張慧，鄭慧

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 超聲科，安徽 合肥 230001）

血液透析是尿毒癥患者維持生命的有效手段，長期的透析會進一步加重心臟負荷。在維持性血液透析患者中，≥80%的患者透析期間可出現(xiàn)心血管并發(fā)癥[1]，因此評估透析患者的心功能是必要的。以往的研究主要注重左心功能，右心由于解剖復雜，常規(guī)手段較能進行有效評估。二維斑點追蹤技術（twodimensional speckle tracking imaging,2D-STI）可 不 受角度依賴性，能全方位對圖像的斑點進行追蹤[2]。筆者能準確得出三尖瓣瓣環(huán)處心肌的運動軌跡，從而反映右心室的功能狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月—2017年10月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的20 例慢性腎功能不全晚期尿毒癥患者作為尿毒癥組[血清肌酐（serum creatinine,Scr）≥707μmol/L]。其中，男性14 例，女性6 例；平均年齡52 歲。確診并進行血液透析時間≤2年，常規(guī)超聲心動圖左室射血分數＞50%，胸骨旁左室長軸切面右室前后徑＜26 mm，竇性心律，無遺傳性或獲得性心臟疾病。選取該院體檢中心篩選的20 例健康志愿者作為對照組。其中，男性14 例，女性6 例；平均年齡49 歲。體檢正常，心電圖及超聲心動圖正常，無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎病等病史，Scr＜130μmol/L。

1.2 方法

使用IE Elite 型彩色多普勒超聲診斷儀器（美國Philips 公司），采用S5-1 探頭，頻率范圍1.0～5.0 MHz，受檢者采取左側臥位及平臥位，連接胸前導聯(lián)心電圖，先行常規(guī)超聲心動圖檢查，再利用雙平面Simpson 法獲得右室舒張期末容積（right ventricular end-diastolic volume,RVEDV）、右室收縮期末容積（right ventricular end-systolic volume,RVESV）、右室每搏量（right ventricular stroke volume,RVSV）、右室每分輸出量（right ventricular output per minute,RVCO）及右室射血分數（right ventricular ejection fraction,RVEF）。留取右室心尖四腔心及胸骨旁右室兩腔心切面動態(tài)視頻圖像，時間≥3 個心動周期，幀頻＞60 幀/s，用美國Philips 公司的QLAB13.0 定量分析軟件打開存儲圖像，在TMAD 插件模式下選取右室心尖四腔及胸骨旁右室兩腔心切面三尖瓣瓣環(huán)處及心尖處共6 個點，系統(tǒng)自動分析得出右室心尖四腔及胸骨旁右室兩腔心切面瓣環(huán)處及瓣環(huán)連線中點處的峰值位移以及中點處峰值位移占心尖至中點處的距離百分比（maximizing peak displacement percentage%,Dm%）。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，指標間的關系做線性回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組RVEDV、RVESV、RVSV、RVCO 及RVEF 比較

兩 組RVEDV、RVESV、RVCO 及RVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而 兩組RVSV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。尿毒癥組患者RVEDV、RVESV、RVCO 及RVSV 指標均高于對照組，尿毒癥組的RVEF 低于對照組（P＜0.05），但均＞44%。見表1。

表1 兩組常規(guī)右室收縮功能比較 （n=20，±s）

表1 兩組常規(guī)右室收縮功能比較 （n=20，±s）

組別 RVEDV/ml RVESV/ml RVCO/L RVSV/ml RVEF/%尿毒癥組 96.18±14.96 38.47±11.39 4.15±0.28 57.71±3.91 60.89±5.89對照組 86.09±14.17 31.33±8.34 3.83±0.41 54.77±5.92 64.26±4.13 t 值 2.133 2.206 2.796 1.806 -2.041 P 值 0.039 0.034 0.009 0.080 0.049

2.2 兩組三尖瓣位移比較

兩組右心室游離壁（tricuspid displacement of free wall,TADfre）、間隔處位移（tricuspid valve displacement at septum,TADsep）及四腔心切面三尖瓣瓣環(huán)中點位移（tricuspid annulus midpoint displacement of four-chamber,FTADmid）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；尿毒癥組患者TADfre、TADsep 及FTADmid 低于對照組（P＜0.05）。見表2。

兩組右心室前壁（tricuspid displacement of anterior wall,TADant）、后壁位移（tricuspid displacement of posterior wall,TADpos）及兩腔心切面三尖瓣瓣環(huán)中點處位移（tricuspid annulus midpoint displacement of two-chamber,TTADmid）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；尿毒癥組患者TADant、TADpos 及TTADmid 低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組TADfre、TADsep 及FTADmid 比較 （n=20，±s）

