馬穎 王瑞 楊恩品

【摘 要】斑禿是臨床常見的損美性疾病，常影響到患者的日常生活及社交，尤其是重度斑禿，病因病機復(fù)雜，病情頑固難愈，是皮膚科難題之一。楊恩品教授根據(jù)長期的臨床診療經(jīng)驗，用藥強調(diào)疏通和清補相結(jié)合，提出固衛(wèi)表散風邪，利濕邪滋化源，清虛熱安心神，養(yǎng)肝腎益精血等治療思路。

【關(guān)鍵詞】斑禿;名醫(yī)經(jīng)驗;辨證論治

【中圖分類號】R758.71 【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）5-0040-03

楊恩品教授系云南省高校教學名師、碩士研究生導師、云南省中醫(yī)藥學會中醫(yī)皮膚科分會副主任委員、云南省中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)，從事中醫(yī)外科、皮膚科教學、科研、臨床工作30余年，其在繼承前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，對斑禿的診治提出了獨特的觀點，臨床運用常獲良效。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將其治療斑禿的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機

斑禿（Alopecia areata）是一種非瘢痕性脫發(fā)，屬于皮膚科常見多發(fā)病。該病發(fā)病率國外報道為0.1%～0.2%，我國為0.27%[1]。其中全禿（頭發(fā)全部脫落）;普禿（同時伴有眉毛、胡須、陰毛、腋毛等脫落）及脫發(fā)面積大于50%的復(fù)發(fā)性多發(fā)性斑片型以及彌漫性斑禿稱為 “重度斑禿”，該病有一定自愈傾向，但多限于輕型患者，重度斑禿治療困難，復(fù)發(fā)率高[2]。

西醫(yī)認為斑禿的發(fā)生主要與遺傳易感性、免疫功能失調(diào)、情緒應(yīng)激及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[3]。

中醫(yī)稱“油風”，又名“鬼舐頭”，《諸病源侯論·發(fā)毛病諸侯·鬼舐頭候》記載：“人有風邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死?；蛉珏X大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭”。中醫(yī)認為本病的發(fā)生主要由血虛不能隨氣榮養(yǎng)皮膚，致毛竅空虛，風邪乘虛而入，風盛血燥，發(fā)失所養(yǎng)而脫落;或因肝氣郁結(jié)，思慮過度，勞傷心脾，氣血虧耗，發(fā)失所養(yǎng)而致;王清任《醫(yī)林改錯·通竅活血湯所致之癥目》提出了血瘀說：“……頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”;又說“無病脫發(fā)，亦是血瘀”。

楊恩品教授認為，本病的病機多虛實夾雜，其發(fā)病或因脾肺兩虛，衛(wèi)外不固，風邪趁虛而入;或因濕濁中阻，運化不利，經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢;或因肝經(jīng)郁熱，耗傷精血，陰虛火旺;或因虛損勞傷，腎元虧虛等。多種因素導致氣血陰陽失調(diào)，毛發(fā)局部氣血灌注不足，毛竅失養(yǎng)而脫落。

2 臨證思路

2.1 固衛(wèi)表散風邪 衛(wèi)氣有溫養(yǎng)皮膚，開合毛竅、抵御外邪等作用，衛(wèi)虛不能固護肌表，風邪趁虛侵襲，可形成脫發(fā)。風邪襲表為標，衛(wèi)外不固為本，而衛(wèi)外不固，多責之肺脾不足。楊恩品教授治療斑禿，首先重視固衛(wèi)驅(qū)風，調(diào)補肺脾。常用黃芪、白術(shù)、黨參、懷山藥等藥內(nèi)補肺脾之氣，驅(qū)風則多用防風、荊芥、蟬蛻、刺蒺藜等，兩者相配，補中寓疏，散中寓補，達益氣祛風之效。

2.2 利濕邪滋化源 現(xiàn)代社會，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，過食肥甘厚味、醇酒炙煿，導致以痰濕為基礎(chǔ)的疾病越來越多。因此在斑禿的發(fā)病中，濕邪內(nèi)阻也是常見類型，臨床上對濕熱互結(jié)者，楊恩品教授以清熱利濕為法，常用萆薢滲濕湯、四妙散加減，脾虛濕蘊者則以胃苓湯加減。

