文/本刊記者 黃柳

基層、縣級(jí)醫(yī)院迎來(lái)急診“大補(bǔ)”，地市級(jí)醫(yī)院借急診急救發(fā)展契機(jī)沖出“夾心層”，大型三甲醫(yī)院急診正式開(kāi)啟“分級(jí)”時(shí)代。

急診急救進(jìn)入前所未有的“高光”時(shí)刻。在實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，推進(jìn)分級(jí)診療制度、建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的背景下，急診急救作為醫(yī)療體系的前端、急危重癥救治的第一戰(zhàn)場(chǎng)，正迎來(lái)集體變革、體系升級(jí)的劃時(shí)代拐點(diǎn)。

“高光”時(shí)刻全方位提升

所以言“高光”時(shí)刻，在于政策力促急診急救學(xué)科發(fā)展，強(qiáng)化急診急救在醫(yī)療體系、學(xué)科方陣中擔(dān)當(dāng)?shù)摹扒颁h”角色。

人才隊(duì)伍是急診急救學(xué)科在過(guò)往發(fā)展道路中最大的“糾結(jié)”之處，2018年，急診醫(yī)生職稱(chēng)評(píng)定迎來(lái)突破，急診人才隊(duì)伍建設(shè)都將呈現(xiàn)嶄新的局面；間隔十年，急診學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)即將出新，在2009年版《急診科建設(shè)與管理指南》基礎(chǔ)上，新版指南草案在業(yè)內(nèi)取得共識(shí)，正經(jīng)歷發(fā)布前的行政審核程序。

長(zhǎng)期以來(lái)，急診面臨缺醫(yī)生、專(zhuān)職醫(yī)生比例低、淪為院內(nèi)“人才轉(zhuǎn)運(yùn)站”等困境，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院副院長(zhǎng)陳玉國(guó)向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者介紹，其中重要的制約因素即“沒(méi)有職稱(chēng)晉升序列”已獲突破。

2018年12月初，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心在北京召開(kāi)了全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)家工作會(huì)議。會(huì)議決定，同意在全國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試中增設(shè)急診醫(yī)學(xué)（中級(jí)）專(zhuān)業(yè)，希望專(zhuān)家委員會(huì)按照急診醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和崗位勝任力要求做好考試標(biāo)準(zhǔn)和大綱的制定工作。此次會(huì)議上，急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)家委員會(huì)正式成立，與會(huì)專(zhuān)家結(jié)合急診科臨床實(shí)際工作和急診醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求，認(rèn)真討論制定了2019年急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中級(jí)資格考試大綱。

推動(dòng)這項(xiàng)工作取得突破的陳玉國(guó)主委表示，“此后，專(zhuān)職在急診工作的醫(yī)生，無(wú)須回歸原專(zhuān)業(yè)、原科室申請(qǐng)職稱(chēng)評(píng)定，這對(duì)急診學(xué)科發(fā)展具有重大的推動(dòng)作用！”

陳玉國(guó)本人1998年從心內(nèi)科轉(zhuǎn)至急診，在他看來(lái)，急診工作本身是受到許多醫(yī)生歡迎的，“你救一個(gè)病人，思維敏捷、動(dòng)作麻利，這畫(huà)面是十分感染人的；其次，急診并非一成不變，新鮮事多，很容易被社會(huì)關(guān)注?！痹谒磥?lái)，急診的工作非常具有挑戰(zhàn)性，可以收獲與醫(yī)生工作內(nèi)涵高度符合的職業(yè)成就感，這也是他自己由專(zhuān)科轉(zhuǎn)行急診并扎根的重要原因。

陳玉國(guó)還介紹，經(jīng)歷了2005-2007年原國(guó)家衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量管理年”全國(guó)行動(dòng)，三級(jí)醫(yī)院急診專(zhuān)職醫(yī)生占比由此前40%左右提升到了75%；此后，經(jīng)過(guò)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”行動(dòng)，至2010年，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院急診科專(zhuān)職醫(yī)生占比進(jìn)一步提高至90%，至今穩(wěn)中有升。但他表示，在2015年之前，地市級(jí)尤其是縣一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)職醫(yī)生的比例仍然較低，急診的硬件、軟件情況不容樂(lè)觀。

硬軟件相互關(guān)聯(lián)，“急診沒(méi)有床位，沒(méi)有設(shè)備，人員沒(méi)有用武之地，自然待不住、壯大不了?！标愑駠?guó)表示，為了推進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)急診學(xué)科的普遍發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)分會(huì)于2017年正式提出修訂2009年版本的《急診科建設(shè)與管理指南》，迄今，分會(huì)已組織全委會(huì)、常委會(huì)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、國(guó)家質(zhì)控中心多層次、共100多位專(zhuān)家研討，商議修訂事項(xiàng)，并于2018年下半年就修訂草案達(dá)成共識(shí)。

