李佃波　王馨偉　丁洪磊

【摘要】 總結(jié)崔述生教授推拿手法配合中藥熏熥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)， 從膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、手法操作要點(diǎn)及中藥配伍等方面分別闡述， 并介紹“膝部八法”、“軟傷洗劑”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的的理論依據(jù)及使用方法。崔述生教授臨證強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)， 推拿手法與藥物療法相結(jié)合， 標(biāo)本兼治， 認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多以退行性病變?yōu)橹鳎?疼痛較著者多以氣虛血瘀證為主， 兼以風(fēng)寒襲表、肝腎虧虛， 其臨床經(jīng)驗(yàn)方“軟傷洗劑”組方精妙， 標(biāo)本兼顧， 對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎各階段的腫、痛、僵、硬等癥狀均有不同程度改善， 配合手法治療每獲良效。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;膝部八法;推拿手法;軟傷洗劑;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);崔述生

崔述生， 國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)， 教授， 主任醫(yī)師， 全國(guó)勞動(dòng)模范。全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 北京市第四批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師， 擁有崔述生全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室及北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”崔述生名老中醫(yī)傳承工作室。多次擔(dān)任市、區(qū)政協(xié)委員。任中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)正骨推拿分會(huì)會(huì)長(zhǎng)， 中國(guó)醫(yī)學(xué)氣功學(xué)會(huì)常務(wù)理事兼副秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)正骨推拿專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事， 國(guó)家人社部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中殘聯(lián)高級(jí)職稱評(píng)審委員會(huì)委員， 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試委員會(huì)委員。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種常見(jiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)退行性病變[1]， 多發(fā)于中老年人群， 其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適等。也會(huì)有患者表現(xiàn)腫脹、彈響、積液等。我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者超過(guò)5000萬(wàn)[2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎給患者造成巨大痛苦， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]， 如不及時(shí)治療， 則會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形、致殘， 已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)面臨的嚴(yán)重社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為繼發(fā)性與原發(fā)性， 原發(fā)性病因尚不清楚， 仍是臨床研究重點(diǎn)， 其主要影響因素有：①年齡：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高， 以關(guān)節(jié)退行性病變較常見(jiàn)， 其關(guān)節(jié)積累性勞損是主要因素;②性別：該病多發(fā)于女性， 閉經(jīng)前后是該病高發(fā)期， 表明可能與激素改變相關(guān);③體重：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎高發(fā)于粗壯與肥胖體型人群， 超重增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。有研究顯示， 10年內(nèi)體重減少5 kg， 可降低該病發(fā)病率的 50%[4];④營(yíng)養(yǎng)不良：由于關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)血管， 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要是從關(guān)節(jié)液中攝取， 營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加該病發(fā)病率; ⑤生活環(huán)境：寒冷、陰濕環(huán)境易引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎， 主要是陰冷環(huán)境會(huì)減緩關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)速度， 嚴(yán)重者可引起血運(yùn)障礙， 致使關(guān)節(jié)部位病變。

臨床對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞與滑膜細(xì)胞受刺激， 會(huì)致使炎癥反應(yīng)與損傷， 同時(shí)產(chǎn)生較多細(xì)胞因子， 其中主要以白介素-8（IL-8）、白介素-1（IL-1） 等炎性因子為主， 使粒細(xì)胞與單核巨噬細(xì)胞趨化并會(huì)釋放氧自由基、溶酶體酶及組胺等， 以此降解軟骨基質(zhì)。同時(shí)， 還會(huì)誘導(dǎo)B細(xì)胞與T細(xì)胞活化， 降低免疫力， 加重機(jī)體損傷[5]。

末學(xué)跟師幸得教誨， 探其隱賾， 現(xiàn)特針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一病總結(jié)如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī)， 痹痿并存

“風(fēng)寒濕三氣雜至， 合而為痹”， “痹”為本病之主要病機(jī)。崔述生教授認(rèn)為“筋痹”是本病動(dòng)態(tài)演變發(fā)展的核心病機(jī)。根據(jù)中醫(yī)對(duì)骨傷疾病“皮-肉-筋-骨”的病機(jī)演變規(guī)律， 崔述生教授認(rèn)為在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過(guò)程中， 筋痹是其發(fā)展過(guò)程中的必經(jīng)階段， 骨痹是筋痹發(fā)展過(guò)程的延續(xù)， 其中筋痹是其病變的核心， 骨痹是其最終表現(xiàn)形式。

