艾比白·艾爾肯 馬香萍 多力坤·木扎帕爾

臨床教學(xué)是綜合培養(yǎng)學(xué)生臨床技能的重要階段，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)有重要意義。目前臨床教學(xué)中通常采用的教學(xué)模式有2種，即1種是臨床路徑（clinical pathway，CP）教學(xué)模式，另1種是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)（team-based learning，TBL）的教學(xué)模式。CP教學(xué)方法使醫(yī)學(xué)生在臨床帶教醫(yī)師的引導(dǎo)下，理論聯(lián)系臨床實(shí)踐，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)的形成[1]。TBL教學(xué)是一種全新理念的教學(xué)方法，已在國(guó)外臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到高度認(rèn)可，并已廣泛開(kāi)展應(yīng)用[2-6]。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)兒科臨床教學(xué)中將二者聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。因此，我們本著提升教學(xué)質(zhì)量的初衷將上述兩種教學(xué)模式合二為一，取二者之長(zhǎng)，以對(duì)比在兒科臨床教學(xué)實(shí)習(xí)中的效果，為提高兒科臨床教學(xué)水平，探索更適于我國(guó)的全新的教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2015年9月—2016年9月在新疆某三甲醫(yī)院兒科中心進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的5年制本科醫(yī)學(xué)生共60名作為研究對(duì)象。其中，男生23名，女生37名，平均年齡為（22.3±0.8）歲，均已接受過(guò)兒科學(xué)理論學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)均為4周。每批實(shí)習(xí)生均采用隨機(jī)數(shù)字表分配入三組。CP教學(xué)法組（n=20），男生8名，女生12名，平均年齡（22.2±0.8）歲；TBL教學(xué)法組（n=20），男生9名，女生11名，平均年齡（22.3±0.7）歲；CP+TBL教學(xué)法組（n=20），男生6名，女生14名，平均年齡（22.2±0.9）歲。CP教學(xué)法組（n=20），TBL教學(xué)法組（n=20），CP+TBL教學(xué)法組（n=20），實(shí)習(xí)第1周，三組實(shí)習(xí)學(xué)生均集中進(jìn)行兒科急救技能模擬培訓(xùn)。提供包括：心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、除顫儀及呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣等急救相關(guān)技能的培訓(xùn)。隨后的3周時(shí)間均進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，所有實(shí)習(xí)學(xué)生均由臨床兒科醫(yī)師專門(mén)指導(dǎo)，3組實(shí)習(xí)生帶教老師各由1名高年資的臨床醫(yī)師擔(dān)任。三組學(xué)生在性別、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 CP教學(xué)組 采用CP教學(xué)模式，第1周的前5天，每天0.5個(gè)小時(shí)由帶教老師進(jìn)行理論授課，以心肺復(fù)蘇術(shù)為例，先向?qū)W生詳細(xì)講解心肺復(fù)蘇術(shù)的整個(gè)流程，再依次詳細(xì)心肺復(fù)蘇術(shù)操作流程：檢查患兒反應(yīng)及呼吸；啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)；評(píng)估脈搏；胸外按壓；打開(kāi)氣道及人工通氣；按壓與通氣的協(xié)調(diào)；心跳驟停的處理。隨后實(shí)習(xí)學(xué)生利用仿真教學(xué)模型，進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)的模擬訓(xùn)練，直到達(dá)到教學(xué)目標(biāo)為止。其余時(shí)間跟隨帶教醫(yī)師查房，學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)及處理醫(yī)囑等臨床日常工作。通過(guò)結(jié)合日常臨床工作的學(xué)習(xí)，掌握兒科實(shí)習(xí)大綱要求的相關(guān)臨床知識(shí)。

1.2.2 TBL教學(xué)組 采用TBL模式對(duì)本組實(shí)習(xí)醫(yī)同學(xué)進(jìn)行有關(guān)兒科臨床急救技能集中模擬培訓(xùn)，旨在借助醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合TBL教學(xué)模式的特點(diǎn)，通過(guò)TBL的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐前更好地掌握有關(guān)操作技能，從而盡快完成從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)至臨床實(shí)習(xí)的過(guò)度。

1.2.3 CP+TBL教學(xué)組 臨床實(shí)習(xí)第1周的培訓(xùn)內(nèi)容與CP教學(xué)組一致，隨后采用TBL教學(xué)，采用CP+TBL模式對(duì)臨床本科實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行集中的兒科急救技能模擬培訓(xùn)，旨在借助CP教學(xué)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合TBL教學(xué)模式的特點(diǎn)，通過(guò)CP＋TBL的學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生快速掌握有關(guān)急救操作技能，為處理兒科急危重癥打好基礎(chǔ)，從而更有效地完成從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)到臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)進(jìn)度。

