胡秀良 祖罡 畢大衛(wèi) 王震

止血帶作為一種有效、快捷的止血方式被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)及臨床急救中，尤其是在骨科手術(shù)中，術(shù)中止血帶的使用可以使手術(shù)視野清晰，減少術(shù)中出血，減少患者因手術(shù)而引起的創(chuàng)傷[1]，同時可以在一定程度上縮短手術(shù)時間。但是，止血帶的應(yīng)用給四肢手術(shù)帶來了方便的同時，在臨床上常常因為止血帶使用材料的不合理、充氣壓力過高、過低或綁縛時間過長、綁縛過程中的滑脫及捆扎技術(shù)不盡合理等因素導(dǎo)致術(shù)中止血效果不佳或出現(xiàn)一些并發(fā)癥[2－3]?；谂R床上常用的直型氣囊止血帶袖帶結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理等原因，我們在長期臨床實踐的基礎(chǔ)上，研究設(shè)計了四肢解剖型多普勒氣囊止血帶，其外形更符合人體四肢解剖，可以使氣囊壓力分布更加均勻，增加止血效果從而有效降低止血壓力，并且可以使止血帶在綁縛過程中不易滑脫，與多普勒超聲檢測儀結(jié)合后使得止血帶的壓力調(diào)控更加科學(xué)化、個性化、精確化，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高臨床療效，為手術(shù)操作帶來方便，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院骨科2012年2月至2016年12月行下肢手術(shù)的患者83例，其中男 53 例，女 30 例，年齡 30～60（47±8）歲。膝部腫塊 12例，小腿部骨折26例，足踝部骨折45例，損傷均為閉合性損傷；入選標準：無心臟病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，無出血性疾病及下肢無感染性疾病，無皮膚性疾病，下肢末端血運良好。按照隨機數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，A組40例采用新型解剖型弧形止血帶（杭州電子氣囊止血帶制造廠生產(chǎn)），B組43例采用傳統(tǒng)直型止血帶（杭州蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院提供，型號：VBM2500；杭州電子氣囊止血帶制造廠生產(chǎn)）。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 新型四肢解剖型多普勒氣囊止血帶的設(shè)計制作選取一定數(shù)量的病例進行下肢及前臂解剖學(xué)測量并分析，包括肢體周徑的變化及弧度變化、對不同寬度止血帶下壓力的變化情況等，并對氣囊壓力傳感器及多普勒監(jiān)控程序模塊進行合理重組，設(shè)計出符合人體四肢解剖結(jié)構(gòu)及合適寬度的止血帶袖帶，如圖1。

1.2.2 止血帶綁縛方法 所有患者手術(shù)前均行硬膜外麻醉，然后綁縛止血帶，A組患者大腿使用新型解剖型弧形止血帶，方法為：弧形止血袖帶綁縛在大腿根部近腹股溝處，使用超聲多普勒檢測儀（型號iU22）監(jiān)測腘動脈血流，然后開始充氣，待血流信號消失后氣囊停止充氣并記錄此時的壓力。B組患者大腿綁縛傳統(tǒng)直型止血帶，方法為：壓力設(shè)定為傳統(tǒng)常用壓力70kp（1mmHg=0.133kp）。手術(shù)結(jié)束后，止血帶放氣，觀察每組患者皮膚變化，止血帶綁扎區(qū)疼痛情況及下肢神經(jīng)壓迫癥狀。

1.3 評價標準 皮膚變化評價標準如下：（1）優(yōu)：皮膚有輕度壓痕，無水泡及紅腫；（2）良：皮膚有明顯壓痕或有少量水泡及輕度紅腫；（3）差：皮膚有部分潰破，大量水泡。止血帶綁扎區(qū)疼痛分為無疼痛、輕微疼痛、較疼痛[4]。神經(jīng)壓迫癥狀分為無麻木、暫時性麻木、持續(xù)性麻木。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 解剖型多普勒氣囊止血帶設(shè)計結(jié)構(gòu)圖（1：止血帶本體，2：通氣管，3：多普勒探測儀，4：多普勒探頭，5：壓力表，6：壓力傳感器，11：氣囊，12：子搭扣，13：母搭扣，31：充氣裝置）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚變化比較 A組術(shù)后無水泡及紅腫（優(yōu)）32例（80.00%），皮膚有明顯壓痕（良）7例（17.50%），皮膚潰破（差）1例（2.50%）；B組術(shù)后無水泡及紅腫（優(yōu)）24例（55.81%），皮膚有明顯壓痕（良）16例（37.21%），皮膚潰破（差）3例（6.98%），兩組皮膚優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.52，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛比較 A組術(shù)后下肢疼痛7例（17.50%），B組17例（39.53%）；兩組術(shù)后疼痛率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較 A組術(shù)后下肢無麻木35例（87.50%），暫時性麻木4例（10.00%），持續(xù)性麻木1例（2.50%），麻木發(fā)生率12.50%；B組術(shù)后下肢無麻木29例（67.44%），暫時性麻木11例（25.58%），持續(xù)性麻木3例（6.98%），麻木發(fā)生率32.56%，兩組麻木發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.72，P＜0.05）。

