袁妤婷 魏在榮

【摘要】瘢痕是機(jī)體組織遭受損傷后不能完全達(dá)到組織學(xué)的再生， 而以結(jié)締組織替代進(jìn)行不完全性組織修復(fù)， 并能引起外觀形態(tài)和功能改變的病理性組織。瘢痕分類方法眾多， 臨床上有價(jià)值的分類方法之一即分為生理性瘢痕和病理性瘢痕。前者是指無(wú)不適、不影響美觀、無(wú)功能障礙、不需治療的瘢痕， 反之則為病理性瘢痕。病理性瘢痕又包括增生性瘢痕及瘢痕疙瘩。瘢痕常引起患者瘙癢、疼痛 ， 可能的外觀毀損導(dǎo)致患者睡眠和心理障礙。瘢痕防治在近幾十年來(lái)取得不錯(cuò)進(jìn)展， 為深受瘢痕困擾患者帶來(lái)了曙光。如何評(píng)判瘢痕治療是否有效， 治療前后的瘢痕評(píng)估至關(guān)重要。目前臨床上通過(guò)客觀及主觀方法對(duì)瘢痕的顏色、質(zhì)地、大小等進(jìn)行評(píng)估。下面對(duì)目前臨床常用評(píng)估方法進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕;評(píng)估;研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.114

1 瘢痕顏色的評(píng)估

瘢痕顏色主要取決于瘢痕內(nèi)血管分布密度及瘢痕的色素沉著或脫失等。瘢痕顏色主觀評(píng)價(jià)：血管形成量化標(biāo)準(zhǔn)為正常、粉紅色、紅色、紫色;色素變化分為正常、色素脫失、色素沉著;目前瘢痕主流評(píng)估表包括：1990年Sullivan 等[1]提出“溫哥華尺度”（the Vancouver Scar Scale）， 該尺度表從色素沉著、充血程度、柔韌性和高度四個(gè)方面對(duì)瘢痕外形進(jìn)行評(píng)估， 得到半定量結(jié)果。該表只通過(guò)醫(yī)生對(duì)患者瘢痕進(jìn)行評(píng)估。2004年， Draaijers等[2]采用兩套評(píng)估表， 分別通過(guò)醫(yī)生及患者對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。此外， 1998年， Beausang等發(fā)表了一種定量評(píng)定量表—曼徹斯特瘢痕量表（MSS）， 同樣， 此表缺乏患者對(duì)瘢痕的主觀評(píng)估。瘢痕顏色客觀評(píng)價(jià)：人眼難以分辨近似顏色的區(qū)別， 因此測(cè)定三原色含量及比值的儀器被應(yīng)用于臨床。如窄譜反射分光光度儀及Minolta顏色測(cè)定儀、色彩分析儀等， 瘢痕增生與瘢痕內(nèi)血管密度及血管增生的程度有關(guān)， 測(cè)量血流首選激光多普勒血流儀。激光-多普勒血流儀可以測(cè)定瘢痕組織的局部血流， 再以同一患者鄰近部位的正常皮膚血流作為對(duì)照參考， 按照公式計(jì)算出瘢痕組織的相對(duì)血流量。

2 瘢痕質(zhì)地的評(píng)估瘢痕是因創(chuàng)傷后結(jié)蹄組織代替正常組織的過(guò)程。瘢痕內(nèi)膠原纖維含量及結(jié)構(gòu)、走向等變化決定了瘢痕質(zhì)地等變化。瘢痕質(zhì)地包括瘢痕硬度及彈性、伸展性等方面。瘢痕質(zhì)地主觀評(píng)價(jià)：臨床上粗略地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬三種質(zhì)地， 這三種質(zhì)地如同觸及下巴、鼻頭及額頭的感覺(jué)。瘢痕主流評(píng)估量表中也包含了質(zhì)地選項(xiàng)。瘢痕質(zhì)地客觀評(píng)價(jià)：主要通過(guò)物理方法如牽拉、扭轉(zhuǎn)等， 再加以計(jì)算機(jī)輔助分析在外力作用下皮膚形態(tài)的變化反映瘢痕質(zhì)地變化。瘢痕硬度及其變化是反映瘢痕演變和治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)， 瘢痕硬度愈接近正常皮膚， 說(shuō)明瘢痕治療效果越好。瘢痕硬度可通過(guò) Spann研制的各種不同瘢痕硬度測(cè)定計(jì)， 測(cè)定結(jié)果比較可靠、靈敏度高， 適合測(cè)量各類瘢痕的硬度[3， 4]。但目前還不能應(yīng)用到某些部位， 如手和面部。瘢痕彈性目前客觀測(cè)量方法主要是Cutometer SEM 474、575， 目前該儀器已廣泛應(yīng)用于皮膚科硬皮病研究及燒傷科研究中。

