王永順　王永剛　祁岳鴻

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床療效及安全性。 方法 選擇我院2013年8月～2015年9月收治的91例NMIBC患者隨機(jī)分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=45）。對(duì)照組給予TURBT治療，觀察組給予HOLRBT治療。觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，HGF、TSGF及FIB水平變化，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量（27.61±4.28）mL、手術(shù)時(shí)間（26.32±3.74）min、膀胱沖洗時(shí)間（1.85±0.28）d、尿管留置時(shí)間（3.78±0.74）d、住院時(shí)間（6.20±1.12）d，均明顯低于對(duì)照組的（49.45±6.34）mL、（30.89±3.67）min、（2.67±0.32）d、（4.92±1.05）d、（7.69±1.19）d（t=-19.218，P=0.000;t=-5.883，P=0.000;t=-12.998，P=0.000;t=-5.975，P=0.000;t=-6.148，P=0.000）。術(shù)后，兩組HGF、TSGF、FIB水平均顯著降低（t=10.564，P=0.000;t=18.150，P=0.000;t=47.004，P=0.000;t=32.128，P=0.000;t=12.583，P=0.000;t=20.986，P=0.000），且觀察組HGF、TSGF水平均顯著低于對(duì)照組（t=-15.559，P=0.000;t=-23.752，P=0.000），F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組（t=10.755，P=0.000）。觀察組術(shù)后發(fā)生腎盂積水等并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.17%，明顯低于對(duì)照組的15.56%（P=0.030）;術(shù)后復(fù)發(fā)率6.52%，明顯低于對(duì)照組的22.22%（χ2=4.579，P=0.032）。 結(jié)論 HOLRBT治療NMIBC臨床療效顯著，可有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)水平，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌;經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù);經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);膀胱穿孔;復(fù)發(fā)

[中圖分類號(hào)] R694? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）12-0046-04

Clinical study of different surgical treatments for non-muscle invasive bladder cancer

WANG Yongshun1? ?WANG Yonggang2? ?QI Yuehong1

1.Department of Urology，Xi'ning NO.1 People's Hospital in Qinghai Province，Xi'ning? ?810000，China;2.Department of Outpatient，Huangyuan County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Qinghai Province，Huangyuan? ?812100，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of transurethral holmium laser tumor resection for patients with non-muscle invasive bladder cancer. Methods A total of 91 patients with non-muscle invasive bladder cancer（NMIBC） admitted in our hospital from August 2013 to September 2015 were randomly divided into observation group（n=46） and control group（n=45）. The control group was treated with TURBT and the observation group was treated with HOLRBT. The perioperative indexes such as intraoperative blood loss， operation time， bladder irrigation time， urinary catheter indwelling time and hospitalization time， the changes of HGF， TSGF and FIB levels， postoperative complications and recurrence were compared and observed between the two groups. Results The intraoperative blood loss（27.61±4.28）mL， the operation time（26.32±3.74）min， the bladder irrigation time（1.85±0.28）d， the catheter indwelling time（3.78±0.74）d， and the hospitalization time （6.20±1.12）d in the observation group were significantly lower than（49.45±6.34）mL， （30.89±3.67）min， （2.67±0.32）d， （4.92±1.05）d， （7.69±1.19）d in the control group（t=-19.218， P=0.000; t=-5.883， P=0.000; t=-12.998， P=0.000; t=- 5.975， P=0.000; t=-6.148， P=0.000）. After operation， the levels of HGF， TSGF and FIB were significantly lower in the two groups（t=10.564， P=0.000; t=18.150， P=0.000; t=47.004， P=0.000; t=32.128， P=0.000; t=12.583， P=0.000; t=20.986， P=0.000）. And the levels of HGF and TSGF in the observation group were significantly lower than those in the control group（t=-15.559， P=0.000; t=-23.752， P=0.000）， and the FIB level in the observation group was higher than that of the control group（t=10.755， P=0.000）. One case of complications such as hydronephrosis occurred in the observation group， and the incidence rate was 2.17%， which was significantly lower than 15.56% of the control group（P=0.030）. The recurrence rate was 6.52% in the observation group， which was significantly lower than 22.22% of the control group（χ2=4.579， P=0.032）. Conclusion HOLRBT has a significant clinical effect in the treatment of NMIBC， which can effectively improve the perioperative and serological levels of patients， shorten the time of surgery and hospitalization， with fewer complications， low recurrence rate and high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Non-muscle invasive bladder cancer; Transurethral holmium laser cystectomy; Transurethral resection of bladder tumor; Bladder perforation; Recurrence

