寧宇 陳軍 馮震

【摘要】 目的 探討胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1月至2018年11月治療的胸腹主動脈瘤患者82例，根據(jù)治療方案不同分為觀察組（n=46）和對照組（n=36），觀察組給予腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)，對照組給予動脈瘤人造血管置換術(shù)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量等，同時檢測并比較兩組患者手術(shù)前后IL-6、CRP和TNF-α水平的差異。結(jié)果 觀察組和對照組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、入住ICU時間和住院時間方面比較，觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;但觀察組住院費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;兩組在術(shù)后并發(fā)癥、生存率方面亦存在差異，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α的水平明顯低于對照組（P<0.001）。結(jié)論 胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)有較好的效果，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得進一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 胸腹主動脈瘤;腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù);臨床效果

中圖分類號：R543.1+6 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.05.009

【Abstract】 Objective To investigate the effect of endovascular stent placement for thoracoabdominal aortic aneurysms.Methods 82 patients with thoracoabdominal aortic aneurysm treated in hospital from January 2016 to November 2018 were selected and divided into observation group（n=46） and control group（n=36） according to different treatment plans.The observation group were treated with endovascular stent implantation，while the control group were treated with artificial blood vessel replacement for aneurysms.And then，operation time and intraoperative bleeding volume were compared，and the levels of IL-6，CRP and TNF-α before and after operation were measured and compared between the two groups at the same time.Results The bleeding volume，operation time，ICU stay time and hospitalization time in the observation group were less than those in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.But the cost of hospitalization in the observation group was higher than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.There were differences in postoperative complications and survival rates between the two groups，but difference was not statistically significant（P>005）.One week after operation， the levels of IL-6，CRP and TNF-α in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.001）.Conclusion Endovascular stent implantation for thoracoabdominal aortic aneurysms has good effect.It has the advantages of less trauma，less blood loss and faster recovery，which is worthy of further popularization.

【Key words】 thoracoabdominal aortic aneurysm;endovascular stent implantation;clinical effect

胸腹主動脈瘤是臨床常見的血管疾病，對患者生命安全造成嚴重威脅，一旦發(fā)生動脈瘤破裂患者死亡率極高，目前國內(nèi)尚無精確統(tǒng)計，但在發(fā)達國家中，65～85歲男性胸腹主動脈瘤的死亡率為1.3%。隨著我國人群壽命的延長以及各種早期診斷儀器篩查的應(yīng)用，近年來國人胸腹主動脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)升高的趨勢[1]。目前臨床主要采取手術(shù)治療動脈瘤，常規(guī)的手術(shù)方法是人造血管置換手術(shù)，但是要對患者開展全面評估，手術(shù)風險較大。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)治療在臨床廣泛應(yīng)用，腔內(nèi)覆膜支架置入已成為新的治療方案，在胸腹主動脈瘤中廣泛應(yīng)用，但是能否為患者帶來更大的遠期效益和生存改善臨床報道不一[2]。本研究觀察了胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)的應(yīng)用效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和參考依據(jù)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年11月在我院手術(shù)治療的胸腹主動脈瘤患者82例，納入標準：（1）均經(jīng)CT血管造影證實;（2）符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級;（3）臨床資料保存完整。排除標準：（1）合并有心肝腎等重要臟器疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)性疾病等;（2）有意識障礙者。根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，觀察組46例，男性27例，女性19例，平均年齡（53.39±5.33）歲，胸主動脈瘤21例，腹主動脈瘤25例;對照組36例，男性20例，女性16例，平均年齡（52.83±6.90）歲，胸主動脈瘤17例，腹主動脈瘤19例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療及隨訪方法 對照組：給予動脈瘤人造血管置換術(shù)，（1）胸主動脈瘤全麻滿意后游離右鎖骨下動脈，行胸部正中切口，游離頭臂血管，右鎖骨下動脈插管、心房插二階梯管，建立體外循環(huán)，降溫至心跳停，行主動脈弓替換和支架象鼻植入，完成全部的血管吻合后，經(jīng)充分排氣開放主動脈阻斷鉗，心臟自主復(fù)跳或電擊復(fù)跳，結(jié)束手術(shù)關(guān)胸。（2）腹主動脈瘤患者全麻滿意后行腹部正中切口，顯露腹主動脈瘤遠近動脈，靜脈注射肝素避免血栓形成，使用血管阻斷夾將瘤體近端和遠端的腹主動脈進行夾閉，切開瘤體前壁將血栓與動脈粥樣硬化斑塊取出，瘤腔內(nèi)縫扎出血動脈，選擇合適的人工血管移植，結(jié)束手術(shù)關(guān)腹。觀察組：給予腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)，（1）胸主動脈瘤麻醉滿意后經(jīng)肱動脈穿刺或股動脈穿刺，將標記導(dǎo)管置入升主動脈，造影將胸主動脈瘤及頭臂血管血液供應(yīng)情況進行詳細記錄并分析，觀察是否存在狹窄、扭曲和閉塞，確定患者可以接受腔內(nèi)手術(shù)在股動脈或者下腹部外切口暴露導(dǎo)入動脈，選取支架人工血管沿導(dǎo)絲置入主動脈，按術(shù)中定位釋放支架人工血管再次造影明確動脈瘤腔封閉狀況，必要時予置入左頸總動脈或左鎖骨下動脈支架，結(jié)束手術(shù)。（2）腹主動脈瘤麻醉滿意后經(jīng)肱動脈穿刺，將標記導(dǎo)管置入胸12椎體，造影將腹主動脈瘤血液供應(yīng)情況詳細記錄并分析，觀察是否存在狹窄、扭曲和閉塞，確定患者可以接受腔內(nèi)手術(shù)暴露雙側(cè)股動脈，在股動脈或者下腹部外切口暴露導(dǎo)入動脈，選取合適覆膜支架沿導(dǎo)絲置入腹主動脈，釋放覆膜支架再次造影明確動脈瘤腔封閉狀況，結(jié)束手術(shù)。

