性1241人，占總?cè)藬?shù)比例為50.3%；女性比例為49.7%。年齡范圍為61—97歲，平均年齡為70.85±6.05，劃分為三個年齡段：61至70歲1190人，占比48.2%；71至80歲以上1220人，占比49.4%；81歲以上59人，占比2.4%。按殘疾類型劃分，肢體殘疾1019人，約占41.3%；聽力/言語殘疾878人，約占35.6%；視力殘疾543人，約占22.0%；多重殘疾29人，約占1.2%。各年齡段被試的殘疾類型與構(gòu)成比如表1所示。

表1 樣本各年齡段及殘疾類型的構(gòu)成情況

1.2 研究工具

中國科學(xué)院心理所研究團(tuán)隊提出的心理健康五維度結(jié)構(gòu)模型，經(jīng)過反復(fù)檢驗，擁有穩(wěn)定的測量維度，是比較成熟的理論體系。2011年修訂的針對殘疾人群體的《中國心理健康量表（殘疾人版）》[12]，適用18至60周歲成年殘疾人，題目描述的場景符合殘疾人的日常生活。本研究以此為基礎(chǔ)，從中取用25道量表題目，沿用心理健康的五維度結(jié)構(gòu)模型，并針對老年殘疾人認(rèn)知衰退、適應(yīng)困難的特殊性，在認(rèn)知效能維度（8項）、適應(yīng)能力維度（4項）等共補(bǔ)充12道題目，使得所有題目能夠有針對性地反映老年殘疾人的心理特點(diǎn)。形成的《中國心理健康量表（老年殘疾人版）》初始量表共37道題目，適用年齡60周歲以上，考慮到老年殘疾人身體情況和文化程度的限制，題目表述簡潔清楚、適宜作答。量表為自陳量表，被試根據(jù)實(shí)際想法進(jìn)行同意程度的評估，采用里克特4點(diǎn)計分，得分區(qū)間1—4分，1=不符合，4=符合，反向計分題目則相反。

1.3 統(tǒng)計分析

使用Spss20.0軟件進(jìn)行項目分析和信效度檢驗，用Amos 22.0進(jìn)行驗證性因素分析。

2.結(jié)果

2.1 項目分析

將反向題目反向計分并進(jìn)行加總，將總分按照從高到低排列，處于高端27%為高分組，處于低端27%為低分組。采用獨(dú)立樣本t檢驗考察高分組與低分組在分?jǐn)?shù)上的差異，結(jié)果顯示兩組在所有項目上的得分差異顯著（p＜0.01），表明量表中各個項目能夠?qū)λ鶞y量內(nèi)容進(jìn)行區(qū)分。此外，對每個題目的得分與量表總分進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)各項目與總分之間的相關(guān)系數(shù)在0.261—0.605之間（P＜0.01），達(dá)到顯著水平，故將37個項目全部保留做進(jìn)一步分析。

2.2 效度分析

編制量表以心理健康的五維度結(jié)構(gòu)模型為基礎(chǔ)，經(jīng)過反復(fù)檢驗，擁有穩(wěn)定的測量維度，采用AMOS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證性因素分析，確認(rèn)新增項目的維度歸屬，及該結(jié)構(gòu)模型是否適用于老年殘疾人群體。結(jié)果顯示模型擬合度不理想，根據(jù)模型修正指數(shù)（Modification Index）進(jìn)行模型修正，增加部分項目到對應(yīng)因素的路徑。刪除題目描述明顯不屬于該維度的條目，并根據(jù)臨界比率（Critical Ratio）的結(jié)果，將沒有顯著差異的參數(shù)設(shè)為相等。刪除部分題目后，模型擬合較好，但自我認(rèn)識與適應(yīng)能力維度信度值較低（0.563，0.421），經(jīng)過反復(fù)比較，去掉這兩個維度，最終得到三因素模型共23個題目，模型擬合指標(biāo)見表2。

表2 模型的擬合指數(shù)