膀胱癌（bladder cancer）是臨床泌尿系統(tǒng)中常見惡性腫瘤，發(fā)病多與吸煙、長(zhǎng)期接觸芳香胺類化學(xué)物質(zhì)等相關(guān)，患者臨床中以血尿、排尿障礙、尿路阻塞等為主要癥狀[1]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）占所有膀胱癌患者的75%以上，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生存期限及生活質(zhì)量[2]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為關(guān)鍵，可有效減少患者浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

臨床中，NMIBC的治療以手術(shù)為主，膀胱內(nèi)灌注化療為輔[4]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是臨床常規(guī)術(shù)式，但該術(shù)式破壞腫瘤層次，對(duì)腫瘤組織切除不徹底，影響術(shù)后腫瘤病理結(jié)果及臨床分期的判斷，增加腫瘤復(fù)發(fā)概率;患者出血及膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高，物理效應(yīng)容易導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，臨床療效欠佳[5]。有數(shù)據(jù)顯示，TURBT治療NMIBC，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為20%～60%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)31%～75%[6]。近年來(lái)，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展及鈥激光技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT）在膀胱癌的治療中發(fā)揮重要作用，安全性較高，成為臨床研究熱點(diǎn)內(nèi)容[7]。我院于2013年8月～2015年9月共收治NMIBC患者91例，采用HOLRBT進(jìn)行治療，評(píng)估其臨床療效，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2013年8月～2015年9月于我院就診的91例NMIBC患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=46）與對(duì)照組（n=45）。觀察組：男25例，女21例;年齡55～81歲，平均（64.26±7.45）歲;腫瘤直徑4～32 mm，平均（21.35±3.28）mm;單發(fā)腫瘤31例，多發(fā)腫瘤15例;腫瘤部位：膀胱側(cè)壁28例，膀胱后壁9例，膀胱頂部7例，膀胱三角區(qū)2例。對(duì)照組：男26例，女19例;年齡57～79歲，平均（63.94±7.28）歲;腫瘤直徑6～29 mm，平均（20.47±3.48）mm;單發(fā)腫瘤33例，多發(fā)腫瘤12例;腫瘤部位：膀胱側(cè)壁26例，膀胱后壁、膀胱頂部各8例，膀胱三角區(qū)3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤個(gè)數(shù)和腫瘤部位等因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)膀胱鏡活檢確診;②初次發(fā)病;③TNM分期Ta或T1期;④所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往膀胱手術(shù)者;②近半年發(fā)生腦血管意外者;③合并其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)疾病者;④嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血清PSA、腫瘤標(biāo)志物、心電圖及胸片等，抗生素預(yù)防感染。觀察組給予HOLRBT治療。囑患者截石位，硬膜外麻醉，通過(guò)尿道將膀胱操作鏡置入膀胱。明確腫瘤發(fā)生位置，0.9%氯化鈉沖洗，膀胱持續(xù)灌注。鈥激光光纖通過(guò)操作孔置入膀胱，參數(shù)為輸出能量1～2 J，功率20～40 W，頻率15～20 Hz。切割起始位置在腫瘤基底附近，光纖靠近瘤體，切割至肌肉層;推出1 cm繼續(xù)行推進(jìn)式切割，水流配合掀起腫瘤組織，一并切除瘤體周圍2 cm的正常黏膜組織，激光汽化切割。術(shù)后留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管。對(duì)照組給予TURBT治療，術(shù)前0.9%氯化鈉灌注使膀胱半充盈狀態(tài)。囑患者截石位，硬膜外麻醉，F(xiàn)27Olympus連續(xù)灌洗電切鏡直視下進(jìn)入膀胱，電切功率140 W，電凝功率60 W，電切環(huán)切除瘤體及瘤體周圍2 cm的正常黏膜組織，電凝止血，留置雙腔導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后吡柔比星膀胱內(nèi)灌注，50 mg/次，1次/周，治療8周;隨后1次/月，治療24個(gè)月。同時(shí)常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，尿道狹窄、腎盂積水等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者隨訪1年，觀察比較復(fù)發(fā)情況。

手術(shù)前后，分別采集3 mL晨起靜脈血，常溫靜置20 min，離心10 min，離心速率3000 r/min，取上清液于-80°C保存，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定患者多肽生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（tumor supplied group factors，TSGF）及血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）水平變化情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fishers檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量（27.61±4.28）mL、手術(shù)時(shí)間（26.32±3.74）min、膀胱沖洗時(shí)間（1.85±0.28）d、尿管留置時(shí)間（3.78±0.74）d、住院時(shí)間（6.20±1.12）d，均明顯低于對(duì)照組的（49.45±6.34）mL、（30.89±3.67）min、（2.67±0.32）d、（4.92±1.05）d、（7.69±1.19）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-19.218，P=0.000;t=-5.883，P=0.000;t=-12.998，P=0.000;t=-5.975，P=0.000;t=-6.148，P=0.000）。見表1。