硬件改善是新版的核心思想之一。2009年《指南》規(guī)定，三級(jí)綜合醫(yī)院和有條件的二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室，搶救床每床凈使用面積不少于12平方米，觀察床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)和急診病人量確定。但新版“指南”草案則明確根據(jù)急診流量、醫(yī)院床位數(shù)確定搶救床、留觀床的大致數(shù)量，陳玉國(guó)向本刊透露“草案”細(xì)節(jié)，“如日流量1500人的急診單元應(yīng)配置20張搶救床、50張留觀床；急診與其他醫(yī)療單元相互銜接，因此相關(guān)硬件設(shè)施還須與固有床位數(shù)、住院人數(shù)相關(guān)聯(lián)?！?/p>

此外，2017年11月至次年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委連發(fā)五文，明確三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院建立胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治“五大中心”，其中對(duì)相關(guān)醫(yī)療設(shè)備配置均有要求。

集體變革 體系升級(jí)

政策在持續(xù)強(qiáng)調(diào)急診急救在整體醫(yī)療體系、學(xué)科矩陣中的重要性（2017年以來(lái)系列政策文件“匯編”），各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診急救正經(jīng)歷并將繼續(xù)兩大主題——變革與升級(jí)。

2019年3月全國(guó)兩會(huì)期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在“部長(zhǎng)通道”答記者問(wèn)時(shí)表示，解決“看病難”問(wèn)題最現(xiàn)實(shí)的辦法是采取分級(jí)診療制度，做到“四個(gè)分開(kāi)”，其中就包括“急慢分開(kāi)”，提高體系效率。

兩會(huì)之后，大三甲醫(yī)院的急診急救正式步入“分級(jí)時(shí)代”。4月，北京市醫(yī)管局印發(fā)了《市屬醫(yī)院開(kāi)展急診預(yù)檢分診分級(jí)就診工作的通知》，5月1日起，患者到友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等20家北京市屬醫(yī)院看急診，將統(tǒng)一實(shí)施急診預(yù)檢分診分級(jí)就診。陳玉國(guó)向記者表示，嚴(yán)格實(shí)施“急診分級(jí)”一定是未來(lái)的方向。

地市級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化急診急救，抓住中心化建設(shè)契機(jī)，沖出“夾心層”。2018年，本刊記者實(shí)地走訪近10家地市級(jí)龍頭醫(yī)院，急診急救、以急診為龍頭的中心化建設(shè)無(wú)一不是管理出成效的亮點(diǎn)，以及醫(yī)院院長(zhǎng)們介紹的重點(diǎn)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)地市級(jí)醫(yī)院分會(huì)主任委員、江蘇省蘇北醫(yī)療集團(tuán)王靜成在接受本刊采訪時(shí)對(duì)此深表認(rèn)同，“以‘急診急救’為依托，‘五大中心’建設(shè)集中發(fā)揮了城市三級(jí)醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，夯實(shí)了城市三級(jí)醫(yī)院在急危重癥救治的功能定位，相關(guān)功能發(fā)揮助力醫(yī)院沖破‘夾心層’！”

基層急診急救迎來(lái)“大補(bǔ)”。我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)造成的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展不平衡長(zhǎng)期存在，對(duì)應(yīng)腦卒中、心梗、創(chuàng)傷等對(duì)搶救時(shí)限要求極高的急危重癥救治、基層急診急救能力亟待夯實(shí)。這是解決醫(yī)療服務(wù)均等化、提升我國(guó)整體衛(wèi)生水平與降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵點(diǎn)與突破點(diǎn)。“體現(xiàn)公平性與公益性，急診急救是重要的‘網(wǎng)底’建設(shè)！”陳玉國(guó)如是總結(jié)強(qiáng)化基層急診急救能力的重要意義，并介紹在新版《急診建設(shè)指南》的指導(dǎo)下，基層急診將“大變樣”！

圖1 政策“高光”照耀急診急救之“文件匯編”

基層急診急救升級(jí)的緊迫性

從理論上講，基層急診急救水平的提升是“強(qiáng)基層”的題中之義；從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，基層急診急救也到了不得不強(qiáng)、適逢“天時(shí)地利人和”以求發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

為建立中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，提高全民健康水平，新醫(yī)改啟動(dòng)足有10年?！皬?qiáng)基層、?；尽⒔C(jī)制”，“強(qiáng)基層”為首，是為基本思路與改革要求。醫(yī)保資金的流向是重要的指征，根據(jù)國(guó)內(nèi)某權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)，近年流入?yún)^(qū)縣一級(jí)醫(yī)院的資金量只占總體資金的31%，而流入城市三級(jí)醫(yī)院的資金為總量的55%。

讓我們貼近醫(yī)院看一個(gè)真實(shí)的案例：2018年，湖北某省級(jí)醫(yī)院收治的一位67歲“急性心梗、右側(cè)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞”患者，其“61天醫(yī)療費(fèi)用為104萬(wàn)元”的信息被當(dāng)?shù)孛襟w關(guān)注，而記者數(shù)日后采訪醫(yī)院得知，該名患者的總費(fèi)用已超過(guò)170萬(wàn)元，媒體不由得感嘆，“一張住院費(fèi)收據(jù)能擊倒中國(guó)95%的家庭！”

