黃文娟 胡密淑 李玲莉 王 萍 吳 燕

浙江省永康市婦幼保健院(321300)

唐氏綜合征為發(fā)生率較高的先天性缺陷，發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒的0.14%[1-2]。產(chǎn)前篩查極為重要[3]。目前臨床篩查唐氏綜合征方法很多，羊水穿刺不僅對術(shù)者操作技術(shù)要求高且屬侵入性操作，臨床應(yīng)用受到限制[4-5]。有研究[6]顯示，孕早期唐氏兒孕婦體內(nèi)絨毛膜促性腺激素的含量顯著增加，而游離雌三醇和甲胎蛋白的含量則明顯降低，因此臨床常以此作為篩查唐氏兒的血清學(xué)指標(biāo)。胎兒頸項(xiàng)透明層的增厚和染色體異常存在緊密聯(lián)系[7]。為提高臨床檢出率，本文對產(chǎn)前孕婦唐氏綜合征不同篩查方法的臨床效果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年9月—2018年9月本院接受產(chǎn)前唐氏綜合征篩查的孕婦10000例臨床資料，為單胎妊娠，年齡(27.1±5.5)歲(18～34歲)。所有產(chǎn)婦均否認(rèn)有唐氏綜合征家族遺傳病史、既往高血壓病、糖尿病等，對此次研究了解并簽訂協(xié)議書。此次研究通過本院倫理委員會討論。

1.2 篩查檢測方法

采用傳統(tǒng)的中期三聯(lián)[血清甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、游離絨毛膜促性腺激素(β-hCG)]血清檢測 ，早期二聯(lián)[妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(PAPP-A)+β-hCG]加中期三聯(lián)[hAFP+uE3+β-hCG]共五聯(lián)并結(jié)合孕早期B超胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)掃描，以羊水穿刺檢查結(jié)果及產(chǎn)后新生兒染色體檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有產(chǎn)婦均抽取空腹靜脈血離心取血清存-20℃冰箱中待檢。血清中PAPP-A 、AFP、uE3、Fβ-hCG檢測采用時間分辨熒光免疫法(雅培i2000SR全自動免疫分析儀及配套試劑盒)，同時結(jié)合孕婦基礎(chǔ)狀況通過PSrisk v1.0軟件評估風(fēng)險。B超測量孕早期胎兒NT。當(dāng)PAPP-A<2.6 MOM、NT>2.5mm和β-hCG>2.68 MOM、AFP<0.62 MOM和uE3< 2.5MOM時,視為唐氏綜合征胎兒篩查陽性病例，經(jīng)孕婦和家屬知情同意后行羊水穿刺，檢查羊水細(xì)胞染色體。

1.3 統(tǒng)計學(xué)

2 結(jié)果

2.1 不同年齡孕婦兩種篩查方法檢出陽性率比較

10000例中，采用中三聯(lián)檢測的唐氏綜合征胎兒陽性338例，陽性率 3.4%；其中18～25歲組為2.0%(168/8511例)，26～34歲組 為11.4%(170/1489例)；中早五聯(lián)+NT檢測唐氏綜合征胎兒的陽性720例，陽性率7.2%；其中18～25歲組為4.9% (416/8511例)，26～34歲為20.4%(304/1489例)。兩個年齡組、兩種方法陽性檢出率均存在差異(P<0.05)。

2.2 兩種檢測篩查效率比較

所有唐氏篩查陽性患者均接受羊水穿刺檢查及產(chǎn)后新生兒染色體檢查，檢出21三體異常13例，檢出率為0.13%。中早五聯(lián)+NT陽性預(yù)測值高于中三聯(lián)檢測方法(P<0.05)。

