張衛(wèi)君 胡 鉑

急性ST段抬高型心肌梗死的治療目標(biāo)是獲得快速而有效的心肌再灌注［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，目前已成為急性心肌梗死患者首選的治療策略［2］。然而成功開放50%的冠狀動(dòng)脈并沒有轉(zhuǎn)化為有效的組織灌注，該情況稱為無(wú)復(fù)流［3］。無(wú)復(fù)流是再灌注損傷、微血管遠(yuǎn)端血栓栓塞、炎性反應(yīng)等多種因素相互作用的結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致心肌梗死面積擴(kuò)大，繼而引起患者心功能下降和病死率升高［4］。D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解的最終產(chǎn)物，血漿D-二聚體水平升高表明近期或正在發(fā)生血栓形成［5］。有研究［6］結(jié)果表明，血栓高負(fù)荷與PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生密切相關(guān)。本研究旨在探討血漿D-二聚體水平對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月1日—2017年12月31日在同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者215例，根據(jù)PCI術(shù)中是否發(fā)生無(wú)復(fù)流分為無(wú)復(fù)流組（52例）和血流正常組（163例）。無(wú)復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn)：梗死相關(guān)動(dòng)脈在球囊充分?jǐn)U張或植入支架后前向血流的心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）分級(jí)為2級(jí)及以下。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病12 h內(nèi)接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后靜脈橋血管閉塞；② 合并心源性休克或心臟驟停；③ 充血性心力衰竭，有深靜脈血栓形成或肺動(dòng)脈栓塞，惡液質(zhì)，嚴(yán)重肝、腎功能不全，正在口服華法令等抗凝藥物。

1.2 方法 患者入院后均即刻嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg。PCI取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，在行球囊擴(kuò)張前根據(jù)血栓負(fù)荷情況，血栓評(píng)分＞2分或高血栓負(fù)荷狀態(tài)者使用export血栓抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸治療，若患者血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，常規(guī)予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班0.5 mg。術(shù)后所有患者常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d（終身）、氯吡格雷75 mg/d（至少1年），低分子肝素鈉5 000 U皮下注射1次/12 h（連續(xù)使用5～7 d）。其他輔助藥物：若患者心率≥60次/min，給予β腎上腺素能受體阻滯劑；若患者血壓≥100/60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 患者入院時(shí)急診抽取肘靜脈血測(cè)定D-二聚體水平。比較兩組患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、造影檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多因素logistic回歸分析無(wú)復(fù)流的影響因素，根據(jù)ROC曲線來(lái)確定血漿D-二聚體水平對(duì)診斷無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者的年齡、性別構(gòu)成，以及高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、血管擴(kuò)張癥、三支病變、近段病變、予冠狀動(dòng)脈內(nèi)替羅非班、使用export抽吸導(dǎo)管的患者所占比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 無(wú)復(fù)流組的隨機(jī)血糖、肌鈣蛋白、CRP、D-二聚體水平均顯著高于血流正常組（P值分別＜0.01、0.05）。兩組間血肌酐水平、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 造影檢查結(jié)果比較 無(wú)復(fù)流組左心室射血分?jǐn)?shù)顯著低于血流正常組（P＜0.01），植入支架長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于血流正常組（P＜0.01）。兩組間胸痛至球囊開通時(shí)間、進(jìn)入醫(yī)院至球囊開通時(shí)間、服用抗血小板藥物至球囊開通時(shí)間、非順應(yīng)性球囊高壓后擴(kuò)張率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表3。

表3 兩組造影檢查結(jié)果比較

2.4 多因素logistic回歸分析結(jié)果 將隨機(jī)血糖、肌鈣蛋白、CRP、血漿D-二聚體水平和左心室射血分?jǐn)?shù)、植入支架長(zhǎng)度納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，隨機(jī)血糖（OR＝1.49，95%CI為1.09～2.06，P＝0.01）、肌鈣蛋白（OR＝1.36，95%CI為1.14～1.62，P＜0.01）、血漿D-二聚體水平（OR＝8.44，95%CI為1.61～44.32，P＝0.01）和左心室射血分?jǐn)?shù)（OR＝0.71，95%CI為0.62～0.79，P＜0.01）、植入支架長(zhǎng)度（OR＝1.16，95%CI為1.07～1.25，P＜0.01）均為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的影響因素，CRP（OR＝1.00，95%CI為0.99～1.00，P＝0.92）不是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的影響因素。

2.5 D-二聚體預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流發(fā)生的ROC曲線結(jié)果血漿D-二聚體水平的OR值（8.44）最大，其預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流發(fā)生的ROC曲線AUC為0.77，P＜0.01，臨界值為0.435 mg/L，靈敏度為0.788，特異度為0.613，表明血漿D-二聚體水平可能為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見圖1。

圖1 血漿D-二聚體水平預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流是急性心肌梗死患者行直接PCI的常見并發(fā)癥，其與心肌梗死面積、術(shù)后近期和遠(yuǎn)期病死率有關(guān)，可判斷患者預(yù)后［7］。因此，術(shù)前有效識(shí)別和篩選出無(wú)復(fù)流高危患者具有重要的臨床意義。