這樣的個(gè)案真實(shí)地發(fā)生在全國(guó)各地醫(yī)院，因?yàn)轭?lèi)似急危重癥的總體醫(yī)療費(fèi)用正逐年攀升?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》陳述，2004年至今，心腦血管病住院費(fèi)用年均增速遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增速。另一大“燒錢(qián)”病種——腦卒中，據(jù)報(bào)道每年耗費(fèi)超400億元醫(yī)療費(fèi)用，且每年新增病例250萬(wàn)?！凹薄笔沁@兩大類(lèi)疾病的共同特征，發(fā)病后2小時(shí)是開(kāi)通梗死血管的黃金治療時(shí)期，腦卒中發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)的有效治療最為關(guān)鍵。

2017年在《循環(huán)》雜志發(fā)表的“中國(guó)腦卒中流行病學(xué)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查”報(bào)告稱(chēng)，與30年前相比，農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率是1985年的2.5倍，發(fā)病率是1985年的1.3倍，且持續(xù)攀升。相較30年前，腦卒中死亡率在城市下降了31.0%，農(nóng)村地區(qū)下降了11.4%。

圍繞重大疾病急性期救治，與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，“縣級(jí)醫(yī)院如何承接更多的醫(yī)療服務(wù)”成為不容回避的課題。國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員江蒙喜表示，“將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”的改革目標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)用流向形成反差，一系列政策的出發(fā)點(diǎn)正是為了扭轉(zhuǎn)這一資金流量的懸殊。

基層急診急救升級(jí)現(xiàn)端倪

“如果縣級(jí)醫(yī)院的急診科建不好，分級(jí)診療很難落地，90%的患者不出縣是一句空話?！辈稍L中，陳玉國(guó)擲地有聲地向記者如是表達(dá)并介紹，急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主導(dǎo)修訂的新版“急診建設(shè)指南”對(duì)縣級(jí)醫(yī)院急診科的建設(shè)與升級(jí)有重點(diǎn)指導(dǎo)。

據(jù)本刊記者觀察，一批縣醫(yī)院已開(kāi)始著力建設(shè)急診。中部地區(qū)一家縣醫(yī)院的院長(zhǎng)去年告訴記者，盡管因?yàn)榈胤截?cái)政困難，新院區(qū)遲遲未能建設(shè)妥帖，但在現(xiàn)有的建于上世紀(jì)八九十年代的建筑內(nèi)，卒中中心也計(jì)劃開(kāi)始建設(shè)了?！罢哂幸螅姓鞴懿块T(mén)鼓勵(lì)，財(cái)政也有一定量的項(xiàng)目補(bǔ)貼?！边@位院長(zhǎng)后來(lái)表示，在省級(jí)醫(yī)院的幫扶與支持下，醫(yī)院卒中中心經(jīng)過(guò)數(shù)月籌備后進(jìn)入了試運(yùn)行。

上述醫(yī)院除5張重癥監(jiān)護(hù)床及急診輸液椅外，急診科囿于業(yè)務(wù)面積小未單獨(dú)設(shè)置留觀床，但該院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)告訴記者，醫(yī)院持續(xù)強(qiáng)化急診管理，在各科室預(yù)留急診床位共35張，其中呼吸內(nèi)科預(yù)留7張、心內(nèi)科7張、婦產(chǎn)科2張、骨科2張、神外2張、兒科1張，各專(zhuān)科都派出人員赴省級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)急癥搶救并暢通與三甲醫(yī)院的上轉(zhuǎn)通道，最大限度確保急危重癥患者救治的流暢與質(zhì)量。

湖北省洪湖市人民醫(yī)院將于今年夏天正式搬遷新院，從建筑外觀上，新院區(qū)急診享有獨(dú)立的出入通道，并做到人流與車(chē)流分開(kāi)，醫(yī)院黨委書(shū)記戴百良還告訴記者，急診急救區(qū)設(shè)置了獨(dú)立的急診藥房、急診掛號(hào)與收費(fèi)、急診化驗(yàn)室、B超室，留觀室、洗胃室一應(yīng)俱全。急診搶救室設(shè)2張搶救床，配套的搶救設(shè)備包括呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、吸痰儀、心電圖機(jī)、搶救車(chē)、床旁快速檢測(cè)儀。與之相鄰的是急診手術(shù)室，急診監(jiān)護(hù)室將收治病情偏重的患者以及急性胸痛患者。醫(yī)院2018年成立了胸痛中心，為急性胸痛患者設(shè)置了綠色通道，能在第一時(shí)間作出診斷和治療，提高了急性心肌梗死患者救治成功率。

