張建紅

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI診斷的價(jià)值。 方法 擇取我院2017年1月～2018年10月收治的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，對(duì)所有患者進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查，比較兩種方式單獨(dú)檢查和聯(lián)合檢查的效果。 結(jié)果 實(shí)施MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（94.4%）高于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（77.8%）（P<0.05）;實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查聯(lián)合時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲單獨(dú)檢查（77.8%）（P<0.05）;實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI聯(lián)合診斷檢查時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于MRI單獨(dú)檢查（94.4%）（P<0.05）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠實(shí)施MRI診斷效果優(yōu)于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，且實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI診斷的效果更好，可進(jìn)一步降低漏診風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;經(jīng)陰道彩色多普勒超聲;MRI

[中圖分類號(hào)] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）12-0116-04

Value of transvaginal color Doppler ultrasound combined with mri in the diagnosis of scar pregnancy after cesarean section

ZHANG Jianhong

Department of Ultrasound，the Third People's Hospital of Huizhou City in Guangdong Province，Huizhou? ?516002，China

[Abstract] Objective To explore the value of transvaginal color Doppler ultrasound combined with MRI in the diagnosis of scar pregnancy after cesarean section. Methods 36 patients with scar pregnancy after cesarean section treated in our hospital from January 2017 to October 2018 were selected and all the patients were given transvaginal color Doppler ultrasound combined with MRI. The effects of the two examine methods were compared. Results The total detection rate of scar pregnancy after cesarean section was 94.4% by MRI， which was higher than that of transvaginal color Doppler ultrasonography（77.8%）（P<0.05）. The total detection rate of scar pregnancy after cesarean section by transvaginal color Doppler ultrasonography combined with MRI was 100.0%， which was higher than that of transvaginal color Doppler ultrasound alone（77.8%）（P<0.05）， and higher than that of MRI alone（94.4%）（P<0.05）. Conclusion The diagnostic effect of MRI of scar pregnancy after cesarean section is better than that of transvaginal color Doppler ultrasonography， and the combination of the two methods is more effective， which can further reduce the risk of missed diagnosis.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy; Transvaginal color Doppler ultrasound; MRI

隨著我國(guó)二胎政策放開(kāi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸升高，而剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠屬于較為特殊的異位妊娠類型，同時(shí)也是導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的重要因素，及早發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，并及早終止妊娠，以保證孕婦生命安全是目前處理剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的主要原則[1-2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者臨床早期表現(xiàn)缺乏特異性，以腹痛、陰道不規(guī)則流血為主要表現(xiàn)，難以診斷。目前影像學(xué)技術(shù)在產(chǎn)科檢查中運(yùn)用較多，其中超聲檢查的運(yùn)用最為廣泛，但單一超聲檢查診斷時(shí)也存在漏診情況。MRI檢查可獲得檢查部位立體圖像，使圖像空間分辨率更高，MRI檢查在產(chǎn)科檢查中也逐漸作為超聲檢查的補(bǔ)充。為明確超聲檢查和MRI檢查聯(lián)合在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠中的運(yùn)用效果，本研究對(duì)我院經(jīng)臨床及病理證實(shí)的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者實(shí)施了經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取我院2017年1月～2018年10月收治的36例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，所有患者均經(jīng)臨床或病理證實(shí)為瘢痕妊娠。患者年齡22～40歲，平均（30.5±6.4）歲;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.7±0.4）次;停經(jīng)時(shí)間42～65 d，平均（53.4±10.1）d;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間13個(gè)月～10年，平均（3.8±2.1）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在子宮下段剖宮產(chǎn)史，尿β-HCG陽(yáng)性，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他產(chǎn)科疾病或其他系統(tǒng)及組織嚴(yán)重病變者。

1.2 方法

對(duì)所有患者均進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：在患者檢查前均指導(dǎo)患者將膀胱排空，并采取膀胱截石位，使用東芝Aplio 300、GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀實(shí)施檢查，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5～9MHz，檢查時(shí)在陰道探頭上套上無(wú)菌避孕套，并將探頭緩慢置入到陰道穹隆部位，對(duì)子宮實(shí)施探查，了解團(tuán)塊部位、孕囊位置，并測(cè)定孕囊大小，觀察孕囊內(nèi)部卵黃囊、胚芽、胎心搏動(dòng)狀況及孕囊與原剖宮產(chǎn)切口部位的關(guān)系，確定切口部位子宮肌層回聲特點(diǎn)，測(cè)定子宮峽部漿膜肌層厚度，并通過(guò)多普勒超聲血流顯像儀確定血流信號(hào)分布狀況。