3 瘢痕形態(tài)的評(píng)估瘢痕形態(tài)包含瘢痕外形、面積、高度或者厚度等。目前， 臨床主要通過(guò)客觀手段如計(jì)算機(jī)成像分析儀來(lái)分析瘢痕外形及面積變化， 測(cè)面法也常用于測(cè)定皮膚表面面積， 其可分為攝影測(cè)面法和膠片瘢痕邊緣示綜法。前者可在比較平坦的表面如背部和有輕度曲線的表面如腹部使用， 且前者較后者更為標(biāo)準(zhǔn)。瘢痕的厚度或高度包括突出肉眼及皮下深度。人眼可判斷高度皮膚表面的厚度， 而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲波對(duì)乳房縮小術(shù)后和燒傷治療后的瘢痕進(jìn)行定量分析， 發(fā)現(xiàn)此方法相對(duì)準(zhǔn)確。此外， 采用高分辨率的核磁共振圖像分析法， 此技術(shù)對(duì)正常皮膚厚度的測(cè)定比較準(zhǔn)確可靠， 但目前還未應(yīng)用到瘢痕厚度的研究中。總之， 超聲波測(cè)定瘢痕厚度方便、準(zhǔn)確、可靠、重復(fù)性好， 相比之下為一種好方法。

4 瘢痕組織結(jié)構(gòu)分析瘢痕組織結(jié)構(gòu)分析可指導(dǎo)瘢痕治療及判斷瘢痕預(yù)后。目前無(wú)主觀評(píng)判方法?？陀^評(píng)價(jià)仍以病理組織活檢為金標(biāo)準(zhǔn)。但其為有創(chuàng)性檢查， 不能為患者接受， 且切除送檢瘢痕組織后可能會(huì)再次產(chǎn)生新的瘢痕。有學(xué)者提出超聲波下可以分辨骨頭及軟組織， 因此發(fā)現(xiàn)了聲波分析組織結(jié)構(gòu)法。在皮膚上， 聲波傳導(dǎo)的最大深度約為1 mm， 與正常組織相比， 瘢痕組織的硬度非常大， 因此傳播深度明顯降低。

5 瘢痕組織張力的評(píng)估皮膚張力是指在水平方向皮膚的變形情況。皮紋線和皮膚最大張力呈垂直關(guān)系。臨床上按照皮紋線設(shè)計(jì)切口， 術(shù)后張力小， 瘢痕增生不明顯。臨床上主觀評(píng)估瘢痕張力大小不準(zhǔn)確， 不同醫(yī)師因認(rèn)知差異不能統(tǒng)一瘢痕張力大小及方向。客觀評(píng)估主要為張力測(cè)定計(jì)。其原理為在兩點(diǎn)皮膚之前進(jìn)行牽拉就可測(cè)量出這兩點(diǎn)之間的皮膚張力。該裝置為手持裝置， 可用于增生性瘢痕， 但其準(zhǔn)確性及可靠度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

6 瘢痕的臨床癥狀（癢痛）及瘢痕對(duì)功能的影響顏面部瘢痕給患者帶來(lái)的主要危害是影響容貌美， 而關(guān)節(jié)部位的瘢痕嚴(yán)重者影響關(guān)節(jié)活動(dòng)， 降低患者的生活質(zhì)量。瘢痕帶來(lái)的瘙癢等臨床表現(xiàn)通常讓患者痛苦難耐， 搔抓后可能引起感染， 加重瘢痕形成。臨床上決定是否處理瘢痕的因素之一也是瘢痕瘙癢可能引起惡變及瘢痕限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。目前主要通過(guò)測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)程度來(lái)估計(jì)瘢痕嚴(yán)重程度。主觀評(píng)價(jià)主要是關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性、力量、柔韌性等， 而這些又可通過(guò)客觀指標(biāo)反映?？陀^評(píng)價(jià)以關(guān)節(jié)角度計(jì)為代表。該方法簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、可靠， 現(xiàn)在已研制出計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)， 可以對(duì)關(guān)節(jié)功能的缺陷進(jìn)行自動(dòng)和標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定。