4月底，遼寧省綏中縣人民醫(yī)院舉辦航空醫(yī)療緊急救援培訓(xùn)活動(dòng)。綏中縣地處遼西走廊西端，縣人民醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)著與北京、天津臨近的東戴河旅游區(qū)的應(yīng)急醫(yī)療重任。院長(zhǎng)管中向記者介紹，在一家專(zhuān)營(yíng)院前救援與醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)的公司支持下，醫(yī)院加入了以遼寧省人民醫(yī)院為主導(dǎo)的區(qū)域空中救援大家庭。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，醫(yī)院急診科及優(yōu)勢(shì)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員將更多、更緊密地參與到這項(xiàng)新業(yè)務(wù)中來(lái)。醫(yī)院公眾號(hào)列出了五大類(lèi)適于空中轉(zhuǎn)運(yùn)的患者類(lèi)型（圖2）并通過(guò)當(dāng)?shù)孛襟w向社會(huì)發(fā)布。

2018年11月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，明確提出將推動(dòng)500家縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到“三級(jí)醫(yī)院”服務(wù)能力要求，伴隨區(qū)域醫(yī)療中心相關(guān)配套政策完善，縣醫(yī)院急診建設(shè)的熱潮即將掀起。

圖2 綏中縣發(fā)布的五大類(lèi)適合空中轉(zhuǎn)運(yùn)的患者

多方合力下，縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展空中救援，也將為醫(yī)院乃至區(qū)域急救事業(yè)插上翅膀。

基層急診急救升級(jí)的現(xiàn)實(shí)依據(jù)

依托上級(jí)醫(yī)院嵌入更強(qiáng)能級(jí)的平臺(tái)，借助醫(yī)療相關(guān)企業(yè)的支持，是為基層醫(yī)院建設(shè)、健全急診急救體系的現(xiàn)實(shí)路徑。

今年兩會(huì)期間，中國(guó)科學(xué)院院士葛均波就介紹，目前已有963家三級(jí)醫(yī)院與所有貧困縣1180家縣級(jí)醫(yī)院建立了對(duì)口幫扶關(guān)系，通過(guò)急病、慢病等專(zhuān)病中心的多層次建設(shè)，基層醫(yī)院急救能力在此過(guò)程中得以提升。以胸痛中心為例，目前已有近1800家縣域醫(yī)院著手建設(shè)基層版胸痛中心，已經(jīng)成立胸痛中心的三級(jí)醫(yī)院在這個(gè)過(guò)程中對(duì)基層面臨的困難給出了很好的響應(yīng)。

人才培養(yǎng)方面，葛均波表示，通過(guò)公益組織推進(jìn)的人才培養(yǎng)項(xiàng)目募集資金支持，已形成一條“政府出政策、行業(yè)來(lái)支持、社會(huì)供資金”的人才培養(yǎng)模式。據(jù)了解，秉持醫(yī)療公益性與社會(huì)責(zé)任，各家企業(yè)在產(chǎn)品推廣的同時(shí)都設(shè)置了基層人才培養(yǎng)的項(xiàng)目。

2017年夏，急診醫(yī)學(xué)分會(huì)牽頭組建了中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)急診急救器械產(chǎn)業(yè)分會(huì)籌備組，致力于將臨床實(shí)踐、科學(xué)研究、醫(yī)療器械產(chǎn)品有效結(jié)合，促進(jìn)急診急救學(xué)科發(fā)展、相關(guān)醫(yī)療器械產(chǎn)品更貼近臨床，產(chǎn)業(yè)更高質(zhì)量發(fā)展。

以某國(guó)產(chǎn)大型醫(yī)療設(shè)備廠商為例，急基層之所急，公司于今年3月推出了“基于5G的車(chē)載CT”，將全身CT應(yīng)用到車(chē)載領(lǐng)域，可實(shí)現(xiàn)基于5G的遠(yuǎn)程急救新模式。比如，對(duì)患者腦血管病的快速檢查，設(shè)備通過(guò)集成AI算法對(duì)CT影像進(jìn)行智能分析處理及時(shí)得到檢測(cè)結(jié)果；還可以將CT影像通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)回傳至醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程影像輔助診斷，第一時(shí)間完成掃描、診斷和分診，無(wú)縫對(duì)接院內(nèi)手術(shù)室、導(dǎo)管室等?！耙粋€(gè)縣擁有一臺(tái)這樣的設(shè)備，相當(dāng)于擁有了一套完備的腦血管病急救系統(tǒng)?！惫矩?fù)責(zé)人如是總結(jié)該設(shè)備的強(qiáng)大功能。

在急診急救之路上，伴隨AI、5G等高科技的接入，遠(yuǎn)程醫(yī)療一系列技術(shù)的進(jìn)步與成熟，信息化更加發(fā)揮出通道與橋梁的功能，基層急診急救必將呈現(xiàn)全新的狀態(tài)與模式。

4月底，國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布“全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范”，突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理、醫(yī)療協(xié)同管理、雙向轉(zhuǎn)診都被納入信息系統(tǒng)必備功能。

作為與縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)更為緊密的地市一級(jí)醫(yī)院，其急診急救、中心化建設(shè)已先走一步，且在相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院達(dá)到成熟運(yùn)行的狀態(tài)，下一篇報(bào)道中將予以細(xì)致闡述。本篇報(bào)道將繼續(xù)呈現(xiàn)我國(guó)急診急救體系中的另一“巨變”，大型三甲醫(yī)院急診正式步入“分級(jí)時(shí)代”。