MRI檢查：所有患者均采用德國(guó)西門(mén)子 Avanto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)實(shí)施檢查，選擇體部線圈檢查，檢查時(shí)指導(dǎo)患者采取仰臥位，并保持呼吸平穩(wěn)，對(duì)患者恥骨聯(lián)合下緣到子宮底部之間實(shí)施掃描，進(jìn)行冠狀位、矢狀位、橫軸位等方位和多序列檢查。MRI平掃為：橫斷面和矢狀面快速自旋回波序列（TSE）T1WI序列;常規(guī)橫斷面和矢狀面TSE T2WI序列;橫斷面頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制（STIR）T2WI序列;橫斷面彌散加權(quán)成像（DWI）。檢查結(jié)束后根據(jù)實(shí)際狀況進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描后將圖像傳至后期工作站，實(shí)施圖像重建。所有圖像均由3名影像科高職稱醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合診斷，診斷意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商得出結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析兩種方式單獨(dú)檢查和聯(lián)合檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷效果;②分析總結(jié)兩種檢查方式檢查剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的影像學(xué)特征狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方式單獨(dú)檢查和聯(lián)合檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷效果分析

實(shí)施MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（94.4%）高于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（77.8%）（χ2=4.181，P=0.041）;實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI聯(lián)合診斷檢查時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲單獨(dú)檢查（77.8%）（χ2=9.000，P=0.003）;實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI聯(lián)合診斷檢查時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（100.0%）高于MRI單獨(dú)檢查（94.4%）（χ2=4.891，P=0.027）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種檢測(cè)方式檢測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的影像學(xué)特征狀況分析

實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查時(shí)，單純?cè)心倚突颊呖梢?jiàn)孕囊處于子宮峽部前壁子宮下段切口部位，部分患者可出現(xiàn)卵黃囊、原始心管搏動(dòng)、胚芽，宮頸管形態(tài)正常，內(nèi)部無(wú)孕囊回聲，宮頸內(nèi)外口緊閉，部分患者子宮下段切口部位呈現(xiàn)環(huán)狀或條索狀滋養(yǎng)血流信號(hào)，不均質(zhì)包塊型患者宮腔孕囊回聲不明顯，子宮下壁前段膨隆，內(nèi)部存在不均勻混合團(tuán)塊，結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)部表現(xiàn)為無(wú)回聲或低回聲夾高回聲，病灶與峽部肌層分界不清晰，血流顯像顯示病灶周邊呈現(xiàn)豐富血流信號(hào)，且表現(xiàn)為低阻高速狀態(tài)。MRI檢查時(shí)，通過(guò)矢狀位掃描可確定瘢痕位置，該部位肌層呈現(xiàn)連續(xù)性中斷，部分患者可在瘢痕部位類圓形或圓形孕囊。單純?cè)心倚突颊叱尸F(xiàn)子宮峽部前壁變薄，而孕囊表現(xiàn)為類圓形T1、T2長(zhǎng)信號(hào)，通過(guò)增強(qiáng)掃描顯示為孕囊及周邊肌層呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，不均質(zhì)包塊型患者可檢出包塊影，T1WI序列呈現(xiàn)為略低或等信號(hào)，T2WI序列呈現(xiàn)為低信號(hào)。病灶周邊肌層內(nèi)部存在較粗血管影，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)斑片狀或樹(shù)突狀強(qiáng)化。

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科中的重要術(shù)式，隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)逐漸進(jìn)步，麻醉學(xué)、輸血、輸液技術(shù)不斷提升，控制感染措施、手術(shù)縫合材料等逐漸改進(jìn)，使得剖宮產(chǎn)分娩的安全性明顯改善，其在產(chǎn)科中的運(yùn)用也逐漸增多，也逐漸成為產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥、難產(chǎn)等相關(guān)產(chǎn)婦分娩的重要手段，可有效挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命[3-4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠屬于高危妊娠類型，在妊娠狀態(tài)極易導(dǎo)致子宮破裂出血，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全，部分患者也需切除子宮以挽救生命，導(dǎo)致患者喪失生育功能，對(duì)患者身心均造成極大影響[5-6]。加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷在保障孕婦生命安全中具有重要意義。