7 小結(jié)

瘢痕的治療離不開(kāi)瘢痕評(píng)估， 而瘢痕評(píng)估后為醫(yī)生提供更具有針對(duì)性的干預(yù)方法帶來(lái)了方便。針對(duì)瘢痕選擇正確的治療手段及有效的臨床治療需對(duì)瘢痕進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床評(píng)估。理想的評(píng)估應(yīng)該包括主觀評(píng)估、客觀評(píng)估以及對(duì)于瘢痕造成的功能限制和癢、痛等癥狀的評(píng)估。而且評(píng)估方法應(yīng)該簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低、減輕患者的痛苦， 更重要的是可重復(fù)性要好， 能夠抓住瘢痕在各個(gè)階段的特征和對(duì)患者的影響。瘢痕演變過(guò)程分為增生期、減退期、成熟期， 掌握瘢痕各個(gè)時(shí)期臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)， 明白處于各個(gè)不同時(shí)期的瘢痕組織， 應(yīng)該著重評(píng)估哪些方面， 對(duì)指導(dǎo)瘢痕治療及愈合很有幫助。有學(xué)者[5]提出在創(chuàng)傷愈合的前3個(gè)月應(yīng)對(duì)瘢痕進(jìn)行檢測(cè)及評(píng)估， 有助于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的形成， 并提出了每月檢測(cè)指標(biāo)：第1個(gè)月主要檢測(cè)瘢痕顏色、充血程度及是否開(kāi)始隆起， 可應(yīng)用激光多普勒進(jìn)行血流檢測(cè)， 如瘢痕充血明顯、血流豐富， 有轉(zhuǎn)化為增生性瘢痕的風(fēng)險(xiǎn);第2個(gè)月主要監(jiān)測(cè)瘢痕高度、寬度有無(wú)變化及是否出現(xiàn)癢痛等臨床癥狀， 如出現(xiàn)高度及寬度明顯乃至癢痛癥狀的出現(xiàn)意味著增生風(fēng)險(xiǎn)加大;第3個(gè)月如發(fā)現(xiàn)已發(fā)展為增生性瘢痕， 則監(jiān)測(cè)質(zhì)地及柔韌度， 積極干預(yù)。本文認(rèn)為臨床醫(yī)師應(yīng)在瘢痕形成前就積極干預(yù)， 一旦皮膚創(chuàng)傷出現(xiàn)， 就熟記創(chuàng)傷愈合演變過(guò)程， 在愈合早期積極監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)， 避免增生性瘢痕的形成。雖然目前瘢痕評(píng)估方法眾多， 但始終無(wú)一個(gè)客觀、簡(jiǎn)單、可靠、無(wú)創(chuàng)、臨床易推廣的評(píng)估方法。但相信隨著瘢痕評(píng)估方法的不斷探索， 發(fā)現(xiàn)一套完整、有效、穩(wěn)定、可靠的評(píng)估指標(biāo)不是難事， 為瘢痕的臨床診療帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)

[1] Sullivan T， Smith J， Kermode J， et al. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil， 1990， 11（3）：256.

[2] Draaijers LJ， Tempelman FRH， Botman YAM， et al. The Patient and Observer Scar Assessment Scale： A Reliable and Feasible Tool for Scar Evaluation. Plastic and Reconstructive Surgery， 2004， 113（7）：1960-1965.

[3] 賀光照， 黃崇本， 楊天云， 等. 瘢痕硬度測(cè)定計(jì)的研制及臨床應(yīng)用. 中華整形外科雜志， 1997， 13（2）：109-111.

[4] 李雯， 李偉， 李明山. 皮膚瘢痕硬度的定量測(cè)定. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志， 2000， 9（5）：406-407.

[5] Téot L. Clinical evaluation of scars. Wound Repair Regeneration， 2010， 10（2）：93-97.

[收稿日期：2018-11-19]