北京有準(zhǔn)備嚴(yán)格“急診分級(jí)”

打破“先來(lái)后到”，統(tǒng)一實(shí)施科學(xué)、嚴(yán)格的分級(jí)就診，在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的背景下，北京急診明確“分級(jí)”，先行一步。

根據(jù)北京市醫(yī)管局發(fā)布的文件，5月1日起，20家提供急診服務(wù)的北京市屬醫(yī)院，統(tǒng)一實(shí)施急診預(yù)檢分診分級(jí)就診(急診分級(jí))。醫(yī)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“我們希望把有限的急診醫(yī)療資源最大限度地用在急危重癥患者的搶救上，進(jìn)一步提高急診救治效率”。據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，此前在急診就診的患者中，非急癥患者比例接近甚至超過(guò)50%。

“這是引領(lǐng)，也是未來(lái)的必然趨勢(shì)！”陳玉國(guó)在采訪中向記者評(píng)價(jià)此舉。他同時(shí)介紹，在全國(guó)各個(gè)大三甲醫(yī)院急診的實(shí)際運(yùn)行中，始終堅(jiān)持對(duì)急、危病患實(shí)行分級(jí)救治、優(yōu)先搶救；北京此次發(fā)文明確“急診分級(jí)”，較好地向全社會(huì)傳遞了大型三甲醫(yī)院急診急救的功能定位，將引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，提升這一層次醫(yī)院急診的危重患者比重，促進(jìn)功能回歸以及急診急救學(xué)科向更高水平的發(fā)展。

早在2017年，“急診分級(jí)”就在北京朝陽(yáng)醫(yī)院落地：在醫(yī)院急診科等候區(qū)的電子屏幕上，患者信息被分為三種不同顏色的色塊，其中，一級(jí)、二級(jí)患者對(duì)應(yīng)紅色；三級(jí)對(duì)應(yīng)黃色；四級(jí)為綠色。按照規(guī)定，“紅色”患者在10分鐘內(nèi)要給予救治，黃色為30分鐘內(nèi)，綠色的排在紅、黃之后，沒(méi)有具體的時(shí)間規(guī)定。來(lái)自臺(tái)灣、聞名兩岸的醫(yī)院績(jī)效管理專(zhuān)家傅天明告訴記者，類(lèi)似的急診候診分檢設(shè)置與國(guó)際接軌，未來(lái)一定會(huì)在越來(lái)越多的三甲醫(yī)院應(yīng)用開(kāi)來(lái)。

1 加床不斷、急診擁堵，當(dāng)前在專(zhuān)科特色突出的三甲醫(yī)院仍普遍存在。

2 當(dāng)前，北京20家醫(yī)院已正式開(kāi)展急診“分級(jí)”就診，優(yōu)先處理重病患。

3 北京市屬醫(yī)院急診患者分診分級(jí)原則。

4 “急診分級(jí)”政策發(fā)布后，北京市屬醫(yī)院多舉措告知患者就醫(yī)流程。

北京此次先行先試，面對(duì)媒體提出的“如何才能保證急診分級(jí)科學(xué)、公平和安全”問(wèn)題，市醫(yī)管局的回答嚴(yán)絲合縫，也正吸納了先行先試醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“首先要安排經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)務(wù)人員從事急診預(yù)檢分診工作。其次，使用專(zhuān)業(yè)儀器采集生命體征。分級(jí)最重要的依據(jù)是專(zhuān)業(yè)儀器對(duì)患者生命體征的采集，包括心率、血壓、血氧飽和度等，醫(yī)務(wù)人員再結(jié)合患者的病史、癥狀、體征，作出最終科學(xué)的分級(jí)及所屬專(zhuān)科。再次，需要專(zhuān)業(yè)人員實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)候診區(qū)患者病情。”

“急診學(xué)科三十多年的發(fā)展證明，‘有為’才能‘有位’！”中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委、中日醫(yī)院急診科主任張國(guó)強(qiáng)向記者表示，這一點(diǎn)體現(xiàn)在北上廣等地區(qū)第一梯隊(duì)大三甲醫(yī)院的急診發(fā)展上尤其明顯。在他看來(lái)，類(lèi)似地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、國(guó)際交往頻繁，急診急救經(jīng)歷了更多突發(fā)事件的考驗(yàn)，承擔(dān)了更為艱巨的任務(wù)，也被賦予了更高水準(zhǔn)的期待；這一過(guò)程中，大家不負(fù)眾望，讓急診人、急診學(xué)科可以發(fā)展壯大。

