張磊　鄒玲

【摘要】 目的 探究單、雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療單側(cè)自發(fā)性氣胸患者的臨床應(yīng)用效果。 方法 78例單側(cè)自發(fā)性氣胸患者， 按照手術(shù)方案的不同分為單孔組與雙孔組， 各39例。雙孔組實(shí)施雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)， 單孔組實(shí)施單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。①對比兩組圍術(shù)期基本情況， 包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、留管時(shí)間及住院時(shí)間。②對比兩組術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的視覺模擬評分法（VAS） 評分。③對比兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。④對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單孔組留管時(shí)間及住院時(shí)間短于雙孔組， 術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于雙孔組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單孔組術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分分別為（2.58±0.64）、（1.34±0.51）、（0.93±0.19）分， 均低于雙孔組的（4.79±0.82）、（2.26±0.63）、（1.16±0.48）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較本組術(shù)前降低， 且單孔組降低程度優(yōu)于雙孔組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.412， P>0.05）。結(jié)論 相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)應(yīng)用于單側(cè)自發(fā)性氣胸患者， 可縮短恢復(fù)時(shí)間， 緩解術(shù)后疼痛， 促進(jìn)炎癥吸收。

【關(guān)鍵詞】 雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù);單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù);單側(cè)自發(fā)性氣胸

【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of single-port and double-port thoracoscopic bullaectomy for patients with unilateral spontaneous pneumothorax. Methods A total of 78 patients with unilateral spontaneous pneumothorax were divided by different surgical regimens into single-port group and double-port group， with 39 cases in each group. Double-port group received double-port thoracoscopic bullaectomy， and single-port group received single-port thoracoscopic bullaectomy. ① The basic perioperative conditions of the two groups were compared， including intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume， operation time， indwelling time and hospitalization time. ② Visual analogue scale （VAS） scores were compared between the two groups at 3 d， 3 months and 6 months after operation. ③ Serum tumor necrosis factor -α（TNF-α）， C-reactive protein （CRP） and interleukin-1 （IL-1） levels were compared between the two groups before and 7 d after operation. ④ Occurrence of complications were compared between the two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. Single-port group had indwelling time and hospitalization time than double-port group， and less intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume than double-port group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Single-port group had lower VAS scores at 3 d， 3 months and 6 months after operation respectively as （2.58±0.64）， （1.34±0.51） and （0.93±0.19） points than （4.79±0.82）， （2.26±0.63） and （1.16±0.48） points in double-port group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before operation， both groups had no statistically significant difference in serum CRP， TNF-α and IL-1 （P>0.05）. At 7 d after operation， both groups had lower serum CRP， TNF-α and IL-1 than those before operation， and single-port group had better decline degree than double-port group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of complications （χ2=1.412， P>0.05）. Conclusion Compared with double-port thoracoscopic bullaectomy， single-port thoracoscopic bullaectomy for unilateral spontaneous pneumothorax can shorten the recovery time， alleviate postoperative pain and promote the absorption of inflammation.

【Key words】 Double-port thoracoscopic bullaectomy; Single-port thoracoscopic bullaectomy; Unilateral spontaneous pneumothorax

單側(cè)自發(fā)性氣胸是臨床急癥之一， 多由肺大皰破裂所致， 好發(fā)于青年男性， 發(fā)病率呈逐年上升趨勢， 嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡[1]。手術(shù)是臨床治療單側(cè)自發(fā)性氣胸的首選方案， 其中傳統(tǒng)電視胸腔鏡肺大皰切除術(shù)一般常采用三孔法， 雖可取得一定治療效果， 但其創(chuàng)傷、操作難度較大， 易發(fā)生并發(fā)癥， 而雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷較小， 但易造成肋間神經(jīng)、肌肉受損;單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)則是在雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)基礎(chǔ)上改良創(chuàng)新， 操作更加便捷、創(chuàng)傷更小， 可有效避免損傷血管、神經(jīng)。本研究選取78例單側(cè)自發(fā)性氣胸患者， 對比分析單、雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床有效性與安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年7月～2017年12月本院單側(cè)自發(fā)性氣胸患者78例， 按照手術(shù)方案的不同分為單孔組與雙孔組， 各39例。其中， 單孔組男25例， 女14例;年齡20～38歲， 平均年齡（29.13±4.08）歲;發(fā)作次數(shù)：29例初次， 10例≥2次;肺壓縮程度：7例<30%， 25例30%～60%， 7例>60%。雙孔組男26例， 女13例;年齡21～37歲， 平均年齡（28.92±3.94）歲;發(fā)作次數(shù)：28例初次， 11例≥2次;肺壓縮程度：8例<30%， 26例30%～60%， 5例>60%。兩組患者的性別、年齡、發(fā)作次數(shù)、肺壓縮程度等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：開胸手術(shù);伴有肺部惡性腫瘤;嚴(yán)重心肝腎等功能不全;手術(shù)禁忌證;既往有精神病史。