2.3 信度分析

經(jīng)計算，修訂后的量表Cronbach α系數(shù)為0.770，各維度的信度指標(biāo)亦符合測量學(xué)要求，量表具有較好的可信度和內(nèi)部一致性。結(jié)果見表3。

表3 量表及各維度的信度系數(shù)

3.描述統(tǒng)計

3.1 我國老年殘疾人心理健康基本情況

我國老年殘疾人的心理健康總分為70.40±10.90，量表總分取值在23至92分之間。老年殘疾人在各維度上的得分情況：情緒體驗19.44±4.39，該維度總分取值在7至28分之間；人際交往24.52±4.25，該維度總分取值在8至32分之間；認(rèn)知效能18.01±4.75，該維度總分取值在8至32分之間。

3.2 我國老年殘疾人心理健康的人口學(xué)差異

3.2.1 不同性別老年殘疾人的心理健康總分差異顯著

使用獨(dú)立樣本t檢驗，比較不同性別的老年殘疾人在心理健康總分和各維度上的得分差異。結(jié)果（表4）顯示，不同性別的老年殘疾人心理健康總分有顯著差異（p＜0.001），女性得分低于男性，主要表現(xiàn)在情緒體驗、認(rèn)知效能維度上。

3.2.2 不同年齡老年殘疾人的心理健康總分差異顯著

不同年齡段的老年殘疾人在心理健康總分上差異顯著（表5），高齡組的老年殘疾人得分低于低齡組，主要表現(xiàn)在認(rèn)知效能維度上差異顯著。這說明隨著年齡增長，老年殘疾人心理健康水平下降，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能的衰退。

表4 老年殘疾人心理健康的性別差異檢驗

3.2.3 不同殘疾類型老年殘疾人的心理健康差異

不同殘疾類型的老年殘疾人在心理健康總分上差異顯著，其中多重殘疾老年人心理健康得分最低，其他殘疾類型的老年人總分相近，沒有顯著差異。不同殘疾類型的老年人在人際交往、認(rèn)知效能維度存在顯著差異。此外，多重殘疾老年人在心理健康各維度上均得分最低，可見身體的多重殘疾給其生活和心理造成了很大影響。結(jié)果見表6。事后多重檢驗顯示，在認(rèn)知效能維度，肢體殘疾者的心理健康得分高于其他類型殘疾者（p＜0.05）；在心理健康總分與人際交往維度，多重殘疾者的心理健康水平低于其他類型殘疾者（p＜ 0.05）。

表5 老年殘疾人心理健康的年齡差異檢驗

表6 不同類型老年殘疾人的心理健康差異檢驗

4.討論

4.1 中國心理健康量表（老年殘疾人版）簡版

對初始量表的項目分析表明，37個項目具有良好的項目區(qū)分度，各項目與總分之間相關(guān)顯著。進(jìn)行驗證性因素分析時發(fā)現(xiàn)模型擬合不理想，根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)及題目描述刪除了界定不清的題目，例如“我容易因情緒不好而無法做事”“煩惱的時候，我會做出沖動的事”在初始量表中屬于適應(yīng)能力維度，但根據(jù)模型修正指數(shù)以及題目含義，也可以歸屬于情緒體驗維度。

初步修訂后的模型擬合較好，支持了心理健康的五維度結(jié)構(gòu)模型。但是自我認(rèn)識（3個題目，信度0.563）與適應(yīng)能力維度（2個題目，信度0.421）信度值較低，從量表本身來看，可能是由于現(xiàn)有題目不能很好地測量需要測量的因素，如適應(yīng)能力維度中的“我不能像過去一樣很好地思考問題”“我對過去比較熟悉的地方現(xiàn)在常常找不到”更像是考察老年殘疾人的認(rèn)知效能，再加上題目數(shù)量很少，導(dǎo)致內(nèi)部一致性較差。而從現(xiàn)實(shí)情境來看，隨著年齡與閱歷的增長，人的心境趨于平靜滿足，自我認(rèn)知也趨于穩(wěn)定，所謂“六十而耳順，七十而隨心所欲不逾矩”，有可能是個體心理的成熟，是對環(huán)境被動的適應(yīng)與順從，不一定反映個體積極的心理健康[3]。有研究顯示，雖然老年人自我評價有降低的趨勢，但是并不妨礙其個體尊嚴(yán)感的保持[13]；高齡老年人對自我的評價不高，但是多數(shù)仍然感到生活快樂[14]。因此，老年殘疾人的自我認(rèn)識與適應(yīng)能力對于其心理健康的作用還需要進(jìn)一步研究，經(jīng)過綜合考慮后去掉這兩個維度，形成簡版量表。