本研究中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率為24.2%（52/215），與Steg等［2，8］的研究結(jié)果相符。關(guān)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)病的可能機(jī)制為微血栓栓塞、缺血再灌注損傷、個(gè)體對(duì)微循環(huán)損傷的敏感性等［9］。本研究結(jié)果顯示，無(wú)復(fù)流組的隨機(jī)血糖、肌鈣蛋白、CRP、D-二聚體水平均顯著高于血流正常組，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著低于血流正常組，植入支架長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于血流正常組。無(wú)復(fù)流組血糖水平升高與無(wú)復(fù)流的關(guān)系目前尚不明確，可能與血糖控制不佳導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生增多有關(guān)。糖基化終末產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈順應(yīng)性降低，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞，損傷內(nèi)皮［10］，影響心肌微循環(huán)，繼而易發(fā)生無(wú)復(fù)流。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，隨機(jī)血糖是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的影響因素，其OR值僅次于D-二聚體，表明血糖水平升高與無(wú)復(fù)流的發(fā)生有一定關(guān)系，后續(xù)研究可進(jìn)一步探討其對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。無(wú)復(fù)流組中肌鈣蛋白水平顯著高于血流正常組。有研究［11］結(jié)果表明，肌鈣蛋白水平是無(wú)復(fù)流發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，肌鈣蛋白水平升高提示缺血時(shí)間較長(zhǎng)，缺血嚴(yán)重，心肌微循環(huán)受損的程度亦嚴(yán)重，故易發(fā)生無(wú)復(fù)流。由于左心室射血分?jǐn)?shù)為PCI術(shù)后所測(cè)，無(wú)復(fù)流組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，是無(wú)復(fù)流帶來(lái)的不良后果，其原因?yàn)楣Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈不能在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)三級(jí)血流，心肌梗死面積持續(xù)增大，心肌細(xì)胞大量缺血壞死，造成術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)下降，因此左心室射血分?jǐn)?shù)不能預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，無(wú)復(fù)流組植入支架長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于血流正常組，且植入支架長(zhǎng)度是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的影響因素，提示植入支架總長(zhǎng)度越長(zhǎng)越容易發(fā)生無(wú)復(fù)流，與孔令東等［12］的研究結(jié)果一致。其可能原因如下：PCI術(shù)中隨著植入支架總長(zhǎng)度的增加，支架與血管壁接觸面積增大，對(duì)血管的刺激強(qiáng)度增大，從而使無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)會(huì)增多；同時(shí)，術(shù)中需要多次球囊預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張，會(huì)加重內(nèi)膜損傷和延長(zhǎng)血流阻塞時(shí)間。此外，擴(kuò)張次數(shù)增多導(dǎo)致斑塊被擠壓次數(shù)相應(yīng)增多，斑塊被擠壓后形成的小碎片或小血栓脫落后阻塞在冠狀動(dòng)脈微血管，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流發(fā)生。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖維溶解酶溶解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物［5］，是反映血栓形成與血栓活性的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血漿D-二聚體的檢出是血栓形成的一個(gè)線索，能間接反映血栓的形成，間接評(píng)估血栓的大小和髙凝狀態(tài)的嚴(yán)重性：血栓評(píng)分高的患者血漿D-二聚體水平高于血栓評(píng)分低的患者；D-二聚體水平與血栓溶解時(shí)間呈正相關(guān)［13］?；颊咛幱谘ǜ哓?fù)荷狀態(tài)時(shí)，行球囊擴(kuò)張或支架釋放時(shí)，脫落的血栓較多而導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生［14］。D-二聚體水平升高易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血栓栓塞發(fā)生，進(jìn)而形成無(wú)復(fù)流。目前尚未見有關(guān)D-二聚體對(duì)心肌梗死患者PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，無(wú)復(fù)流組患者D-二聚體水平顯著高于血流正常組，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血漿D-二聚體是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的影響因素，因其OR值（8.44）最大，表明其與急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流的關(guān)系最密切。進(jìn)一步通過(guò)ROC曲線來(lái)判定血漿D-二聚體對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，其預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流發(fā)生的ROC曲線 AUC為0.77，P＜0.01，臨界值為0.435 mg/L，靈敏度為0.788，特異度為0.613，表明血漿D-二聚體水平是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。因D-二聚體的檢測(cè)方便，在一般醫(yī)院即可開展，為今后臨床早期識(shí)別、預(yù)防無(wú)復(fù)流提供了一個(gè)良好的預(yù)測(cè)工具。

本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，部分?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不十分完整，所有病例也非由同一術(shù)者完成，可能會(huì)造成結(jié)果偏倚，具有一定的局限性。期待大型前瞻性長(zhǎng)期隨訪臨床試驗(yàn)的開展，為指導(dǎo)臨床提供可靠的證據(jù)。

綜上所述，隨機(jī)血糖、肌鈣蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、血漿D-二聚體水平和植入支架長(zhǎng)度均為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的影響因素，其中血漿D-二聚體水平可能為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI的患者應(yīng)控制其血糖，盡早開通血管，術(shù)中盡量縮短植入支架的總長(zhǎng)度，以預(yù)防無(wú)復(fù)流的發(fā)生。