陳文生，王玉龍，李 華

臨床證實(shí)，吸入性肺炎是腦梗死十分常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，對腦梗死的預(yù)后有嚴(yán)重影響，嚴(yán)重情況下甚至可能造成重度性呼吸道感染，最終可致病人死亡[1]。對于后循環(huán)腦梗死急性期病人，發(fā)生吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素是誤吸，這是因?yàn)楹笱h(huán)腦梗死造成了病人吞咽功能障礙進(jìn)而會導(dǎo)致病人在進(jìn)食時(shí)，下咽的水或者食物誤入氣管，從而引發(fā)肺炎，嚴(yán)重可出現(xiàn)窒息。同時(shí)病人因?yàn)檫M(jìn)食過程中出現(xiàn)了嗆咳現(xiàn)象，可能出現(xiàn)拒絕水或者食物的情況，進(jìn)一步可導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良[2]，影響了腦梗死病情的恢復(fù)，因此對后循環(huán)腦梗死急性期病人采取康復(fù)訓(xùn)練改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率是十分必要的[3-4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月—2017年4月于我院住院接受治療的后循環(huán)腦梗死急性期病人94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合后循環(huán)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國后循環(huán)缺血專家共識組制定)[5]；②均經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI等檢查確診；③發(fā)病急，癥狀及體征持續(xù)時(shí)間長；④臨床表現(xiàn)為肢體癱瘓、吞咽障礙、眼球運(yùn)動障礙、共濟(jì)失調(diào)、視野缺損等；⑤發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；⑥美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評分<25分；⑦洼田飲水試驗(yàn)分級均為Ⅲ～Ⅴ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死合并意識障礙、感覺性失語及認(rèn)知障礙者；②合并嚴(yán)重肝腎功能疾病、腫瘤、心肌梗死、糖尿??；③行起搏器手術(shù)、心臟支架者；④嚴(yán)重精神疾病、重癥肌無力、癡呆者；⑤入院時(shí)合并急性支氣管炎、肺炎、上呼吸道感染或者自身免疫疾病等。將94例病人隨機(jī)分為康復(fù)組與對照組，每組47例?？祻?fù)組，男24例，女23例；年齡(70.78±5.26)歲；主要梗死部位：中腦8例，小腦10例，延髓6例，腦橋23例；對照組，男25例，女22例；年齡(71.92±5.05)歲；主要梗死部位：中腦9例，小腦11例，延髓5例，腦橋22例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)干預(yù)，包括藥物治療、營養(yǎng)神經(jīng)支持、對癥治療、改善腦循環(huán)干預(yù)等?？祻?fù)組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合康復(fù)訓(xùn)練。①吞咽功能訓(xùn)練：包括舌運(yùn)動、吞咽反射功能、口輪匝肌肉、空吞咽、咽喉運(yùn)動、有食吞咽情況下的體位調(diào)整、超聲門上吞咽等一系列訓(xùn)練。②攝食訓(xùn)練：主要內(nèi)容為在病人進(jìn)食時(shí)，要采取正確的體位，注意食物的用量、食物的形態(tài)，給予綜合訓(xùn)練，進(jìn)食環(huán)境要安靜，病人采取正確的坐姿，放松，采取鼻式呼吸法。在進(jìn)食時(shí)，病人一定要注意力集中，頭部要偏向麻痹一側(cè)，從而有利于食物從喉前繞過并提高咽喉對食物的推動，對于軟食或者半流質(zhì)食物，在通過咽喉及食管時(shí)，易導(dǎo)致變形，也不容易停滯在黏膜上，并會對觸壓覺產(chǎn)生刺激從而增加唾液的分泌，因此容易吞咽。此外進(jìn)食之前要先進(jìn)行空咽訓(xùn)練，然后將食物盡量置于健側(cè)再行進(jìn)食，每一次置于口中食物量以3～5 mL為宜。③心理訓(xùn)練：積極調(diào)整病人的心理狀態(tài)，減輕恐懼、焦慮及抑郁等負(fù)性情緒，鼓勵(lì)病人，增加病人信心，從而利于病情的恢復(fù)。

1.3 吞咽功能測評 予以洼田飲水試驗(yàn)，保持坐位，病人喝下30 mL溫水，觀察嗆咳情況。Ⅰ級：順利下咽；Ⅱ級：兩次以上下咽，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅲ級：可一次下咽，但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級：兩次以上下咽并出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法全部下咽。飲水試驗(yàn)評估標(biāo)準(zhǔn)，正常：5 s內(nèi)一次飲完；可疑：一次飲完但時(shí)間大于5 s；異常：吞咽達(dá)到Ⅲ～Ⅴ級。