1.3 檢測方法 在晨起采集患者靜脈血5 mL，以2000 r/min離心30 min，按照酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者IL-6、CRP和TNF-α水平，試劑均由南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，手術(shù)時間、術(shù)中出血量等計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，并發(fā)癥、性別等計數(shù)資料以例數(shù)和%表示，比較使用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) ?果2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和ICU觀察時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組住院時間及住院費用比較 觀察組住院時間少于對照組，住院費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后IL-6、CRP和TNF-α水平比較 兩組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高（P<0.001）;觀察組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0001）。見表3和圖1。

2.4 兩組并發(fā)癥及生存率比較 觀察組和對照組術(shù)后肺部感染、下肢血栓形成比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;截至2018年11月，觀察組和對照組生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討 ?論 ?胸腹主動脈瘤是臨床心血管科常見的疾病之一，隨著我國人口老齡化的加劇以及飲食結(jié)構(gòu)與習慣的變化，胸腹主動脈瘤的發(fā)病率逐年升高，國內(nèi)尚無大范圍的流行病學調(diào)查研究，但是世界范圍內(nèi)報道顯示本病發(fā)病高峰為60～70歲人群，男性發(fā)病率為女性的4～6倍之多，嚴重影響了患者生存質(zhì)量與生命安全[3～4]。胸腹主動脈瘤起病相對隱匿，臨床體征輕微，因此極易被其他臨床體征掩蓋，長期持續(xù)性的血壓升高導(dǎo)致動脈血流動力學異常，瘤體不斷呈現(xiàn)進行性擴張，動脈瘤瘤壁變薄，一旦發(fā)生破裂后會導(dǎo)致出血，危及患者生命安全[5]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸腹主動脈瘤的發(fā)生同多種因素有關(guān)，血管平滑肌細胞發(fā)生降解導(dǎo)致動脈中層變薄，淋巴細胞與巨噬細胞發(fā)生浸潤，當患者合并有動脈粥樣硬化改變時，炎癥反應(yīng)發(fā)生在動脈內(nèi)膜與中層，表現(xiàn)為主動脈管壁中的結(jié)締組織蛋白水解，進而導(dǎo)致彈性蛋白和膠原蛋白的分解變性形成對動脈中膜與支持板層的持續(xù)破壞[6]。此外在發(fā)病過程中人體的基質(zhì)金屬蛋白酶釋放進入到細胞外基質(zhì)，管壁中層與起到支撐作用的組織發(fā)生崩解，形成炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)的病變，在血管壁形成廣泛浸潤，體內(nèi)大量的細胞因子釋放增多造成蛋白酶被進一步激活，體內(nèi)形成了惡性循環(huán)，不斷加劇病變進展[7]。研究發(fā)現(xiàn)血管壁彈性蛋白、膠原蛋白、蛋白多糖和糖蛋白交織形成了細胞外基質(zhì)，各種原因?qū)е铝烁怪鲃用}壁損傷后炎癥反應(yīng)加劇會造成促炎性細胞因子釋放增多，主動脈中層細胞彈性纖維和膠原纖維破壞，中層和外層的炎性細胞來自主動脈血液及中層的新生血管，中層的新生血管形成是一個重要特征[8～9]。