2.3 清虛熱安心神 部分斑禿患者，平素多憂思郁怒，致肝氣不疏，郁久化熱，損耗陰血，肝血虛則魂不安，虛火擾心，則神不寧，引起失眠，多夢等癥狀。楊恩品教授治療此型患者多以疏肝柔肝、安神補血為法。常用酸棗仁湯加減化裁，重用酸棗仁養(yǎng)血安神，配伍柏子仁、首烏藤、丹參、珍珠母以寧心、除煩、安神。

2.4 養(yǎng)肝腎益精血 腎其華在發(fā)，同時發(fā)為血之余，肝藏血，腎藏精，精血同源。所以，發(fā)的健康生長與肝血的充沛，腎精的滋養(yǎng)密不可分。楊恩品教授在斑禿的治療中多注重益精血以養(yǎng)發(fā)，除純實無虛者外，均酌情加用滋補肝腎之品，而在滋補肝腎之品的選擇中，則多用菟絲子、女貞子、枸杞、沙苑子、旱蓮草等清補之品。

3 臨床分型及案例

楊恩品教授在臨床中一般將斑禿分為肺脾氣虛、濕邪蘊結(jié)、虛熱擾心型三型，并予以辨證施治，收效明顯。

3.1 肺脾氣虛型 除脫發(fā)成片外往往伴有聲低懶言，面白少華，或自汗，易感冒，胃納欠佳，舌淡嫩苔薄白，脈虛弱或虛浮。

典型醫(yī)案：患兒普某，男，7歲，初診：2017年3月1日，患兒3年前出現(xiàn)斑禿，后反復(fù)發(fā)作，逐步發(fā)展為全禿。長期口服潑尼松15mg/隔日維持治療，停藥則大面積脫落，平素易感冒腹瀉。來診時頭部散在少量細短毛發(fā)，脫發(fā)區(qū)皮膚光滑，可見局部皮下組織萎縮，面色萎黃，眠差多夢，納差，小便多，大便調(diào)。舌淡嫩，苔薄白，脈細弱。

處方：玉屏風湯加減（黃芪30g，白術(shù)20g，防風15g，當歸15g，茯神20g，菟絲子15g， 懷牛膝15g，生甘草10g）7劑。

2017年3月17日復(fù)診，患兒面色較前好轉(zhuǎn)，飲食睡眠改善，可見脫發(fā)區(qū)有細碎新發(fā)生。改用補中益氣湯加減（黃芪30g，當歸15g，黨參10g，白術(shù)15g，柴胡10g，甘草10g，懷牛膝15g，菟絲子15g，續(xù)斷15g），7劑。潑尼松15mg/隔日改為10mg/隔日。后患兒逐漸停服潑尼松，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食睡眠也得到改善，新發(fā)逐漸長出。

按：患兒平素肺脾氣虛至生化乏源，衛(wèi)虛不能固護肌表，風邪趁虛侵襲，形成脫發(fā)。當疏風邪、益肺胃與活血養(yǎng)血、滋補肝腎法合投。初診用玉屏風湯以祛風固表止汗，加當歸養(yǎng)血活血，使生化有源，輔以茯神健脾安神，菟絲子、懷牛膝滋補肝腎，全方祛邪與扶正相合，滋補而不留邪。再診多以玉屏風湯、補中益氣湯、香砂六君湯等健脾益肺為法，酌加補腎益精之品，后患兒遵循上法持之以恒，守法收方治療3個月后新發(fā)逐漸長出，精神睡眠飲食情況均較前明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 濕邪蘊結(jié)證 此型患者多伴毛發(fā)油膩，脘腹痞悶，納呆厭食，大便黏滯不爽，兼脾虛者則面色萎黃，舌質(zhì)胖有齒痕。舌紅苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)或濡緩。

典型醫(yī)案：陶某，男，46歲。初診：2017年1月13日?；颊?個月前開始出現(xiàn)頭發(fā)散在片狀脫落，毛發(fā)易油膩，脫發(fā)區(qū)皮膚光滑，毛囊萎縮，邊緣松動?；颊唧w胖，納差，小便調(diào)，大便黏溏。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。以萆薢滲濕湯加減（萆薢30g，薏仁30g，炒澤瀉20g，川木通15g，丹皮15g，炒黃柏15g，土茯苓30g，滑石粉30g，車前子15g，炒川牛膝30g）7劑。

二診：2017年1月31日 患者頭發(fā)油膩減輕，脫發(fā)區(qū)邊緣穩(wěn)定，中間有細碎毛發(fā)生長。守上方加續(xù)斷15g，菟絲子15g，治療2個月而愈。