1.4 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)胸部影像學(xué)檢查可見肺部浸潤性病變并合并2個(gè)以上癥狀：①體溫≥38 ℃；②原有呼吸道疾病癥狀有明顯加重或者新發(fā)現(xiàn)咳嗽咳痰情況，或者伴有胸痛；③存在肺部濕啰音；④外周血白細(xì)胞≥10×109/L，伴或者不伴有核左移。

1.5 療效評估 顯效：吞咽功能障礙消失、洼田飲水試驗(yàn)1級；有效：吞咽功能顯著改善，洼田飲水試驗(yàn)2級；無效：吞咽功能障礙改善不明顯或無改善，洼田飲水試驗(yàn)3級。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=11.30，P<0.05

2.2 兩組吸入性肺炎體征及臨床癥狀改善情況比較(見表2)

表2 兩組吸入性肺炎體征及癥狀改善情況比較 (±s) d

2.3 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 康復(fù)組吸入性肺炎發(fā)生率為14.89%(7/47)，明顯低于對照組的48.94%(23/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.386，P<0.05)。

3 討 論

臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，后循環(huán)腦梗死急性期病人發(fā)生吞咽功能障礙的概率高達(dá)73%，而吞咽功能障礙容易引發(fā)誤吸，誤吸是病人發(fā)生吸入性肺炎的主要危險(xiǎn)因素之一[6]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)報(bào)道，后循環(huán)腦梗死急性期病人吸入性肺炎感染的發(fā)生率為10%～60%[7-8]。在相關(guān)研究中證實(shí)，腦梗死起發(fā)于腦干部位時(shí)，會累及到病人咽喉部肌肉運(yùn)動神經(jīng)核團(tuán)，可誘發(fā)真性球麻痹，一旦發(fā)生多次腦梗死累及到雙側(cè)皮質(zhì)腦干束情況，就會引發(fā)假性球麻痹從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳以及吞咽障礙等[9-10]，一般在累及到吞咽中樞時(shí)，障礙多發(fā)于咽期，進(jìn)一步可在咽期出現(xiàn)吞咽消失等，可導(dǎo)致單側(cè)痙攣咽壁完全癱瘓，也可造成環(huán)咽肌肉群功能障礙。腦梗死病人發(fā)生吞咽功能障礙多發(fā)于咽期，因此給予積極的康復(fù)訓(xùn)練是十分必要的[11-12]。

本研究對康復(fù)組病人予以綜合康復(fù)訓(xùn)練，其中包括吞咽功能訓(xùn)練，以神經(jīng)促通技術(shù)為前提，經(jīng)口唇的運(yùn)動、面頰部及舌部的運(yùn)動促進(jìn)吞咽器官及構(gòu)音器的血供，加快血液循環(huán)，改善咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)及靈活性，此外通過綜合康復(fù)訓(xùn)練，有利于咽部肌肉群的活躍性，防止廢用萎縮。可見綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善腦梗死病人的吞咽功能。有相關(guān)文獻(xiàn)顯示，通過康復(fù)訓(xùn)練可以加強(qiáng)吞咽的基礎(chǔ)訓(xùn)練，提高病人的吞咽能力及吞咽障礙的療效。綜合康復(fù)訓(xùn)練還包括心理指導(dǎo)，由于病人生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的負(fù)面影響，非常容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，病人情緒低落，治療依從性差，與他人溝通能力下降，家屬、朋友多方面人際關(guān)系中出現(xiàn)誤解、爭執(zhí)等，關(guān)系不融洽，嚴(yán)重影響治療效果，使吸入性肺炎發(fā)生率提高。通過心理指導(dǎo)，提高了病人的良性情緒，心態(tài)改善，自信心提高，有利于改善吞咽功能[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組的吞咽功能得到改善，臨床治療總有效率明顯提高，因?yàn)橥ㄟ^康復(fù)訓(xùn)練后，病人經(jīng)過了咽喉運(yùn)動、吞咽反射能力強(qiáng)化等，提高了病人吞咽區(qū)域的敏感度，促進(jìn)了吞咽反射能力的恢復(fù)，改善了吞咽中神經(jīng)肌肉的活動能力。康復(fù)組體溫恢復(fù)、咳嗽緩解、肺部啰音消失時(shí)間均短于對照組，可見康復(fù)組吸入性肺炎的癥狀體征均緩解。經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，病人吞咽功能恢復(fù)，心理狀態(tài)改善，情緒穩(wěn)定，治療信心增強(qiáng)，功能鍛煉更加主動積極，一定程度上減少了吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究結(jié)果也表明康復(fù)組吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，與文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容相符[15]。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練能夠改善后循環(huán)腦梗死急性期病人的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)。