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濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院消化內(nèi)科，河南省安陽市 455000

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡等得到廣泛應(yīng)用，消化道腫瘤性病變診斷率明顯提高。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)是指通過對病灶黏膜下層注射藥物形成體墊，后分片切除，具有根治率高、操作簡便等優(yōu)點，已成為臨床常用一種消化道腫瘤微創(chuàng)治療手段[1]。然而對于直徑>20mm的病灶，分片切除不僅增加手術(shù)時間且并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。本文對消化道腫瘤病變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，旨在分析其效果及對并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文83例消化道腫瘤性病變患者均源于2016年9月—2017年9月我院消化內(nèi)科。納入標準：經(jīng)胃鏡、活檢等檢查符合消化道腫瘤診斷標準[2]；行CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)確定為早期病變，浸潤深度(m1、m2)；且病灶直徑>20mm；術(shù)前均告知患者微創(chuàng)手術(shù)獲益和風險(手術(shù)不成功或術(shù)后重大并發(fā)癥)，并簽署知情同意書。排除標準：排除黏膜下腫瘤、病變面積未累及管腔30%、手術(shù)禁忌證、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者等。以隨機數(shù)字表法進行分組：對照組41例，男20例，女21例；年齡52～63歲，平均年齡(55.14±2.31)歲；其中消化道上段腫瘤14例，中段15例，下段12例。浸潤深度：黏膜上皮層(m1)20例，黏膜固有肌層(m2)21例。觀察組42例，男22例，女20例；年齡50～65歲，平均年齡(54.86±3.17)歲；其中消化道上段腫瘤16例，中段17例，下段9例；浸潤深度：m1 19例，m2 23例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均于術(shù)前進行凝血四項、血、尿、便等常規(guī)檢查，術(shù)前12h禁食，清潔消化道，對照組實施內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)，觀察組實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)：術(shù)前30min肌注山莨菪堿10mg進行麻醉，內(nèi)鏡前端戴透明帽后循腔進鏡，發(fā)現(xiàn)病變后退鏡，判定并于病灶外緣5mm標記邊界及浸潤深度，內(nèi)鏡活檢孔中插入注射針在黏膜下多點注射直至將病灶托舉，采用高頻電圈套器將病變完全套入圈套器內(nèi)，并確定未套入固有肌層，然后接通電源切除。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：(1)術(shù)前30min肌注山莨菪堿10mg、安定10mg、強痛定100mg進行麻醉；(2)內(nèi)鏡前端戴透明帽后循腔進鏡，發(fā)現(xiàn)病變后退鏡，切換至FICE模式對病變形態(tài)和邊界進行圖像采集，然后采用Dualknife刀于距病灶5mm處標記病灶邊緣，每點間隔3～5mm；(3)注射碘液使病灶充分托舉；(4)沿著標記點外側(cè)進行剝離，以防病灶殘留，剝離時從肛側(cè)開始，逐漸向口側(cè)環(huán)切；(5)通過借助透明帽，保持黏膜下層與固有肌層分開后進行剝離，剝離后使用電凝鉗對出血血管進行處理，防止出血等并發(fā)癥。術(shù)后處理：兩組均3d內(nèi)禁食，常規(guī)補液，給予抑酸藥物、止血藥物，X線檢查有無氣胸、縱隔氣腫，胃腸減壓檢測有無出血，3d后如無上述情況可進流食，后逐漸過渡到正常飲食。隨訪6～12個月，復(fù)查胃鏡了解黏膜愈合情況，若有管腔狹窄者予球囊擴張，若有病灶殘留可行二次手術(shù)。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患者病灶切除率；(2)對比兩組手術(shù)效果：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、住院時間，黏膜愈合時間，其中胃腸道功能恢復(fù)時間以首次排氣時間為準；(3)對比兩組并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶切除率對比 觀察組40例完整切除，切除率95.24%(40/42)；對照組34例完整切除，切除率82.93%(34/41)；觀察組完整切除率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.103 9，P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)效果對比 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、黏膜愈合時間、腸道恢復(fù)時間以及住院時間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對比