超聲檢查是目前產(chǎn)科疾病檢查中最為常用的影像學(xué)檢查方法，該檢查方式具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高的特點(diǎn)。本研究中對(duì)患者采取經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，其檢查方式與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查相比，可有效避免腸氣、膀胱充盈準(zhǔn)備效果等相關(guān)因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，通過(guò)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可清晰顯現(xiàn)患者宮頸內(nèi)外口、宮頸前壁形態(tài)、宮腔形態(tài)、內(nèi)部回聲改變、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕部位肌層厚度、孕囊，且可觀測(cè)到周邊血流狀況[7-9]。但實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查時(shí)，難以全面顯示肌層病變及宮旁組織病變狀況，且相關(guān)人員的操作技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響診斷效果，診斷漏診風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。MRI檢查可通過(guò)多序列、多方位成像清晰顯現(xiàn)子宮及盆腔相關(guān)臟器結(jié)構(gòu)狀況，顯像更全面，且對(duì)軟組織分辨力較高，具有良好的空間分辨率[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施MRI檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率（94.4%）高于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查（77.8%），說(shuō)明實(shí)施MRI檢查總體診斷效果優(yōu)于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，可能與MRI檢查空間分辨率、軟組織分辨率更高相關(guān)。實(shí)施經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查聯(lián)合時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的總檢出率較MRI檢查、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查均有所提升，說(shuō)明實(shí)施兩種方式聯(lián)合診斷可發(fā)揮協(xié)同效果，彌補(bǔ)單一檢測(cè)方式的缺陷和不足，提升診斷效果。在經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查和MRI檢查中，不同類型剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者表現(xiàn)狀況具有一定差異性，通過(guò)兩種檢查方式均可檢出孕囊、胚芽等相關(guān)征象，但是MRI無(wú)法判斷胎心搏動(dòng)及無(wú)法識(shí)別卵黃囊結(jié)構(gòu)，因此超聲在觀察胚胎是否存活及卵黃囊結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRI。在單純?cè)心倚突颊咧?，陰道彩色多普勒超聲檢查以子宮下段或瘢痕處可見(jiàn)孕囊回聲、宮頸管形態(tài)正常為主要特征，而MRI檢查時(shí)可在瘢痕部位見(jiàn)類圓形或圓形孕囊，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化。不均質(zhì)包塊型實(shí)施陰道彩色多普勒超聲檢查以內(nèi)部呈不均勻混合團(tuán)塊，且以無(wú)回聲或低回聲夾高回聲為主，與肌層分界不清。MRI檢查可T1略低或等信號(hào)，T2長(zhǎng)信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)呈現(xiàn)斑片狀或樹(shù)突狀的強(qiáng)化。兩種檢測(cè)方式檢測(cè)時(shí)各具特色，可根據(jù)征象輔助鑒別診斷，兩者聯(lián)合運(yùn)用時(shí)可發(fā)揮協(xié)同效果，不僅可清晰顯現(xiàn)出病灶部位結(jié)構(gòu)變化特點(diǎn)，還可明確病灶內(nèi)部及周邊肌層內(nèi)部變化特點(diǎn)，聯(lián)合運(yùn)用可減少漏診[14-15]。此外，通過(guò)陰道彩色多普勒超聲檢查還可明確病灶及周邊血流信號(hào)特點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠多表現(xiàn)為病灶周邊豐富血流信號(hào)，且多呈現(xiàn)低阻高速狀態(tài)，便于診斷。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠實(shí)施MRI診斷效果優(yōu)于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，但經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查仍有MRI檢查無(wú)法取代的價(jià)值，兩者聯(lián)合運(yùn)用時(shí)診斷效果更好，可發(fā)揮互補(bǔ)效果。考慮超聲檢查安全、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用更低，在隨訪及監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展方面簡(jiǎn)便易行，明顯優(yōu)于MRI。可將經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為篩查的首選，對(duì)陰道超聲難以確診的病例，將MRI作為補(bǔ)充檢查以明確診斷，減少漏診。

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（收稿日期：2018-12-23）