尹 玲 陳文文 劉燕琳 張秀珍 耿 濤 黨和勤

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東 泰安 271000

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》等相關(guān)法規(guī)，一般情況下Ⅰ類切口手術(shù)不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，但是我國I類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例卻高達(dá)90%以上[1]，而且在藥物選擇、給藥時機(jī)、給藥療程等方面均存在不合理現(xiàn)象[2]。為規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，我院藥劑科臨床藥學(xué)室對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，對比藥學(xué)干預(yù)前后的數(shù)據(jù)，對干預(yù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取本院2013年1764例Ⅰ類切口手術(shù)出院患者為對照組。選取本院2014年2001例Ⅰ類切口手術(shù)出院患者為試驗(yàn)組。術(shù)前有明確感染癥狀應(yīng)用抗菌藥物者除外。

1.2 方法

1.2.1藥學(xué)干預(yù)措施 藥劑科臨床藥學(xué)室根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)[3]參與制定我院《I 類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則和制度》，對全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)，配合醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳，改變醫(yī)師對Ⅰ類清潔切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的觀念[4]。臨床藥師通過藥學(xué)查房、會診、參與病例討論、處方點(diǎn)評等方式發(fā)現(xiàn)臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，及時反饋到臨床，與醫(yī)師積極溝通，調(diào)查分析造成不合理用藥的原因，針對性地采取相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)措施，促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用[5-7]。

1.2.2調(diào)查方法 選取本院2013年1764例Ⅰ類切口手術(shù)出院患者為對照組；選取本院2014年2001例Ⅰ類切口手術(shù)出院患者為試驗(yàn)組，藥劑科臨床藥學(xué)室對其圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，對比干預(yù)前后對照組與試驗(yàn)組抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。

1.2.3統(tǒng)計分析 應(yīng)用Excel 2003 軟件計算對照組與試驗(yàn)組抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率、品種選擇合理率、給藥時機(jī)合理率、給藥療程合理率；數(shù)據(jù)使用SAS8.2統(tǒng)計軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率

藥學(xué)干預(yù)后，試驗(yàn)組每月抗菌藥預(yù)防應(yīng)用率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2014年3月以后試驗(yàn)組每月抗菌藥預(yù)防應(yīng)用率均達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)“30%以下”，見表1。

表1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率(%)

表2 抗菌藥物品種選擇合理率(%)

2.2 對照組與實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口感染率

對照組Ⅰ類手術(shù)1746例，手術(shù)切口感染1例，感染率0.06%；實(shí)驗(yàn)組Ⅰ類手術(shù)2001例，手術(shù)切口感染1例，感染率0.05%，兩組手術(shù)切口感染率無差異。

2.3 對照組與實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物品種選擇合理率

藥學(xué)干預(yù)后試驗(yàn)組每月抗菌藥物品種選擇合理率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗(yàn)組抗菌藥物品種選擇合理率呈逐月上升趨勢，4月份后幾乎達(dá)到100%，見表2。

2.4 對照組與實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物給藥時機(jī)合理率

由表3可見，試驗(yàn)組每月抗菌藥物給藥時機(jī)合理率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗(yàn)組抗菌藥物給藥時機(jī)合理率呈逐月上升趨勢，4月份后達(dá)到90%以上。

表3 抗菌藥物給藥時機(jī)合理率(%)

2.5 對照組與實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物療程合理率

試驗(yàn)組每月Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物療程合理率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗(yàn)組抗菌藥物給藥時機(jī)合理率呈逐月上升趨勢，4月份后達(dá)到87%以上，見表4。

表4 抗菌藥物給藥療程合理率(%)

3 討 論

3.1 藥學(xué)干預(yù)對抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率的影響

依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》及抗菌藥物專項(xiàng)整治活動要求， I 類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率不超過30%。雖然對照組每月I 類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率呈下降趨勢，但忽高忽低且仍未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。臨床藥師深入臨床與醫(yī)師溝通后，了解造成抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率過高的主要原因在于部分醫(yī)師擔(dān)心本院病房管理不到位、手術(shù)器械及物品消毒不到位、手術(shù)室環(huán)境不安全等因素均易導(dǎo)致患者手術(shù)切口感染，進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛。這表明部分醫(yī)師尚未深刻意識到無菌操作才是預(yù)防外科手術(shù)切口感染的重要保障[8]，為此臨床藥師深入臨床對相關(guān)科室進(jìn)行培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格無菌操作對預(yù)防手術(shù)切口感染的重要性，從根本上改變醫(yī)師過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染的傳統(tǒng)觀念。通過藥學(xué)干預(yù)，I 類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用率較前下降，達(dá)到預(yù)防使用率不超過30%的國家標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 藥學(xué)干預(yù)對抗菌藥物品種選擇合理率的影響

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》及衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動的有關(guān)要求，特殊情況下，Ⅰ類切口手術(shù)可以預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。手術(shù)切口部位主要致病菌為葡萄球菌[9-10]，因此推薦一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，個別情況可選擇二、三代頭孢菌素，預(yù)防厭氧菌感染推薦甲硝唑[9-10]。由表2可見，對照組抗菌藥物品種選擇合理率較低，臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通后分析造成上述現(xiàn)象的原因主要有以下兩點(diǎn)：一是臨床醫(yī)師不了解抗菌藥物的抗菌譜及藥理特點(diǎn)，多根據(jù)用藥習(xí)慣選擇抗菌藥物；二是臨床醫(yī)師不熟悉相關(guān)法規(guī)對抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的規(guī)定。臨床藥學(xué)室針對上述原因提供藥學(xué)服務(wù)，一是由臨床藥師開展“抗菌藥物合理應(yīng)用”的主題講座，將抗菌藥物的抗菌譜、藥理特點(diǎn)等專業(yè)信息及衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)直接提供給醫(yī)師；二是臨床藥師通過參與會診，病例討論，處方點(diǎn)評等工作及時為臨床抗菌藥物品種選擇提供合理的建議。實(shí)施藥學(xué)干預(yù)后，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的品種選擇合理較前明顯提高，接近100% 的合理率。

3.3 藥學(xué)干預(yù)對抗菌藥物給藥時機(jī)合理率及用藥療程合理率的影響

外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物術(shù)前應(yīng)在0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥，手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1500 ml，術(shù)中可給予第二劑，均為給藥時機(jī)合理；Ⅰ類切口手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物療程不超過24 h為用藥療程合理[10]。由表3及表4可見，對照組抗菌藥物給藥時機(jī)合理率及用藥療程合理率均較低，臨床藥師與醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)醫(yī)師并未深刻理解給藥時機(jī)及用藥療程對預(yù)防手術(shù)切口感染及避免細(xì)菌耐藥的意義。為此臨床藥師查閱有關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前0.5～1 h為預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的“黃金時期”；且短程用藥即可達(dá)到預(yù)防感染效果，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物24 h后會有耐藥菌產(chǎn)生[10]。臨床藥師將上述研究結(jié)果制作成警示牌放置于醫(yī)生工作站，從專業(yè)角度時刻給予警示和提醒，使其意識到合理的給藥時機(jī)及給藥療程對預(yù)防手術(shù)切口感染及避免耐藥產(chǎn)生的重要性及意義。藥學(xué)干預(yù)后，圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物給藥時機(jī)及療程合理率均高于對照組。

綜上所述，臨床藥師通過各種藥學(xué)干預(yù)措施促進(jìn)醫(yī)師深刻理解I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物相關(guān)法規(guī)及用藥原則，從根本上改變圍手術(shù)期過度使用抗菌藥物的傳統(tǒng)觀念和行為，顯著提高了圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性。