修訂后的《中國心理健康量表（老年殘疾人版）簡版》共23道題目，適用年齡60周歲以上的老年殘疾人，包括情緒體驗、人際交往、認(rèn)知效能三個維度，模型擬合指數(shù)理想。經(jīng)過統(tǒng)計分析，量表在我國老年殘疾人群體中具有較好的信效度，可以用于評估老年殘疾人的心理健康情況，是可靠的、有效的測量工具。

4.2 老年殘疾人的心理健康狀況

4.2.1 老年殘疾人的心理健康狀況令人擔(dān)憂

使用量表對老年殘疾人的心理健康狀況進(jìn)行測量，結(jié)果顯示老年殘疾人的心理健康總分為70.40±10.90?，F(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)，生活中有許多因素對老年殘疾人的心理健康產(chǎn)生不利影響，令人擔(dān)憂，這些因素可以歸納為以下幾方面：其一，身體殘疾與感官功能的喪失，使得老人無法完成日常生活活動，需要更多輔助，導(dǎo)致其自我效能與控制感降低[15]，焦慮、抑郁情緒也隨之產(chǎn)生[16]；其二，由于醫(yī)療費(fèi)用支出較高，老人微薄的退休金和積蓄不能滿足需要[17]，目前社會福利機(jī)構(gòu)能夠提供的醫(yī)療救助與護(hù)理服務(wù)又比較有限，迫使家庭成員犧牲勞動時間進(jìn)行照料，長此以往，造成整個家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，老年殘疾人也因此產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)[18]；其三，由于身體行動不便，以及畏懼社會偏見，大部分老年殘疾人在社會參與方面存在障礙[7]，表現(xiàn)為生活圈子縮小甚至居家不出，晚年生活黯淡無光，容易陷入抑郁、自卑等消極情緒。

4.2.2 女性老年殘疾人心理健康水平相對較低

老年殘疾人的心理健康存在一定的人口學(xué)差異，女性老年殘疾人的心理健康水平相對較低，主要表現(xiàn)在情緒體驗、認(rèn)知效能方面。女性老年殘疾人可能有更多的消極情緒體驗，如空虛、失落、孤獨(dú)、焦慮等，同時有更明顯的認(rèn)知功能衰退，難以完成日常生活任務(wù)。根據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查，女性老年人殘疾的比例更高，程度也更為嚴(yán)重，而且相較于男性，女性老年殘疾人受教育程度較低，擁有退休金的比例較少，主要依靠家庭成員的供養(yǎng)與照料，一旦失去配偶成為喪偶老人，不僅要承受喪親之痛，更面臨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[17]，說明女性老年殘疾人可能面臨更多的身體健康問題，以及更為窘迫的生活狀況，因而心理狀態(tài)較差。

4.2.3 隨著年齡增長，老年殘疾人心理健康水平下降，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能衰退

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，老年殘疾人的心理健康水平呈下降趨勢。具體來看，情緒體驗和人際交往維度得分基本沒有變化，只有認(rèn)知效能維度得分隨年齡增長明顯下降（見表5），說明認(rèn)知功能的退化與喪失是老年殘疾人心理健康水平下降的主要表現(xiàn)。步入老年期后，個體的認(rèn)知加工速度及工作記憶明顯下降，開始感覺到記憶力與注意力減弱，比如記不住事情、想事情變慢變困難、過去熟悉的地方忽然找不到了等，這些會給老年殘疾人的日常生活帶來更多困難，也會增加他們的挫敗感，感覺對生活失去了控制，導(dǎo)致其自我效能感、自尊下降。嚴(yán)重的會進(jìn)一步發(fā)展為記憶障礙、失語、失認(rèn)、情緒失常、癡呆等，達(dá)到言語殘疾或智力殘疾的程度，對其心理健康造成很大沖擊。