張國(guó)強(qiáng)從內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)行急診急救已有20多年。從最早服從醫(yī)院安排來(lái)急診，“沒(méi)完全意識(shí)到急診是一個(gè)學(xué)科”，到逐步掌握各項(xiàng)搶救、急救技能與前沿技術(shù)，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)探索急診亞專(zhuān)業(yè)發(fā)展；經(jīng)歷“非典”等重大公衛(wèi)事件考驗(yàn)；承擔(dān)北京奧運(yùn)會(huì)、APEC領(lǐng)導(dǎo)人會(huì)議等國(guó)際活動(dòng)應(yīng)急醫(yī)療保障……他表示，邁過(guò)這個(gè)歷程，“急診真正強(qiáng)大了，急診人自信了，急診不再歸于‘受照顧’類(lèi)科室了！”

“受照顧”指向的是績(jī)效評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)金分配等方面，對(duì)此記者連同專(zhuān)家展開(kāi)了兩方面的分析：首先，在傳統(tǒng)按累計(jì)工作量計(jì)算的績(jī)效獎(jiǎng)金模式下，三甲醫(yī)院的急診科毫不懈怠，表現(xiàn)上佳。根據(jù)市醫(yī)管局發(fā)布的數(shù)據(jù)，2018年北京市屬三級(jí)醫(yī)院年急診量達(dá)235萬(wàn)人次；其次，隨著卒中、胸痛等中心的建設(shè)，急診急救平臺(tái)功能發(fā)揮，被專(zhuān)科依賴(lài)的程度提高，更加適應(yīng)新形勢(shì)下的醫(yī)院績(jī)效模式，其中包括改變傳統(tǒng)“收減支”基于工作量的分配，而轉(zhuǎn)向RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）醫(yī)師績(jī)效、崗位價(jià)值論等。

績(jī)效模式的此種轉(zhuǎn)變意味著，“當(dāng)急診急救對(duì)醫(yī)療使命、醫(yī)院發(fā)展的價(jià)值被認(rèn)定，從事急診崗位人員的績(jī)效中就應(yīng)該包含‘崗位價(jià)值’?！备堤烀鬟€介紹，當(dāng)前大部分三級(jí)醫(yī)院的績(jī)效體系都對(duì)急診的特殊性與價(jià)值予以認(rèn)可，“給急診急救醫(yī)護(hù)人員發(fā)放數(shù)目不等的崗位津貼成為常態(tài)?！?/p>

《新京報(bào)》4月中旬還報(bào)道，北京將進(jìn)行院前急救薪酬制度改革，其中包括設(shè)立院前急救人員席位序列，與績(jī)效工資掛鉤；報(bào)道稱(chēng)正式文件將于今年三季度發(fā)布。

“這一系列薪酬改革、績(jī)效優(yōu)化是北京明確喊出‘急診分級(jí)’的底氣所在?！辈稍L中，一位醫(yī)院管理專(zhuān)家做此結(jié)論。北京市醫(yī)管局在發(fā)布市屬20家醫(yī)院“急診分級(jí)”《通知》時(shí)，曾一并發(fā)布數(shù)據(jù)：市屬三級(jí)醫(yī)院年急診量在2016年已超200萬(wàn)，至去年達(dá)到235萬(wàn)人次。根據(jù)同時(shí)發(fā)布的非急危重癥患者比例，實(shí)施“急診分級(jí)”后，30%～50%的患者可能會(huì)分流。這樣，一家醫(yī)院“損失”的其實(shí)是幾十萬(wàn)的年急診量，或言——收入。

給“好的急診科”下定義

有舍有得。與張國(guó)強(qiáng)、陳玉國(guó)一樣呼吁急診專(zhuān)業(yè)自強(qiáng)、有為，北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科主任郭樹(shù)彬也是北京乃到全國(guó)急診專(zhuān)家中的領(lǐng)軍人物，他長(zhǎng)期重視急診理論夯實(shí)并呼吁急診醫(yī)學(xué)加強(qiáng)亞專(zhuān)科建設(shè)。

“好的急診科是什么？”郭樹(shù)彬教授表示，最先進(jìn)的急診科就是最危重的疾病在這里，從評(píng)價(jià)到處理到治療都有能力和辦法解決。如果急診科因?yàn)槟承╆P(guān)鍵性的儀器設(shè)備沒(méi)有配置，或技術(shù)技能不足而無(wú)法解決臨床問(wèn)題，那么這個(gè)城市、這個(gè)地區(qū)急診科的能力和水平就是有缺陷的，這與患者發(fā)病地域無(wú)關(guān)。

這與陳玉國(guó)向記者闡述的觀點(diǎn)高度一致。他們還認(rèn)為，急診科是急、危、重癥的初始救治平臺(tái)，而不只是聚焦某一個(gè)專(zhuān)科領(lǐng)域或方向。

“急診醫(yī)學(xué)有獨(dú)特的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，有獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，有自身特點(diǎn)的臨床思維，有自身特點(diǎn)的診療模式，有自身特點(diǎn)的管理模式，這些與呼吸、消化、心臟等專(zhuān)科不一樣?！彼麄儽硎?，具備“急”的特性的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，都是急診醫(yī)學(xué)的工作范疇。急診工作的任務(wù)是“三?！保罕Ｃ?、保器官功能、保遠(yuǎn)期生存；急診急救有“三緊急”，分別為緊急評(píng)價(jià)、緊急復(fù)蘇、緊急支持。當(dāng)前這一成體系的學(xué)科理論已經(jīng)取得行業(yè)共識(shí)。