目前臨床治療胸腹主動脈瘤的方法得到了長足的發(fā)展，近年來覆膜支架腔內(nèi)手術(shù)一直是本病的標準治療方案，該方法減少了對患者創(chuàng)傷，手術(shù)過程失血量較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，在臨床已經(jīng)替代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，適用于高?；颊?。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，腔內(nèi)治療技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，各種腔內(nèi)治療器械的發(fā)展使得覆膜支架腔內(nèi)手術(shù)得到了發(fā)展，腔內(nèi)覆膜支架手術(shù)在臨床逐漸開始應(yīng)用，展現(xiàn)了更為可靠的手術(shù)效果與良好的臨床療效[10～11]。本研究采用腔內(nèi)覆膜支架治療胸腹主動脈瘤，該方法利用支架表面的覆膜直接將動脈瘤破口或者瘤體的遠近端進行覆蓋，既降低了瘤腔壓力，還有助于穩(wěn)定動脈瘤內(nèi)部血流動力學穩(wěn)定[12]。覆膜支架的腔內(nèi)置入治療屬于新型的介入方法，該支架一般由鉑金支撐，外膜覆蓋聚四氟乙烯膜，既有利于防止血管再狹窄發(fā)生，同時擴張支架強度較高，合金材料的可塑性更強，減少了支架置入過程中支架移位以及支架邊緣張開過程，降低了血管損傷的概率，避免了主動脈瘤或者主動脈夾層等并發(fā)癥發(fā)生[13]。在開展胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架治療期間一方面要注意覆膜支架柔順程度相對較差，在通過彎曲的動脈時相對困難，因此可以通過雙導(dǎo)引管方法并選取較短的支架提升導(dǎo)引管支持作用，方便順利通過相對彎曲血管[14];另一方面對于高齡且風險較大的患者應(yīng)注重術(shù)前全面評估并檢查，積極對患者心肺功能儲備情況與代償能力進行評價，同時要積極控制患者血壓、血糖等情況，提升患者手術(shù)適應(yīng)能力，合理選擇麻醉方法，確保手術(shù)過程中患者血流動力學的穩(wěn)定，保證重要器官血液灌注;此外在手術(shù)期間如果存在瘤體破口情況，必要時可以采取彈簧圈栓塞分支動脈，同時置入支架是可以避開載瘤動脈的分支血管開口，選取合適的覆膜支架，并應(yīng)用造影檢查確保支架釋放過程中不發(fā)生移位，盡可能減少分支動脈閉塞發(fā)生[15]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和ICU觀察時間明顯少于對照組，說明采用胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動脈瘤可以節(jié)省手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，患者恢復(fù)快。觀察組術(shù)后1周IL-6、CRP和TNF-α明顯低于對照組，說明采用胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動脈瘤能夠顯著減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。觀察組住院時間少于對照組，住院費用明顯高于對照組，說明采用胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動脈瘤會導(dǎo)致臨床治療費用的增加，應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟狀況合理選擇手術(shù)方案。兩組術(shù)后肺部感染、下肢血栓形成差異不大，生存率比較差異也無統(tǒng)計學意義，說明采用胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)治療胸腹主動脈瘤可以獲得和動脈瘤人造血管置換術(shù)相同的遠期生存率，同時不會增加并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用安全可靠。本研究優(yōu)勢在于對比了兩種手術(shù)方案應(yīng)用在胸腹主動脈瘤中的臨床療效，為臨床合理選擇手術(shù)方案提供了依據(jù)，但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時間較短，因此還需要開展多中心、大樣本量、長期隨訪深入論證。