1.3 評(píng)價(jià)方式

實(shí)習(xí)結(jié)束前1天對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行測(cè)試考核，考核內(nèi)容包括理論、操作以及問(wèn)題處理3項(xiàng)，每項(xiàng)考核成績(jī)均采用百分制，最后綜合成績(jī)分?jǐn)?shù)=病史采集分?jǐn)?shù)×0.2＋理論筆試分?jǐn)?shù)×0.2＋臨床操作分?jǐn)?shù)×0.2＋病例分析分?jǐn)?shù)×0.3＋醫(yī)學(xué)人文分?jǐn)?shù)×0.1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，并進(jìn)行方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)習(xí)結(jié)束后，經(jīng)過(guò)考核，三組實(shí)習(xí)生的理論成績(jī)及醫(yī)學(xué)人文比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CP+TBL教學(xué)組病史采集、臨床操作、病例分析和綜合成績(jī)教學(xué)均高于CP教學(xué)組，亦高于TBL教學(xué)組，三組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)法的弊端

在兒科臨床工作中，需要默契的團(tuán)隊(duì)合作才能順利完成各項(xiàng)緊急醫(yī)療服務(wù)。因此，如何將實(shí)習(xí)生學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)變?yōu)閳F(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，已成為當(dāng)前兒科臨床教學(xué)中面臨的迫切問(wèn)題。此前，我院兒科對(duì)實(shí)習(xí)生教學(xué)一直使用經(jīng)典的CP模式進(jìn)行實(shí)習(xí)培訓(xùn)，這種模式以老師為主導(dǎo)，屬“填鴨式”教學(xué)，無(wú)法積極有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。而從上述學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)單一的CP模式效果亦不理想，單一的TBL模式也不能充分發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造力，無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生的想象力，無(wú)法拓展學(xué)生的臨床思維能力，無(wú)法讓實(shí)習(xí)生真正意義上完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換[7-10]。

表1 三組學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比（分，±s）

表1 三組學(xué)生考核成績(jī)對(duì)比（分，±s）

注：各項(xiàng)目總分均為100分，綜合成績(jī)=病史采集分?jǐn)?shù)×0.2＋理論筆試分?jǐn)?shù)×0.2＋臨床操作分?jǐn)?shù)×0.2＋病例分析分?jǐn)?shù)×0.3＋醫(yī)學(xué)人文分?jǐn)?shù)×0.1。

images/BZ_22_177_2940_2267_2998.pngCP組 75.32±7.34 76.39±7.01 85.09±6.90 75.20±9.49 90.12±3.24 80.42±6.79 TBL 組 81.46±6.73 80.37±9.13 76.72±9.07 80.12±5.97 88.86±4.58 81.50±7.09 CP+TBL組 84.60±5.91 87.21+8.05 85.98±6.12 84.65±4.06 90.12±3.92 86.51±5.61 F值 4.79 1.17 5.34 5.59 0.34 11.54 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

3.2 CP+TBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

CP+TBL教學(xué)模式一直是以實(shí)習(xí)生為基礎(chǔ)，側(cè)重于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，同時(shí)實(shí)習(xí)生的動(dòng)手能力和臨床診斷能力也得到明顯提高，并且使實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中，也鍛煉了識(shí)別兒科急危重癥的能力，為以后進(jìn)入臨床開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)奠定了良好的基礎(chǔ)。CP教學(xué)模式是指將CP的診斷和治療理念引入臨床實(shí)踐教學(xué)之中，并為標(biāo)準(zhǔn)化治療做充分準(zhǔn)備[10-12]。TBL教學(xué)法則是一種基于以問(wèn)題討論為切入點(diǎn)的教學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)后，形成的一種全新的教學(xué)模式，有助于提升實(shí)習(xí)生的團(tuán)隊(duì)精神，注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力，活學(xué)活用，激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

在CP+TBL教學(xué)模式中，教師不再是簡(jiǎn)單機(jī)械地傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)，實(shí)習(xí)生也不再簡(jiǎn)單被動(dòng)地接受臨床知識(shí)。TBL+CP教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中的一次全新嘗試。與單純的CP教學(xué)模式和單純的TBL教學(xué)模式相比，學(xué)生操作成績(jī)、病例分析成績(jī)和綜合成績(jī)測(cè)評(píng)結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CP+ BL教學(xué)模式保證了兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量，避免了由于教師改變或其他原因造成的不一致，不規(guī)范等。它保證了臨床教學(xué)質(zhì)量，調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性，提高了實(shí)習(xí)生的溝通能力，也顯著提高了實(shí)習(xí)生處理臨床問(wèn)題的處理能力。

綜上所述，希望通過(guò)本課題的研究探索，為今后兒科實(shí)習(xí)生的臨床帶教提供經(jīng)驗(yàn)和幫助，并最終將CP+TBL雙軌教學(xué)模式推廣到兒科專業(yè)本科階段的臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，培養(yǎng)符合新時(shí)代要求的兒科綜合型人才。