談及急診與專(zhuān)科的顯著差別，郭樹(shù)彬說(shuō)道，急診科在緊急救治過(guò)程中要弱化臨床的診斷，而加強(qiáng)對(duì)患者病情的評(píng)估，開(kāi)展綜合的、立體的、多器官和多系統(tǒng)的綜合評(píng)估，各臟器系統(tǒng)功能反復(fù)評(píng)估，綜合判斷病情。

發(fā)力亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)

正因?yàn)榧痹\醫(yī)學(xué)的“通科”屬性，需要從全身到局部，系統(tǒng)地分析和看待一個(gè)病人，兼顧多個(gè)器官系統(tǒng)功能和內(nèi)環(huán)境的評(píng)估，亞專(zhuān)業(yè)的發(fā)展對(duì)建設(shè)更強(qiáng)急診學(xué)科的意義重大。

急診醫(yī)學(xué)亞專(zhuān)科目前主要包括：院前醫(yī)學(xué)、急性感染醫(yī)學(xué)、急危重癥醫(yī)學(xué)、急性中毒醫(yī)學(xué)、復(fù)蘇醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、環(huán)境急診醫(yī)學(xué)等。

以長(zhǎng)期排名居復(fù)旦專(zhuān)科榜前5位的北京朝陽(yáng)醫(yī)院為例，在郭樹(shù)彬主任的帶領(lǐng)下，醫(yī)院在心肺復(fù)蘇、急性中毒、重癥膿毒癥救治等的臨床、科研方面形成特色并居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位；強(qiáng)化急診重癥監(jiān)護(hù)室各項(xiàng)技術(shù)，開(kāi)展了持續(xù)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（ABP、Picco）、心排血量監(jiān)測(cè)、床旁氣管鏡檢查、床旁血液凈化治療、經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)、床旁超聲檢查、亞低溫治療。

排名更為靠前，四川大學(xué)華西醫(yī)院急診則形成了危重癥、中毒、創(chuàng)傷災(zāi)難、心腦血管、急癥等五個(gè)亞專(zhuān)業(yè)學(xué)組。應(yīng)用一系列先進(jìn)技術(shù)高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)、體外膜肺氧合技術(shù)(ECMO)、床旁纖維支氣管鏡檢查技術(shù)等，為廣大患者特別是急性臟器功能衰竭患者病情的精細(xì)評(píng)估和個(gè)體化治療提供了強(qiáng)有力的保障。在汶川地震、玉樹(shù)地震、蘆山地震等各類(lèi)災(zāi)難中，醫(yī)院急診隊(duì)伍始終戰(zhàn)斗在最前線，探索出一條群體傷和多發(fā)傷救治的快速綠色通道。

力攻疑難，中南大學(xué)湘雅二院急診走出了一條新路，為醫(yī)院其他專(zhuān)業(yè)所倚重。該院2013年依托急診病房建立了國(guó)內(nèi)首個(gè)急診醫(yī)學(xué)科疑難病房，同年成立了中南大學(xué)急診醫(yī)學(xué)及疑難疾病研究所。5年來(lái)，鉈中毒、poems綜合征、鐮嬰滴蟲(chóng)性肺炎等疑難罕見(jiàn)病例都在病房得到明確診斷與救治。

病例累積的同時(shí)，科室科研能力得到有效提升，醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)帶頭人向旭東教授在總結(jié)疑難病診斷經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“疑難病診斷三圈法”，在詳細(xì)了解患者病史和檢查資料的基礎(chǔ)上，總結(jié)出2～3個(gè)關(guān)鍵詞，根據(jù)每個(gè)關(guān)鍵詞對(duì)應(yīng)的可能疾病，按照直接責(zé)任器官系統(tǒng)、臨近或關(guān)聯(lián)器官系統(tǒng)、遠(yuǎn)隔器官系統(tǒng)對(duì)思路進(jìn)行排查，根據(jù)相關(guān)疾病的重疊部分初步確定最可能的診斷，再進(jìn)一步證實(shí)。

圖3 急診學(xué)科大事記

科室副主任張宏亮在接受本刊記者采訪時(shí)還介紹，4月25日，由急診醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的內(nèi)科門(mén)診疑難病MDT啟動(dòng)會(huì)在醫(yī)院召開(kāi)，放射科、血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、感染科、病理科、呼吸和重癥醫(yī)學(xué)科等10多個(gè)專(zhuān)科專(zhuān)家參加，副院長(zhǎng)柴湘平蒞臨講話。張宏亮不無(wú)自豪地介紹，柴院長(zhǎng)正是從急診醫(yī)學(xué)科走上院級(jí)層面的領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)前分管大醫(yī)療業(yè)務(wù)。