3 討論

止血帶在臨床上的使用給骨科手術(shù)及急救帶來了極大的方便，起到了至關(guān)重要的作用[5－6]。四肢手術(shù)中的使用可以使解剖層次清楚，使醫(yī)生操作準確，減少誤傷，縮短手術(shù)時間[1]，但如果止血帶使用不當，充氣壓力過高，會導(dǎo)致局部或全身性的損害，局部癥狀包括皮膚、肌肉、神經(jīng)及血管的損傷，全身損傷包括肺、肝、腦、脊髓、腎等臟器損傷，主要是由于肢體缺血后再灌注損傷所引起[7－9]。所以使用止血帶前要先明確止血帶使用禁忌證：四肢化膿感染性病灶、嚴重的高血壓及糖尿病、嚴重的擠壓傷和肢體遠端嚴重缺血者、鐮狀細胞貧血、血栓性靜脈炎、肺栓塞、明顯的周圍血管疾病等[11－12]。有文獻指出止血帶的綁縛位置非常重要，臨床上止血帶的綁縛位置一般為：上肢手術(shù)為上臂上1/3處，下肢手術(shù)為大腿上1/3近腹股溝處，不可放置于神經(jīng)淺行處[13－15]，以方便手術(shù)的無菌操作。止血帶綁縛時在肢體上纏繞柔軟的棉紙襯墊防止較硬的止血袖帶對皮膚的刺激而引起皮膚損傷。止血帶的使用時間：上肢每隔60min，下肢每隔90min松止血帶一次，最大止血帶持續(xù)時間不得超過90min，而且放氣與充氣之間間隔的時間一般為10～15min[15]，然后再開始第2次充氣，當手術(shù)時間較長時應(yīng)適當放寬間隔時間并減少單次止血帶使用的時間，否則會產(chǎn)生并發(fā)癥。使用止血帶的壓力要適當，目前臨床多是使用傳統(tǒng)設(shè)定的壓力，普遍認為止血壓力應(yīng)該保持在上肢 250～300mmHg，下肢應(yīng)保持在 500～600mmHg[16]，對于小兒及體型偏瘦弱的患者可以適當放低止血帶的壓力，這樣依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗設(shè)定的止血壓力不是依據(jù)個人體質(zhì)因素來設(shè)定容易導(dǎo)致止血壓力過大而引起損傷，有報道認為上臂只要超過肱動脈收縮壓70mmHg，大腿只要超過100mmHg[17]，就可達到止血效果，這種壓力設(shè)定方法比較繁瑣，不利于手術(shù)高效快速的進行，而我們設(shè)計的解剖型弧形止血帶達到壓力設(shè)定的個性化，可以較好地解決這些問題。

從止血帶產(chǎn)生局部及全身并發(fā)癥的原因來看，我們設(shè)計的新型多普勒解剖型弧形止血帶在預(yù)防止血帶并發(fā)癥，通過臨床證明新型止血帶較傳統(tǒng)止血帶能有效減少止血帶相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，多普勒的應(yīng)用可以根據(jù)不同個體制定個性化的壓力，而且這種壓力比傳統(tǒng)設(shè)定的壓力低，可以避免因體質(zhì)差異產(chǎn)生壓力過高或過低導(dǎo)致止血帶副損傷的弊端，同時解剖型弧形止血帶因其更符合四肢解剖結(jié)構(gòu)使得氣囊壓力分布更加均勻，從而有效降低止血帶壓力，并且調(diào)控更加個性化、科學(xué)化，降低發(fā)生止血帶并發(fā)癥的風險。