國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》謂膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為“骨痹”， 2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布中醫(yī)臨床路徑稱之為“膝痹病”。但膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病程呈階段性的發(fā)展變化， 崔述生教授提出了“痹痿并存”的觀點(diǎn)。原因主要有三：①?gòu)谋举|(zhì)上看， 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合痿證病機(jī)， 即中老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多由肝腎不足而發(fā)病。②膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病符合痿證特點(diǎn)， 本病多發(fā)于中老年以后， 女子六七， 男子六八， 肝氣衰， 筋不能動(dòng)， 進(jìn)而腎臟衰， 形體皆極， 臨床所見(jiàn)， 呈筋急而攣、膝軟和動(dòng)作牽強(qiáng)等， 逐漸由筋痿發(fā)展為骨痿。③從疾病的發(fā)展階段上看， 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎至后期有痿的臨床表現(xiàn)。因此從總體上講， 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為本痿表痹、痹痿并存、先痹后痿。

結(jié)合臟腑辨證， 以“肝主筋， 腎主骨”經(jīng)典理論為據(jù)， 崔述生教授認(rèn)為肝腎虧虛是內(nèi)因， 風(fēng)寒濕邪侵淫、外傷為外因， 本虛標(biāo)實(shí)、氣血瘀滯而發(fā)病， 有“虛瘀互結(jié)”之說(shuō)。

2 筋骨并重， 尤重治筋

“筋骨并重”是中醫(yī)骨傷科的一個(gè)重要指導(dǎo)理論， 也是崔述生教授的傷科臨床治療原則。目前的研究早已揭示膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是累及肌肉在內(nèi)的全部軟組織——筋的疾病。《靈樞·經(jīng)筋》稱“膝為筋之腑”“肝主筋”;同時(shí)“七八肝氣衰， 筋不能動(dòng)， 天癸竭， 精少， 腎臟衰， 形體皆極”， 肝腎不足則筋骨不利。

崔述生教授以“筋骨并重、骨正筋柔”為指導(dǎo)原則， 重視髕骨活動(dòng)度的改善、關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、伸膝裝置的恢復(fù)。切合“骨正筋柔， 氣血以流， 腠理以密， 如是則骨氣以精”（《素問(wèn)·生氣通天論》）與“血和則經(jīng)脈流行， 營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)， 筋骨勁強(qiáng)， 關(guān)節(jié)清利” （《靈樞·本臟》）之意， 崔述生教授認(rèn)為手法治療關(guān)鍵在于糾正關(guān)節(jié)解剖位置， 使經(jīng)脈、氣血通行;藥物療法以和氣血、改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)供給為治療原則， 利滑關(guān)節(jié)。

3 推藥合璧， 骨正筋柔

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病在筋骨， 在內(nèi)則與肝腎密切相關(guān)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“肝為剛臟， 非柔潤(rùn)不能調(diào)和”。林佩琴《類證治裁》云：“肝為剛臟， 職司疏泄， 用藥不宜剛而宜柔， 不宜伐而宜和。”故崔述生教授認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療上， 益腎更宜柔肝， 活血還需養(yǎng)血。在這一思想指導(dǎo)下的治法有養(yǎng)血軟堅(jiān)、養(yǎng)筋柔肝法。據(jù)此崔述生教授研制了崔氏“膝部八法”和軟傷洗劑。