4.2.4 多重殘疾類型的老年人心理健康水平較低

多重殘疾類型的老年人在心理健康總分及各維度上均得分最低，這與一般認(rèn)知相符。同時有多種殘疾的老人，在生活中會遇到更多困難與限制，更容易體驗到消極情緒，心理健康水平也較低。衰老是老年人殘疾化的最重要原因，大部分老年殘疾人都是進(jìn)入老年后出現(xiàn)殘疾的[18]，本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，肢體殘疾所占比例逐漸下降，聽力/言語殘疾及多重殘疾所占比例上升明顯（見表1），這說明步入老年階段后，身體器官與認(rèn)知功能的衰退導(dǎo)致部分老年人殘疾，像腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)病、癡呆等老年常見疾病也有較高的致殘率，身體殘疾限制了老年人的正常生活與社會交往，短時間內(nèi)難以自我調(diào)適。

肢體殘疾、聽力/語言殘疾及視力殘疾這三種類型的老年人的心理健康水平總體相近，沒有顯著差異，但肢體殘疾的老年殘疾人在認(rèn)知效能維度得分略高，這可能是因為個體的認(rèn)知很大程度上依賴于視覺、聽覺和語言來獲取信息，肢體殘疾的老年人有更好的思維能力與問題解決能力。

4.3 應(yīng)加強(qiáng)對老年殘疾人心理健康的關(guān)注

研究結(jié)果表明，老年殘疾人的心理健康狀況不容樂觀，尤其是女性、高齡、多重殘疾的老年殘疾人，可能有更高的心理健康風(fēng)險，需要社會各界給予更多關(guān)注。已有研究者發(fā)現(xiàn)，社會支持因素能夠?qū)夏隁埣踩说男睦斫】灯鸬椒e極作用，具體包括從事生產(chǎn)性活動、參與社區(qū)活動、參加興趣愛好團(tuán)體、向他人分享經(jīng)驗、使用社區(qū)心理服務(wù)等[9，15]，這一切提示我們，可以從政府機(jī)關(guān)、殘疾人組織、社區(qū)街道等更多社會層面，向老年殘疾人提供幫助與支持。另一方面，老年人在生活中要關(guān)注認(rèn)知功能的退化，積極預(yù)防一些容易致殘的老年疾病，接納和面對身體狀況的變化，家人及照顧者也要及時幫助老年殘疾人緩解身體殘疾帶來的心理波動，鼓勵其積極參與社會活動、尋求專業(yè)支持。

綜上所述，本研究編制與修訂了《中國心理健康量表（老年殘疾人版）簡版》，為衡量我國老年殘疾人的心理健康狀況提供了有效的測量工具。與此同時，本研究運(yùn)用修訂的量表調(diào)查了我國老年殘疾人的心理健康狀況，為進(jìn)一步的心理干預(yù)與社會支持提供依據(jù)，對于完善我國殘疾人心理健康服務(wù)體系以及改善弱勢群體的生存狀況具有重要的社會意義。

研究也存在一些不足之處，比如在修訂過程中去掉了兩個維度，接下來還需要深入老年殘疾人群體，明晰自我認(rèn)識與適應(yīng)能力怎樣支持其心理健康，補(bǔ)充一些更符合老年殘疾人生活狀況的題目，對量表進(jìn)行完善，從而更全面地評估老年殘疾人的心理健康狀況。同時，本次修訂未進(jìn)行效標(biāo)效度檢驗，今后需要進(jìn)一步補(bǔ)充相關(guān)數(shù)據(jù)。此外，考慮到智力殘疾者和精神殘疾者在智力和自知力方面存在的缺陷，不足以完成心理自評，并未囊括在本次研究的調(diào)查對象中，量表主要適用于軀體殘疾的老年殘疾人。