綜上所述，胸腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)費用較高，但有較好的效果，具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得進一步推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

[1] ?林冬群，林 宇，王 侃，等.血管腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動脈瘤36例臨床分析[J].國際心血管病雜志，2016，43（5）：311-312.

[2] ?王海濤，孫占峰，馬 軍，等.應(yīng)用覆膜支架臺上開窗治療短瘤頸腹主動脈瘤1例[J].心肺血管病雜志，2016，35（10）：811-813.

[3] ?嚴澤振，張 嵐.腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂內(nèi)動脈的保留策略[J].中華醫(yī)學雜志，2016，96（45）：3622-3625.

[4] ?谷涌泉，劉一人，郭連瑞，等.主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中髂內(nèi)動脈保留技術(shù)[J].介入放射學雜志，2017，26（2）：184-187.

[5] ?陸發(fā)承，王家平，邢藝苑，等.Ovation覆膜支架系統(tǒng)介紹及臨床應(yīng)用[J].介入放射學雜志，2016，25（5）：456-459.

[6] ?Oderich GS，Ribeiro M，Hofer J，et al.Prospective，nonrandomized study to evaluate endovascular repair of pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated-branched endografts based on supraceliac sealing zones[J].Journal of Vascular Surgery，2016，65（5）：1249.

[7] ?Eagleton MJ，F(xiàn)ollansbee M，Wolski K，et al.Fenestrated and branched endovascular aneurysm repair outcomes for type II and III thoracoabdominal aortic aneurysms[J].Journal of Vascular Surgery，2016，63（4）：930-942.

[8] ?Oderich GS，Ribeiro M，Reis de SL，et al.Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated and branched endografts[J].Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery，2017，153（2）：S32-S41.

[9] ?Kolvenbach RR.Contemporary strategies for repair of complex thoracoabdominal aortic aneurysms：real-world experiences and multilayer stents as an alternative[J].J vascbras，2017，16（4）：293-303.

[10] ?Mendes BC，Oderich GS.Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysm using the off-the-shelf multibranched t-Branch stent graft[J].Journal of Vascular Surgery，2016，63（5）：1394-1399.e2.

[11] ?Mendes BC，Greiten LE，Oderich GS.Endovascular Repair of a Thoracoabdominal Aortic Aneurysm With a Patient-Specific Fenestrated-Branched Stent-Graft[J].Journal of Endovascular Therapy，2017，24（5）：665-669.

[12] ?劉明遠，劉 兵，王豪夫.新型國產(chǎn)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)腎下型腹主動脈瘤的臨床對照研究：近-中期隨訪結(jié)果與單中心經(jīng)驗總結(jié)[J].中國組織工程研究，2016，20（47）：7097-7105.

[13] ?濮 欣，寧 一，黃小勇，等.近端瘤頸解剖結(jié)構(gòu)不良的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[J].中華放射學雜志，2017，51（1）：42-46.

[14] ?谷涌泉，郭連瑞，郭建明，等.胸主動脈覆膜支架聯(lián)合八爪魚技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)復(fù)雜胸腹主動脈瘤[J].介入放射學雜志，2016，25（6）：487-490.

[15] ?李 亮，邱福軒，林玉蘭.覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療腎下型腹主動脈瘤43例臨床分析[J].中國臨床研究，2016，29（1）：75-77.