表1 兩種檢測方法篩查效率對比

3 討論

唐氏綜合征給患兒家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。目前臨床尚無有效治療措施，產(chǎn)前診斷為最有效預(yù)防措施[10-11]。臨床產(chǎn)前篩查唐氏綜合征的方法很多并取得很大進(jìn)步，何種篩查方案能最大限度降低假陽性率，提高陽性預(yù)期值，盡量減少不必要的介入性產(chǎn)前診斷一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的血清學(xué)篩查方法操作簡單，創(chuàng)傷小，雖然有一定臨床應(yīng)用價值，但假陽性率高，限制了臨床應(yīng)用[12]。羊膜穿刺獲取細(xì)胞，有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，不能被所有孕婦和家屬接受[13]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，借助有效、簡便的血清學(xué)指標(biāo)和孕早期NT檢查成為產(chǎn)前篩查唐氏兒的主要方法并取得顯著效果[14]。目前臨床血清學(xué)篩查唐氏兒常用指標(biāo)包括PAPP-A、AFP、uE3、β-hCG及妊娠相關(guān)蛋白PAPP-A等[15]。AFP在臨床上應(yīng)用最早，唐氏兒孕婦血清AFP含量僅為正常孕婦的3/4左右，MOM平均值在0.70[16]。有報道指出，唐氏兒母體血清絨毛膜促性腺激素含量為正常孕婦的兩倍[17]。游離雌三醇母體含量隨孕周的增加而增加，當(dāng)胎兒發(fā)生畸形或胎盤功能嚴(yán)重異常時，其含量會持續(xù)下降，通常在0.7MOM以下[18]。國外在孕中期組合AFP、uE3、β-hCG是最先被使用方案，目前仍被廣泛應(yīng)用。NT的增厚雖然和非染色體異常的畸形、罕見綜合征存在一定聯(lián)系，但85% NT 異常胎兒僅為一過性改變，其最終結(jié)果是正常[19]。對胎兒NT厚度檢查，可有助于篩查染色體異常和心血管畸形。

唐氏綜合征患兒的產(chǎn)前篩查中如單獨(dú)使用某種血清標(biāo)記篩查則其檢出陽性率較低，假陽性高，檢測多項(xiàng)血清標(biāo)記物會提高檢出率。本次資料顯示，運(yùn)用中早五聯(lián)+NT檢測陽性預(yù)測值明顯增加。國外報道指出[20]，二聯(lián)篩查結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算唐氏兒的檢出率可達(dá)65%，假陽性率為5%，而三聯(lián)篩查唐氏兒的陽性檢出率約為69%～77%，在高齡孕婦中陽性檢出率更高。張萍[21]指出，孕婦進(jìn)行血清三聯(lián)測有助于臨床及時發(fā)現(xiàn)孕中期胎兒的缺陷，其檢測結(jié)果明顯高于二聯(lián)檢測。國家衛(wèi)計委[22]也明顯指出，孕婦在產(chǎn)前性血清三聯(lián)篩查結(jié)果優(yōu)于二聯(lián)篩查。雖然二聯(lián)篩查的唐氏兒具有較高的檢出率、特異性和靈敏性，但是假陽性率較高，而行三聯(lián)血清指標(biāo)聯(lián)合超聲有助于降低假陽性率，增加篩查陽性預(yù)測值。產(chǎn)前彩色多普勒篩查目前已為臨床胎兒畸形篩查的常用方法之一，篩查敏感期為孕15～22 周[23]。唐華等[24]研究發(fā)現(xiàn)，早期篩查假陽性率高于中期篩查和整合篩查，其原因考慮與早期篩查時血清學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定性及部分染色體異常胎兒沒有妊娠到孕中期即發(fā)生自然流產(chǎn)關(guān)系密切；比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查效果優(yōu)于單次篩查,是因該方法是將孕婦早中期血清學(xué)篩查指標(biāo)結(jié)合孕婦年齡、體重等相關(guān)因素綜合評估風(fēng)險，雖經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高，但評估風(fēng)險的客觀性更強(qiáng)，利于降低假陽性率, 減少不必要的有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷。顧而洲等[25]提出，早孕期11～13周血清聯(lián)合NT檢查唐氏綜合征兒檢出率顯著高于孕中期，而血清學(xué)和超聲聯(lián)合后明顯降低假陽性率。彭薇等[26]報道，早孕期血清學(xué)篩查效率低于孕中期，而聯(lián)合NT檢查可提高檢出率。

綜上，聯(lián)合篩查能在最大程度上彌補(bǔ)孕早期篩查的不足，就目前研究結(jié)果來看，將孕早期B超NT掃描結(jié)合早中期血清綜合篩查用于唐氏兒的篩查中，有利于提高診斷的陽性預(yù)測值，減少誤診發(fā)生。在有條件的機(jī)構(gòu)建議推行聯(lián)合篩查。