2.3 兩組并發(fā)癥對比 對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.790 4，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，消化道腫瘤由于部位比較隱秘，超過半數(shù)以上的患者檢出時病情已發(fā)展至中晚期，為該病治療增加難度，且治療后患者預(yù)后較差[3]。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，先進器材的引進，消化道腫瘤性病變檢出率呈逐年升高趨勢。微創(chuàng)手術(shù)是該病常用治療方案，然而由于消化道附近存在豐富的血管及淋巴，極易引起出血、穿孔等并發(fā)癥，因此，選取一種既有效并發(fā)癥又少的微創(chuàng)方案是目前臨床研究的重點[4]。

內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)是近年臨床治療消化道腫瘤常用術(shù)式，與既往開腹手術(shù)不同的是，其可利用內(nèi)鏡視角清晰觀察到黏膜下組織，對黏膜病變進行診斷、治療，對較小平坦型病變可一次性切除干凈，與有創(chuàng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、費用低、操作簡單、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢[5]。研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)治療消化道腫瘤性病變中10mm以下的無潰瘍、凹陷型腫瘤，20mm以下隆起型黏膜內(nèi)腫瘤具有較好效果，完全切除率可達到100%[6]。然而同時也具有一定局限性，對病灶直徑大小、性質(zhì)有嚴格要求，大大縮小了該術(shù)式治療范圍。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是在切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，是一項先進的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，它可以對直徑>20mm的病灶進行整塊切除，明顯擴大切除術(shù)的治療適應(yīng)證，可以實現(xiàn)對消化道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)及保留器官的同時，對病灶進行完全的整塊切除，減少病灶殘留，降低并發(fā)癥發(fā)生，進而達到消化道早期腫瘤的根治性目的[7]。與切除術(shù)相比具有適應(yīng)證廣、一次性整塊切除率高等優(yōu)勢，可提供完整病理診斷資料，且并發(fā)癥少，療效可靠。在消化道腫瘤性病治療中，術(shù)前采用超聲內(nèi)鏡對病灶部位、浸潤深度做出判斷，便于更為完整的切除病灶。切除病變前于黏膜下進行注射是必不可少的重要步驟，注射可使病灶充分托舉，病灶與黏膜下肌層組織完全分離開來，有利于術(shù)中病灶的剝離，防止穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[8]。多數(shù)研究表明[9]術(shù)后穿孔并發(fā)癥與病灶托舉不充分、病灶與黏膜下肌層組織分離不完全密切相關(guān)。出血、穿孔是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)常見并發(fā)癥，出血的發(fā)生與術(shù)前對病灶浸潤程度評估不充分、術(shù)中電凝使用過多等因素密切相關(guān)，浸潤程度評估不充分可影響術(shù)中對病灶剝離深度，剝離過深則易發(fā)生出血并發(fā)癥，過淺則剝離不完全，殘留病灶[10]。為有效防止并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中采用電凝鉗對黏膜下暴露血管進行止血，避免損傷血管組織，防止術(shù)中大出血的發(fā)生，減少術(shù)中出血量，確保視野的清晰，縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進黏膜愈合時間以及腸道恢復(fù)時間，進而縮短住院時間[11]。本文結(jié)果顯示，觀察組完整切除率高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、黏膜愈合時間、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，進而證實內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)可一次性完整切除病灶，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，降低患者痛苦及負擔。然而內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)也有不足之處，如對術(shù)者內(nèi)鏡技術(shù)、操作經(jīng)驗、整體素質(zhì)要求相高。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可一次性完整剝離消化道腫瘤性病變，具有并發(fā)癥少、痛苦小、治療范圍廣等優(yōu)勢，值得臨床推廣。