1. 3 方法

1. 3. 1 單孔組 行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。全身麻醉， 取健側(cè)臥位， 于第4肋間腋中線、腋前線中點(diǎn)行切口（長度約為2～3 cm）， 分離皮膚組織， 打開胸壁， 進(jìn)入胸腔。使用鈦夾、電刀等處理胸腔粘連。止血后， 將切口保護(hù)套放入胸壁切口， 并置入腔鏡及器械， 仔細(xì)探測觀察胸腔情況。重點(diǎn)探查無顯著肺大皰者下葉背段及上葉尖段;肺大皰患者以無齒圓鉗夾夾持、提拉肺大皰， 使用內(nèi)鏡切割縫合器夾閉肺組織（經(jīng)塑形處理）， 切除肺大皰。行電凝燒灼、鈦夾夾閉等處理較小肺大皰。對未出現(xiàn)漏氣缺口或肺大皰者行常規(guī)胸膜固定、肺尖部切除術(shù)， 以降低氣胸復(fù)發(fā)率;若術(shù)中肺組織切除過多， 松解肺韌帶， 改善肺復(fù)張。最后溫鹽水沖洗胸腔， 檢查有無漏氣缺口處， 留置引流管。

1. 3. 2 雙孔組 行雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。于第4肋間腋前線行操作孔（長度約為1～2 cm）， 并于第6肋間、腋中線行觀察孔（長度約為1～2 cm）， 剩余手術(shù)步驟參照單孔組。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組圍術(shù)期基本情況， 包括術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、留管時(shí)間及住院時(shí)間。②以VAS評分法評估兩組術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的疼痛程度?？偡?～10分， 0分：無痛， 10分：劇烈疼痛。③對比兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清TNF-α、CRP、IL-1水平。血清檢測：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d空腹取3 ml靜脈血， 離心時(shí)間為10 min， 3000 r/min， 分離血清， 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、CRP及IL-1， 試劑盒購自天津華津科技有限公司， 嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。④對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括肺部感染、肺部漏氣、切口感染。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組圍術(shù)期基本情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單孔組留管時(shí)間及住院時(shí)間短于雙孔組， 術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于雙孔組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分比較 單孔組術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分分別為（2.58±0.64）、（1.34±0.51）、（0.93±0.19）分， 均低于雙孔組的（4.79±0.82）、（2.26±0.63）、（1.16±0.48）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較 術(shù)前， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; 術(shù)后7 d， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較本組術(shù)前降低， 且單孔組降低程度優(yōu)于雙孔組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后， 單孔組出現(xiàn)1例肺部漏氣、1例肺部感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39）;雙孔組出現(xiàn)2例肺部漏氣、1例切口感染、2例肺部感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%（5/39）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.412， P>0.05）。

3 討論

三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)于腋后線行操作孔， 易損傷肋間神經(jīng)， 且其術(shù)后疼痛顯著， 預(yù)后效果較差;雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)合并主、副操作孔， 可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷， 降低神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 但減輕術(shù)后疼痛效果有限[2-4]。

相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：①僅需行1個(gè)切口， 瘢痕遺留較少[5]， 易被患者接受;②僅于1根肋間行切口， 可減少術(shù)中反復(fù)操作， 避免肋間神經(jīng)及肌肉受損， 緩解術(shù)后疼痛[6-8];③摒棄背部操作孔， 可明顯減少術(shù)后引流量， 縮短引流時(shí)間， 加快病情轉(zhuǎn)歸[3]。曹紀(jì)偉等[9]研究發(fā)現(xiàn)， 相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)安全性較高， 且手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后疼痛較輕， 有助于病情快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示， 兩組手術(shù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;單孔組留管時(shí)間及住院時(shí)間短于雙孔組， 術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于雙孔組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。單孔組術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評分分別為（2.58±0.64）、（1.34±0.51）、（0.93±0.19）分， 均低于雙孔組的（4.79±0.82）、（2.26±0.63）、（1.16±0.48）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。提示與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)對比， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)應(yīng)用于單側(cè)自發(fā)性氣胸患者可有效縮短病情恢復(fù)時(shí)間， 減輕術(shù)后疼痛。

TNF-α是炎性反應(yīng)啟動因子， 可釋放大量促炎因子;IL-1由巨噬細(xì)胞合成， 參與機(jī)體免疫細(xì)胞的增殖與分化;CRP水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10， 11]。韓文健等[12]研究發(fā)現(xiàn)， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)應(yīng)用于自發(fā)性氣胸患者， 可有效促進(jìn)炎癥吸收。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; 術(shù)后7 d， 兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-1水平均較本組術(shù)前降低， 且單孔組降低程度優(yōu)于雙孔組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.412， P>0.05）。提示相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)應(yīng)用于單側(cè)自發(fā)性氣胸患者并發(fā)癥少， 可有效降低炎癥反應(yīng)。

綜上所述， 相較于雙孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)， 單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)應(yīng)用于單側(cè)自發(fā)性氣胸患者， 可縮短恢復(fù)時(shí)間， 緩解術(shù)后疼痛， 促進(jìn)炎癥吸收， 并發(fā)癥少。

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[收稿日期：2018-10-09]