表2 兩組TADfre、TADsep 及FTADmid 比較 （n=20，±s）

組別 TADfre/mm TADsep/mm FTADmid/mm FTADmid/%尿毒癥組 20.27±2.67 10.62±2.27 15.62±2.18 20.52±2.78對照組 22.13±2.17 12.31±2.39 17.22±2.26 23.00±3.08 t 值 -2.352 -2.241 -2.218 -2.605 P 值 0.024 0.031 0.033 0.013

表3 兩組TADant、TADpos 及TTADmid 比較（n=20，±s）

表3 兩組TADant、TADpos 及TTADmid 比較（n=20，±s）

組別 TADant/mm TADpos/mm TTADmid/mm TTADmid%尿毒癥組 19.56±2.61 18.31±3.27 18.80±3.49 23.06±4.16對照組 21.53±2.69 20.52±2.81 20.83±2.37 26.05±2.93 t 值 -2.284 -2.229 -2.103 -2.557 P 值 0.028 0.032 0.043 0.015

2.3 兩組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%相關性分析

對照組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid% 的相關系數分別為0.834、0.842、0.783 和0.772，（均P=0.000）（見圖1A～D）。尿毒癥 組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%的相關系數為0.920、0.922、0.844 和0.841（均P=0.000）（見圖1E～H）。尿毒癥組和對照組的RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%呈正相關。

圖1 兩組RVEF 與FTADmid、FTADmid%、TTADmid 及TTADmid%相關性分析散點圖

3 討論

右心的功能變化在臨床認識上要低于左心。近年來對多種心血管疾病的深入研究發(fā)現(xiàn)，右室結構和功能與心血管疾病患者的預后密切相關[3]。超聲具有廉價、無創(chuàng)及操作方便等優(yōu)點，在心臟結構和功能的檢查上具有獨特優(yōu)勢，成為臨床醫(yī)生掌握患者血流動力學的有效手段。

右心室由于解剖形態(tài)不規(guī)則以及內膜面粗大肌小梁、調節(jié)束的存在，其心腔內膜面難以精確描記，評價其功能需要另辟蹊徑。2D-STI 可作為常規(guī)超聲的有效補充，通過對切面內的關注心肌單元運動軌跡的追蹤反映心肌的功能。三尖瓣為右房室的門戶，由于其解剖位置的特殊性及解剖結構的復雜性，三尖瓣瓣環(huán)處心肌運動能有效反映右心的功能狀態(tài)。國內卜德華等學者認為，雙平面三尖瓣中點的收縮期位移與右室長軸整體收縮功能具有高度相關性[4]，本研究采用雙平面基礎上應用2D-STI 技術獲得。

本探究中，尿毒癥患者的左室收縮功能均＞50%，兩組年齡、性別比較無差異。研究認為，雙平面Simpson 法可較準確測量右室容積[5]，因此作為右室收縮功能的測量手段較為可靠。尿毒癥組患者RVEDV、RVESV、RVCO 及RVSV 均較對照組增加，這可能是長期透析增加心臟前后負荷導致右房室重構。心肌帶理論認為，心肌包括內中外三層結構，其運動可分解為徑向、縱向、圓周及旋轉四種運動形式，其中縱向運動在心臟的血流動力運轉中起大部分作用，接近70%[6]。國內學者由研究認為，右室縱向應變可以體現(xiàn)右室收縮情況[7-8]。右室收縮在正常范圍代償是由右室心肌整體協(xié)同完成，由于縱向運動在心室收縮運動占主導地位，也最先受損，為維持心臟正常泵出，心肌的橫向、旋轉及圓周運動可能代償性的增強使得RVEF 值得到緩沖，致使RVEF 雖減小但仍然＞44%[9]。國外有研究報道，若將＜17 mm 作為TAPSE 的界值，其具有高特異性和低敏感性[10]。2D-STI 能自動分析感興趣區(qū)間心肌的運動變化[11]，尿毒癥組瓣環(huán)處位移雖低于對照組，只有尿毒癥組四腔心切面游離壁的三尖瓣瓣環(huán)及瓣環(huán)中點處的位移均在17 mm 內，因此其特異性遠高于其他各處位移。

綜上所述，雙平面Simpson 法對右室容積及心功能的測定具有一定意義。2D-STI 能更早的提示尿毒癥患者右心收縮功能的減低，且與雙平面Simpson 法獲得的參數高度相關。但2D-STI 對二維圖像要求較高，圖像的質量對最后結果影響較大，由于心肌運動的復雜性，標記的心肌存在逸出平面的可能性。三維超聲技術可以實時跟蹤斑點運動的立體空間位置[12]，能克服逸出現(xiàn)象。隨著超聲技術的不斷進步，獲取心肌運動的信息量將更加全面，評估心功能更客觀。