亞專(zhuān)業(yè)建設(shè)是近年來(lái)三級(jí)醫(yī)院急診急救的學(xué)科發(fā)展重點(diǎn)。

“通道式”與“堡壘式”的商榷

張宏亮今年45歲，但他在急診崗位上已經(jīng)工作了21多年?！搬t(yī)學(xué)院畢業(yè)后我就選擇了急診。”他向記者表示，醫(yī)院、科室始終重視搭建平臺(tái)強(qiáng)化青年醫(yī)生培養(yǎng)是自己堅(jiān)守急診的重要原因。2014年，他被外派至美國(guó)加州進(jìn)修急診急救，感受了比國(guó)內(nèi)配套更為先進(jìn)的急診急救裝備，也被國(guó)外急診醫(yī)生“一干一輩子”的職業(yè)精神所感染，更加鞏固了自己的急診熱情。

“這幾年國(guó)內(nèi)的裝備越來(lái)越與國(guó)際接軌，比如120急救車(chē)上配備溶栓藥物等?！睆埡炅帘硎?，這一定程度上受益于幾大中心的建設(shè)，與專(zhuān)科合作中，急診核心技術(shù)的掌握在日臻成熟。他列舉這些核心技術(shù)，比如急診ECMO(體外膜肺氧合)技術(shù)應(yīng)用；比如急診冠脈搭橋手術(shù)，從患者知情同意到開(kāi)胸，需要在90分鐘內(nèi)完成。這些象征的是急診的核心實(shí)力。

盡管以急診急救為第一臨床場(chǎng)景，但中心化涉及眾多學(xué)科協(xié)作，如何明確急診與各專(zhuān)科的界限？張宏亮表示，“在雙贏、多贏的前提下，管理上不斷改進(jìn)流程，明確科室銜接節(jié)點(diǎn)，不存在科室間‘博弈’或者‘沖突’?！?/p>

但作為急診醫(yī)學(xué)主委，陳玉國(guó)考慮的顯然更多。他向記者介紹，新版急診建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)在草擬、討論過(guò)程中就十分關(guān)注急診與其他專(zhuān)科的界限，讓急診“不至于被詬病‘延伸得過(guò)長(zhǎng)’”！只是他仍然高度看重急診發(fā)揮的公益性、“兜底”角色，他闡述說(shuō)，“來(lái)到急診的急性期患者，病癥典型的比例約50%，但病癥表現(xiàn)不典型以至于短時(shí)間內(nèi)判斷不清楚的，應(yīng)該分流到哪個(gè)科室呢？為數(shù)不少的被公安、城管、路人送醫(yī)的病情危急患者，身份不明、經(jīng)濟(jì)能力未知，其他專(zhuān)科遲疑的狀態(tài)下，恐怕也只能暫留急診?！?/p>

這里需要闡明的是國(guó)際上普遍運(yùn)行的“通道式”急診。在美國(guó)，張宏亮對(duì)急診貫徹的快速搶救生命、轉(zhuǎn)運(yùn)患者至不同專(zhuān)科的工作模式印象深刻；傅天明也向記者介紹了我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的急診，“在每個(gè)區(qū)域都有‘責(zé)任醫(yī)院’，對(duì)急救車(chē)運(yùn)送來(lái)或自行前來(lái)的患者進(jìn)行預(yù)檢分級(jí)，每一級(jí)對(duì)應(yīng)不同時(shí)長(zhǎng)的處理時(shí)間；之后患者會(huì)被分流到專(zhuān)科?！?/p>

一段時(shí)間內(nèi)，伴隨幾大中心建設(shè)熱潮掀起，各大醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)都在發(fā)展壯大，場(chǎng)地、人員、設(shè)備、床位在擴(kuò)充、補(bǔ)給，但急診是該構(gòu)筑成堡壘，還是只應(yīng)擔(dān)當(dāng)通往各專(zhuān)科的“通道”，成為一大關(guān)注點(diǎn)。采訪中，大部分急診人都表示，對(duì)照當(dāng)前我國(guó)急診的建設(shè)情況、現(xiàn)實(shí)實(shí)力，適當(dāng)延伸有益無(wú)害，“急診需要在與專(zhuān)科合作過(guò)程中發(fā)展，需要取專(zhuān)科之長(zhǎng)補(bǔ)自己所短?！?/p>

四川大學(xué)華西醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科周亞雄曾撰文表示：急診以對(duì)“生病的人”的橫向聯(lián)合評(píng)估特色顯示出其專(zhuān)業(yè)的獨(dú)一無(wú)二優(yōu)勢(shì)，找準(zhǔn)急診與其他學(xué)科的銜接點(diǎn)，立足把握急癥、慢病急發(fā)的急診共性與專(zhuān)科特性，將促進(jìn)多學(xué)科的發(fā)展與融合。他還闡述，在幾大中心建設(shè)過(guò)程中，急診精細(xì)管理的關(guān)鍵是明確救治流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，然后針對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行具體的分析與評(píng)估，找出低效甚至是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的原因，再逐一完善。