3. 1 崔氏“膝部八法” 涵義：刮髕周， 提抖髕， 推鶴頂， 點(diǎn)陵泉， 行血海， 拿犢鼻， 透膝眼， 搖扳膝。

手法方義：①刮髕周：以大拇指固定髕骨一側(cè)， 以食指固定髕骨頂端， 以中指指間關(guān)節(jié)沿髕骨另一側(cè)由上向下刮 12次。松解髕周組織粘連， 平衡髕周組織張力。②提抖髕：以五指指端固定髕骨， 將髕骨輕輕提起至最大限度， 保持 5 s， 緩慢將髕骨放松至提起最大限度的1/2行抖法10 s， 反復(fù)12次。松解髕股關(guān)節(jié)張力， 調(diào)整膝關(guān)節(jié)負(fù)壓。③推鶴頂：以掌根輕推髕骨上緣， 勞宮穴對(duì)準(zhǔn)鶴頂穴， 在掌根推手法基礎(chǔ)上行掌震法1 min。溫通經(jīng)絡(luò)， 行氣散瘀。④點(diǎn)陵泉：以大拇指行一指禪推法加點(diǎn)法透點(diǎn)陰陵泉、陽(yáng)陵泉兩穴各1 min。補(bǔ)脾益腎， 通絡(luò)柔筋。⑤行血海：于血海穴行一指禪推法和點(diǎn)法1 min。行氣活血， 舒筋活絡(luò)。⑥拿犢鼻：以拇指、食指兩指拿揉犢鼻及髕韌帶1 min。祛風(fēng)濕， 通經(jīng)活絡(luò)， 疏風(fēng)散寒， 理氣消腫， 利關(guān)節(jié)止痛。⑦透膝眼：以拇指、食指兩指拿揉內(nèi)外膝眼1 min。補(bǔ)益肝腎， 通經(jīng)活絡(luò)， 疏風(fēng)散寒， 鎮(zhèn)痛。⑧搖扳膝：雙手握小腿上緣進(jìn)行手法牽拉， 并在保持牽拉基礎(chǔ)上左右微微旋動(dòng)其膝關(guān)節(jié)1 min;牽拉至最大限度時(shí)輕輕快速拔伸膝關(guān)節(jié)1次， 以正骨柔筋。

3. 2 軟傷洗劑 組成：瓜蔞30 g、天花粉10 g、旋覆花10 g、 雞血藤30 g、桃仁15 g、紅花15 g、威靈仙20 g、獨(dú)活15 g、羌活15 g、懷牛膝20 g、伸筋草12 g、鐵線透骨草12 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g。

軟傷洗劑熏熥方法：用布袋把藥裝好， 微打濕， 置入蒸鍋蒸， 水沸之后再蒸約15 min;然后將藥袋取出來(lái)， 晾片刻之后置于患處， 于藥袋上置放膠皮熱水袋， 以維持軟傷洗劑適當(dāng)?shù)臏囟龋?1劑/d， 早、晚各1次， 治療4周。

4 討論

談及膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)理， 崔述生教授主張明晰病變發(fā)展過(guò)程， 強(qiáng)調(diào)辨證論治。認(rèn)為在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過(guò)程中， 筋痹是其發(fā)展過(guò)程中的必經(jīng)階段， 骨痹是筋痹發(fā)展過(guò)程的延續(xù)， 其中筋痹是其病變的核心， 骨痹是其最終表現(xiàn)形式， “痹痿并存”是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的總體病機(jī)。結(jié)合臟腑辨證， 崔述生教授認(rèn)為邪之所湊， 其氣必虛， 中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病大多以肝腎虧虛為本， 風(fēng)寒濕邪侵淫、外傷為外因， 筋脈本失濡養(yǎng)， 外邪相干而氣血凝滯而發(fā)病。針對(duì)病機(jī)， 崔述生教授認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療原則是：補(bǔ)益肝腎、行氣活血、祛風(fēng)散寒。治法堅(jiān)持推拿與藥物相結(jié)合， 正骨與柔筋并重的思想， 以期達(dá)到“骨正筋柔， 氣血以流， 腠理以密， 如是則骨氣以精。”

軟傷洗劑為崔述生教授臨床習(xí)用多年之用于膝關(guān)節(jié)風(fēng)濕痹病之驗(yàn)方， 藥味不多， 但處方嚴(yán)謹(jǐn)。方中重用雞血藤， 味苦、微甘， 性溫， 其性苦而不燥， 溫而不烈， 功用行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)， 主治經(jīng)脈不暢、絡(luò)脈不和， 外用更可直達(dá)病所?！讹嬈聟ⅰ吩破洹叭ヰ鲅?， 生新血， 流利經(jīng)脈”， 補(bǔ)中有行， 補(bǔ)而不滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)， 雞血藤水煎液具有鎮(zhèn)痛的作用， 可顯著提高痛閾值[6]， 配以桃仁、紅花活血通經(jīng)、祛瘀止痛。次用威靈仙， 味辛、咸， 性溫， 辛散溫通， 善走竄通行十二經(jīng)， 既能祛風(fēng)濕， 又可通絡(luò)止痛， 為治療風(fēng)濕痹痛之要藥?！侗静輩R言》記載其“宣行五臟， 通利經(jīng)絡(luò)， 其性好走， 亦可橫行直往”， 辛散祛邪之力可見(jiàn)一斑。威靈仙痛風(fēng)方可以顯著降低血尿酸、血沉和 C 反應(yīng)蛋白水平[7]， 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有良好療效。大劑量威靈仙（10 mg/ml）能有效抑制環(huán)氧化酶（COX-2）， 從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用[8]， 輔以羌活、獨(dú)活， 上行祛風(fēng)以勝濕， 下搜孔竅之伏風(fēng)， “去諸骨節(jié)疼痛”;佐透骨草以散瘀， 伸筋草以舒筋， 荊、防除濕痹以通邪氣之出路。雞血藤與威靈仙一補(bǔ)一瀉， 補(bǔ)血不留邪， 祛邪不傷正， 補(bǔ)瀉兼施;且二味均可活絡(luò)止痛。又兼大劑量懷牛膝， 歸肝、腎經(jīng)， 性專下行， 重在補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血通經(jīng); 《本經(jīng)》記載“主寒濕痿痹， 四肢拘攣， 膝痛不可曲伸”， 可見(jiàn)其補(bǔ)虛之外， 重在引上述藥力下行至膝， 諸藥相合共湊行血補(bǔ)虛、除痹止痛之功， 用于內(nèi)虛外實(shí)之風(fēng)寒濕痹之膝痛， 方證相應(yīng)。懷牛膝中的皂苷成分亦具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[9]。加之藥包熱熨肌膚腠理， 加快局部氣血運(yùn)行， 有利于藥力充分滲透皮膚， 進(jìn)入筋絡(luò)關(guān)節(jié)， 直達(dá)病所以行扶正祛邪之效。

