楊金金 林 寧

1 福建省立金山醫(yī)院，福建省福州市 350028； 2 福建省立醫(yī)院

甲狀腺超聲檢查是臨床工作中一種重要的檢查方法，然而，在常規(guī)超聲檢查中，超過 50%以上的良性甲狀腺結(jié)節(jié)至少存在一種或(及)以上的惡性病變聲像圖特征[1]，這就導(dǎo)致常規(guī)超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的能力有所下降。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)具有鈣化特征的甲狀腺結(jié)節(jié)只占到甲狀腺結(jié)節(jié)的19.8%，超過50%的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)缺乏鈣化這一超聲特征[2]。非鈣化性結(jié)節(jié)指不含微小鈣化和粗鈣化結(jié)節(jié)(粗鈣化包括：環(huán)形鈣化、半月形鈣化、其他不規(guī)則形粗鈣化)。在臨床工作中，鈣化的辨識(shí)度較高，對(duì)于數(shù)量眾多的非鈣化性甲狀腺結(jié)節(jié)，提高其診斷準(zhǔn)確性是超聲醫(yī)師乃至臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)重要問題。近年來，隨著甲狀腺超聲彈性成像技術(shù)的不斷更新、提高，其在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療中的價(jià)值也顯著提高。本研究應(yīng)用聲觸診組織成像(Virtualtouchtissueimaging，VTI)技術(shù)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的二維圖像和彈性圖像的特征，探討該技術(shù)對(duì)甲狀腺非鈣化性結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1—8月就診于我院門診及住院、經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者180例共189個(gè)結(jié)節(jié)，鈣化性結(jié)節(jié)89個(gè)，非鈣化結(jié)節(jié)100個(gè)。選取非鈣化結(jié)節(jié)中實(shí)性或以實(shí)性為主的81個(gè)結(jié)節(jié)作為研究對(duì)象，其中男25例，女53例，年齡18～65歲，平均年齡(47.0±10.2)歲，結(jié)節(jié)直徑0.5～3.2cm，平均直徑(1.5±1.2)cm。納入研究的甲狀腺單側(cè)葉僅有1個(gè)結(jié)節(jié)，排除既往有頸部外傷或手術(shù)史以及已行甲狀腺穿刺活檢術(shù)的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查：采用西門子S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，L14-5 高頻探頭，首先對(duì)甲狀腺進(jìn)行常規(guī)二維常規(guī)超聲掃查，觀察結(jié)節(jié)位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲、是否存在鈣化、彩色血流情況等。

1.2.2 聲觸診組織成像檢查：調(diào)整合適的取樣框大小，直至能覆蓋病灶及周圍部分甲狀腺實(shí)質(zhì)后，囑咐患者屏住呼吸，穩(wěn)住探頭，點(diǎn)擊采集鍵，仍屏住呼吸3s，儲(chǔ)存彈性成像圖，對(duì)VTI彈性圖像進(jìn)行評(píng)分。該操作及識(shí)圖由經(jīng)過嚴(yán)格而系統(tǒng)的超聲彈性技術(shù)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS)：參考2011年Kwak分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中5 項(xiàng)可疑惡性特征分別為實(shí)性結(jié)節(jié)、低/極低回聲、邊緣不規(guī)則、微小鈣化灶、縱橫比>1。

1.3.2VTI彈性評(píng)分：參考Xu’VTI6分法[4]。1分：病灶區(qū)全白或見少許點(diǎn)狀黑色；2分：病灶區(qū)大部分為白色，少部分為黑色；3分：病灶區(qū)黑色白色比例相當(dāng)；4分：病灶區(qū)大部分為黑色，少部分為白色；5分：病灶區(qū)幾乎全為黑色并見少量點(diǎn)狀白色；6分：病灶區(qū)為全黑。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)二維超聲TI-RADS分類與病理結(jié)果 本研究81個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中良性35個(gè)、惡性46個(gè)。常規(guī)二維超聲無惡性征象診斷為2～3類的結(jié)節(jié)27個(gè)，病理結(jié)果顯示為良性病變17個(gè)，診斷符合率為62.96%(17/27)，假陰性率為37.04%(10/27)；常規(guī)二維超聲顯示1～4項(xiàng)惡性征象診斷為4類(4a～4c)的結(jié)節(jié)有54個(gè)，病理結(jié)果顯示為惡性病變36個(gè)，診斷符合率為66.67%(36/54)，假陽性率為33.33%(18/54)。見表1。

表1 81個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類與病理結(jié)果對(duì)照(個(gè))

2.2VTI彈性圖像定性評(píng)分結(jié)果VTI以1～3分為良性評(píng)分，4～6分為惡性評(píng)分，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，VTI評(píng)分為良性的結(jié)節(jié)30個(gè)，診斷符合率為85.71%(30/35)；VTI評(píng)分為惡性的結(jié)節(jié)38個(gè)，診斷符合率為82.60%(38/46)。良、惡性間的VTI定性評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.25，P<0.001)。見表2。

表2 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)VTI彈性圖像定性評(píng)分結(jié)果(個(gè))

2.3 兩種方法的診斷效能 本研究取TI-RADS4a類和VTI=4分作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷參考值，大于或等于診斷臨界值診斷為惡性。兩種方法診斷的準(zhǔn)確率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.347，P<0.05)。見表3。