按：當代飲食結(jié)構(gòu)多樣化，人們體質(zhì)也在逐漸改變，多夾濕夾痰，根據(jù)患者的癥狀，濕濁阻滯，經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢，毛竅失養(yǎng)，發(fā)為脫發(fā)。當利濕、清熱與清補相結(jié)合，初診用萆薢、薏苡仁、川木通、滑石等清三焦水濕，給邪以出路，濕去則熱難留，輔以炒黃柏、川牛膝以清熱燥濕，活血補腎。再診患者濕熱之邪逐漸消退，在前方基礎(chǔ)上加用續(xù)斷、菟絲子以補腎強發(fā)，全方清輕靈動，通補相宜，驅(qū)邪而不傷正，扶正而不留邪。

3.3 虛熱擾心型 此型患者常伴失眠多夢，心悸不安，或健忘，煩躁易怒等癥狀。舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈細數(shù)。

典型醫(yī)案：郭某，女，54歲。斑禿伴失眠1月余。初診2017年3月8日，患者近月來毛發(fā)片狀脫落。睡眠差，多夢易醒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)。予酸棗仁湯加減（酸棗仁30g ，茯苓30g，炒知母15g，川芎15g，甘草10g，炙黃精30g，菟絲子15g，沙苑子15g，女貞子30g，續(xù)斷15g，刺蒺藜30g，柏子仁30g， 陳皮15g）3劑。

二診：2017年3月15 患者訴服藥睡眠明顯改善，脫發(fā)數(shù)量減少，輕度胃腸不適，繼予上方去炒知母，加黃芪40g，炒白術(shù)15g，6劑。

三診：2017年3月29日 患者脫發(fā)區(qū)未擴大，邊緣頭發(fā)無松動，有細碎新發(fā)生長，納可，二便調(diào)，患者正值月經(jīng)期，訴耳鳴，心煩，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。改用丹梔逍遙散加沙參20g，麥冬20g，續(xù)斷15g，懷牛膝30g，菟絲子15g，女貞子15g，沙苑子15g，刺蒺藜30g。 6劑

四診：2017年4月12日，患者脫發(fā)區(qū)縮小，有健康頭發(fā)生長，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼予上方去刺蒺藜加丹參30g，調(diào)治1月而愈。

按：患者肝失疏泄，郁而生熱，灼耗陰血，陰不潛陽，故失眠，多夢易醒，毛發(fā)脫落。初診用酸棗仁湯加減，養(yǎng)血安神，清熱除煩，輔以柏子仁加強寧心除煩之效，酌加黃精、菟絲子、沙苑子等藥物滋補肝腎，幫助毛發(fā)生長。再診根據(jù)患者情況加用黃芪、白術(shù)等健脾之品，后診多遵循清熱柔肝、養(yǎng)血滋陰之法，多用丹梔逍遙散等方劑加減，患者脫發(fā)區(qū)逐漸恢復(fù)，睡眠改善，隨訪1年，未再復(fù)脫。

4 小結(jié)

楊恩品教授認為斑禿辨證論治的要點在于分清虛實。本病初期多為實證，或見虛實夾雜，當以瀉實為主，或祛風，或清熱，或利濕等;恢復(fù)期則需考慮虛損的問題，多加補虛扶正之品。同時脫發(fā)之根本多責之于肝腎，用藥從始至終需注重調(diào)補肝腎。治療用藥需陰陽平衡，切勿過寒過熱，以免出現(xiàn)邪氣久留或邪氣未去而正氣已虛的情況。

斑禿雖有一定自限性，但是大部分斑禿患者不經(jīng)藥物等手段干預(yù)，往往難以取得較快或較好的恢復(fù)，甚者發(fā)展為重度斑禿或復(fù)脫，且斑禿患者多無明顯瘙癢、疼痛等不適感，許多患者初期往往不重視，錯過最佳治療時期，導致局部毛囊及皮下組織萎縮等難治情況。所以斑禿需及早用藥。楊恩品教授認為可將“治未病”思想貫穿于治療始終，強調(diào)輕癥早治，瘥后防復(fù)，做到早預(yù)防，早治療，避免病情進一步發(fā)展。

參考文獻

[1]王婷琳，沈佚葳，周城，等.中國六城市斑禿患病率調(diào)查[J].中華皮膚科雜志，2009，42（10）： 668-670.

[2]章星琪. 重癥斑禿的治療策略[J].中國醫(yī)學文摘（皮膚科學），2016（4）：471-474.

[3]趙宏業(yè).斑禿治療的研究進展[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2016.

（收稿日期：2018-01-03 編輯：程鵬飛）