“膝部八法”推拿結(jié)合“軟傷洗劑”熏熥具有降低發(fā)病率， 改善癥狀， 提高患者生活質(zhì)量的顯著優(yōu)勢(shì)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)提高認(rèn)識(shí)， 改變生活方式;減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。治病求本， 本乎陰陽(yáng)， “膝部八法”推拿手法結(jié)合“軟傷洗劑”熏熥以調(diào)整陰陽(yáng)虛實(shí)， 結(jié)合辨證施治攻其邪實(shí)以安和五臟， 于臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屢起沉珂， 值得進(jìn)一步研究探討并推廣規(guī)范。

5 附病例報(bào)告

患者， 女， 58歲， 2017年1月9日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)腫痛 1 月余。病史： 右膝腫脹疼痛、屈伸不利、勞累后疼痛加重， 伴全身乏力， 腰酸， 眠差， 入睡困難， 納可， 大便干。既往無(wú)。舌淡， 苔薄白， 脈沉細(xì)。檢查：X線：右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)增生， 脛骨髁間嵴邊間， 關(guān)節(jié)面尚光整， 關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)變窄， 周圍軟組織略腫脹。中醫(yī)診斷：膝痹癥， 肝腎不足、氣滯血瘀型。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性骨性關(guān)節(jié)炎。治則：補(bǔ)益肝腎， 行氣活血。治法：“軟傷洗劑”7劑， 1劑/d， 水蒸外用熏熥， 早晚各1次。二診：2017年1月16日。 熏熥后膝關(guān)節(jié)腫脹減輕， 仍有勞累后膝關(guān)節(jié)疼痛感、“打軟”、屈伸不利， 較前略好轉(zhuǎn)， 自覺(jué)乏力， 舌淡， 苔薄白， 脈沉細(xì)。辨證治則同前。治法：“膝部八法”推拿手法結(jié)合“軟傷洗劑”熏熥， “膝部八法”推拿手法， 隔日1次;“軟傷洗劑”7劑， 用法同前。三診：2017年1月23日， 患膝腫脹疼痛明顯減輕， 屈伸活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)， 偶有乏力、“打軟”， 舌淡， 苔薄白， 脈細(xì)。辨證治則同前。治法：“膝部八法”推拿手法結(jié)合“軟傷洗劑”熏熥， “膝部八法”推拿手法， 隔日1次;“軟傷洗劑”7劑， 1劑/d， 水蒸外用熏熥。

按語(yǔ)：本病以肝腎虧虛為本， 復(fù)感受風(fēng)寒濕邪而為痹， 亦與血瘀痰濕有關(guān)， 病位在筋骨， 與肝腎相關(guān)。手法治療以膝關(guān)節(jié)周圍軟組織松解類手法為主， 結(jié)合運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法;操作部位以膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、局部取穴為主。外用中藥治療以祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)行氣活血為主， 結(jié)合益腎、強(qiáng)筋骨類藥物?？傮w仍不離“是故血和則經(jīng)脈流行， 營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)， 筋骨勁強(qiáng)， 關(guān)節(jié)清利矣”之意。

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[收稿日期：2018-09-20]