表3 TI-RADS 分類和VTI 評(píng)分對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能(%)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的軟硬度與其內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)成分和細(xì)胞排列方式有關(guān)。目前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)軟硬度主要有兩種超聲彈性成像方法：應(yīng)變彈性和剪切波彈性。有研究表明定性彈性優(yōu)于定量彈性，TianW等學(xué)者通過meta分析指出超聲彈性成像在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)方面有較高的靈敏度和特異度，應(yīng)變彈性較剪切波彈性在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面更有優(yōu)勢，其中應(yīng)變彈性對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷具更高的準(zhǔn)確率[5]。這是由于定量指標(biāo)尚無統(tǒng)一，診斷臨界點(diǎn)不同依賴于操作者及不同型號(hào)的儀器。聲觸診組織彈性成像VTI是一種應(yīng)變彈性，利用聲輻射力彈性成像(Acousticradiationforceimpulseimaging，ARFI)技術(shù)，由探頭發(fā)射一定頻率的聲脈沖波激發(fā)感興趣區(qū)組織產(chǎn)生縱向位移，而后采集這一位移信息，經(jīng)過計(jì)算機(jī)的運(yùn)算和編碼，用圖像灰度顯示感興趣區(qū)內(nèi)組織的軟硬度信息[4，6]。VTI評(píng)分是一種定性評(píng)估方法。甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)二維超聲檢查的觀察內(nèi)容包括數(shù)目、位置、大小、縱橫比、形狀、邊界、邊緣、暈環(huán)、囊實(shí)性、鈣化、結(jié)節(jié)血供等情況。一般認(rèn)為低回聲結(jié)節(jié)、縱橫比(A/T)>1、形狀不規(guī)則、邊界不光整、邊緣模糊、暈環(huán)不完整、出現(xiàn)微鈣化這些聲像表現(xiàn)，傾向診斷惡性結(jié)節(jié)[7-8]。國外學(xué)者根據(jù)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、低/極低回聲、邊緣不規(guī)則、微小鈣化灶、縱橫比>1這五項(xiàng)可疑惡性特征制定了甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)TI-RADS分類[3]，該系統(tǒng)有利于超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理。然而，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)不斷增生修復(fù)及壞死，鈣鹽沉積，出現(xiàn)鈣化點(diǎn)或斑，必然會(huì)增加結(jié)節(jié)的硬度，進(jìn)而影響彈性結(jié)果，國內(nèi)學(xué)者[9]研究亦顯示ARFI彈性對(duì)于伴有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷能力并不優(yōu)于常規(guī)超聲，因此本研究僅針對(duì)非鈣化結(jié)節(jié)進(jìn)行歸納總結(jié)。

本研究TI-RADS分類的診斷準(zhǔn)確率為65.43%，其中10個(gè)病理結(jié)果是乳頭狀癌的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷為TI-RADS3類，其中6個(gè)結(jié)節(jié)VTI評(píng)分為4～5分，4個(gè)結(jié)節(jié)VTI評(píng)分3分。分析兩種評(píng)價(jià)方法假陰性的原因是由于結(jié)節(jié)內(nèi)為微癌灶(0.1cm)，VTI彈性反映的是結(jié)節(jié)整體的軟硬情況，對(duì)于微小癌灶的識(shí)別能力有限。另外，6個(gè)TI-RADS分類為良性的結(jié)節(jié)VTI彈性評(píng)分傾向惡性，這可能本研究對(duì)于以實(shí)性為主的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，在選取彈性切面時(shí)避開有囊性液化的區(qū)域，而針對(duì)實(shí)性部分。有研究[10]顯示存在部分囊性成分的結(jié)節(jié)，惡性的比率為5%～18%，即不典型甲狀腺癌，本研究選取實(shí)性切面進(jìn)行彈性圖像的采集，能夠反映該實(shí)性區(qū)域內(nèi)部組織的質(zhì)地信息，糾正單一二維圖像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。

本研究VTI評(píng)分的診斷符合率為82.60%，表2顯示8個(gè)評(píng)分傾向良性的結(jié)節(jié)，其中7個(gè)為甲狀腺乳頭狀癌、1個(gè)為濾泡性癌。其中6個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)為微癌灶(前文已述)，余2個(gè)結(jié)節(jié)其一為濾泡性癌，濾泡性結(jié)節(jié)內(nèi)部主要為濾泡組成，內(nèi)充滿膠質(zhì)，結(jié)構(gòu)較疏松，質(zhì)地較軟，因此結(jié)節(jié)的整體彈性評(píng)分較低；另一結(jié)節(jié)可能與甲狀腺實(shí)質(zhì)背景有關(guān)，有研究顯示[11]當(dāng)以橋本甲狀腺炎為背景下彈性成像，由于實(shí)質(zhì)廣泛被破壞、纖維組織增生，腺體組織變硬，惡性結(jié)節(jié)與腺體之間硬度差距變小，導(dǎo)致結(jié)節(jié)彈性評(píng)分降低。此外，表2顯示5個(gè)結(jié)節(jié)評(píng)分傾向惡性，病理結(jié)果顯示為良性，分析原因可能與結(jié)節(jié)大小有關(guān)，這5個(gè)結(jié)節(jié)的最大徑均在2cm以上，周圍組織較少，影響彈性評(píng)分。鄧紅艷等[12]研究顯示結(jié)節(jié)大小影響彈性結(jié)果，對(duì)于徑線較大的結(jié)節(jié)，其僅取局部病灶與正常組織對(duì)比，不能獲得完整的彈性。因此，對(duì)于大結(jié)節(jié)，VTI彈性的操作技巧還有待改善，今后將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)探討。

綜上，VTI彈性成像反應(yīng)組織質(zhì)地情況，能夠?yàn)樵\斷與鑒別診斷提供除結(jié)構(gòu)、血流等灌注以外的信息，增加超聲醫(yī)師的診斷信心，是一種值得臨床廣泛推廣使用的超聲診斷技術(shù)。