程呈，王桂峰

（天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津 300350）

2012年我院根據(jù)國家出臺的《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，對臨床應(yīng)用的抗菌藥物使用情況進行點評、干預(yù)，近6年的管理中取得一定的成績，同時我院按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求參與“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”（以下簡稱“監(jiān)測網(wǎng)”）數(shù)據(jù)上報，每月固定抽取出20份手術(shù)病例和20份非手術(shù)病歷，監(jiān)測網(wǎng)上報的病例是系統(tǒng)隨機抽取的，具有一定的代表性。利用近6年抽取出的病例結(jié)果進行點評對比分析，為進一步規(guī)劃抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管制訂工作方案。

1 資料與方法

1.1 資料來源及病例分布情況

從“監(jiān)測網(wǎng)”調(diào)取自2012年6月—2018年5月這6年期間抽取的所有病例，每個月共40份，共計2880份病例。以2015年5月為時間節(jié)點分為前3年（2012年6月—2015年5月）和后3年（2015年6月—2018年5月）各1440份病例（表1和表2）。

統(tǒng)計抽取的2880份病歷中，年齡分布情況為6月齡～92歲，男女比例分布約為0.73∶1，抗菌藥物使用率約為16.37%。前3年和后3年兩份樣本比較，科室分布[前3年為（180±143.63）例，后3年為（180±151.06）例]、年齡分布（P＝0.051）、性別分布（P＝0.549）差別均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩份樣本具有可比性。

1.2 點評方法

參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《2009衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）[1]、藥品說明書、相關(guān)臨床診療指南等資料，根據(jù)“監(jiān)測網(wǎng)”上報時的分組情況，將其中的病例分為“手術(shù)組”和“非手術(shù)組”分別進行點評，手術(shù)組[2]點評主要從“適應(yīng)證、藥物選擇、單次劑量、每日給藥頻次、溶酶、及給藥時機”幾個方面進行點評，非手術(shù)組主要從“適應(yīng)證、單次劑量、給藥頻次、溶酶、用藥療程、聯(lián)合用藥及更換藥物”幾個方面進行點評。其中應(yīng)用抗菌藥物的病例參照上述標(biāo)準(zhǔn)進行點評，未應(yīng)用抗菌藥物的病例評價不用藥的合理性。

表1 病例點評情況匯總

表2 各科室前后改進情況對比

2 結(jié)果

對存在問題的病例進行分類匯總，結(jié)果見表3和表4。

從表1中可知，我院“后3年”較“前3年”的不合理病例率從17.50%降至9.93%，表明經(jīng)過合理用藥管理，我院整體抗菌藥物的應(yīng)用較前有明顯改觀。表2中顯示內(nèi)科外科及婦產(chǎn)科后3年較前3年存在的問題數(shù)目有明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其他科室差異不明顯。

表3 手術(shù)病例不合理情況對比

表4 非手術(shù)病例不合理情況對比

從表3和表4中可以看出，手術(shù)組后3年在適應(yīng)證、藥物選擇、單次劑量等方面均較前3年無明顯差別，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。非手術(shù)組在適應(yīng)證、聯(lián)合用藥及更換藥物3個方面前后無明顯差別，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。單次給藥劑量、給藥頻次、溶酶選擇及給藥療程幾個方面6年間有明顯改觀（P＜0.05）。說明我院在治療性應(yīng)用抗菌藥物時仍存在諸多類型問題需要更大的力度加以監(jiān)管。

3 討論

3.1 非手術(shù)組問題分析

3.1.1 藥物選擇不合理

85歲男性患者考慮存在慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎伴急性加重，初始抗感染治療選擇頭孢呋辛1.5g q8h，該病例被判定為選藥不合理。該患者為高齡，同時合并存在多種基礎(chǔ)疾病，院外有應(yīng)用抗感染藥物治療史（具體不詳）。此類人群除感染呼吸道常見的致病菌外，不除外有銅綠假單胞菌、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶革蘭陰性菌及厭氧菌感染的風(fēng)險，故初始治療選擇第二代頭孢菌素其抗菌譜過窄，未能關(guān)注特殊人群的用藥特點。

45歲女性患者診斷為急性胰腺炎、急性闌尾炎，予以頭孢地嗪1g q12h抗感染治療。頭孢地嗪說明書中明確用于泌尿系統(tǒng)感染、下呼吸道感染及淋病，頭孢地嗪屬于體液濃度高于組織濃度的抗菌藥物，用于泌尿系統(tǒng)感染效果可，急性胰腺炎闌尾炎應(yīng)首先考慮選擇組織濃度較高的抗菌藥物。

27歲男性患者診斷為肛周膿腫，初始予以氨曲南2g q12h抗感染治療，3日后效果不滿意更換為哌拉西林舒巴坦5g q12h抗感染治療?；颊邽榍鄩涯?，既往體健，肛周膿腫的最主要的治療是膿腫部位的切開引流，評估病情，如果是保守治療，其常見的致病菌多為葡萄球菌及厭氧菌，同時考慮患者有社區(qū)應(yīng)用抗生素史，初始治療選擇廣譜的哌拉西林舒巴坦優(yōu)于氨曲南。

38歲男性患者診斷為急性附睪炎，予以氨曲南2g q12h抗感染治療。年齡＞35歲的附睪炎患者的常見感染致病菌為腸桿菌科細菌，建議首選喹諾酮類或者青霉素/第三代頭孢菌素，氨曲南并非首選的抗菌藥物。

對于一項扎根理論研究而言，獲取與研究主題相關(guān)的經(jīng)驗事實是開展研究的第一步。為了探索“失地農(nóng)民再就業(yè)培訓(xùn)參與決策機制”的理論模型，本研究擬以長三角地區(qū)的失地農(nóng)民為研究對象，并以該群體對能促使他們做出“報名參與”決定的再就業(yè)培訓(xùn)特征的“看法”為質(zhì)性分析內(nèi)容，積極探究失地農(nóng)民再就業(yè)培訓(xùn)參與決策機制。

54歲男性患者診斷為粉瘤繼發(fā)感染，行瘤體切除術(shù)后予以左氧氟沙星抗感染治療。皮膚軟組織感染的常見致病菌多為金黃色葡萄球菌，輕癥不需要全身應(yīng)用抗菌藥物，中/重癥及復(fù)雜皮膚軟組織感染才需抗感染治療，首選第一代頭孢菌素，伴有毒血癥者可選擇廣譜青霉素。

3.1.2 更換藥物不合理

75歲女性患者因診斷為肺炎、胸腔積液、輕度貧血、右肺中葉肺不張，先后予以哌拉西林舒巴坦3.75g q12h及哌拉西林舒巴坦5g q8h抗感染治療。該病例存在換藥理由不夠充分的問題，兩種抗菌藥物治療的給藥方案無明顯的本質(zhì)區(qū)別，該患者的肝、腎功能無明顯異常，更加建議首推5g q8h的給藥方案，哌拉西林的初始給藥劑量應(yīng)該更加足量。

71歲男性患者診斷為阻塞性肺炎、老年性肺氣腫、中心型肺癌，住院治療的7日內(nèi)不斷調(diào)整抗菌藥物給藥方案，初始予以頭孢哌酮舒巴坦鈉4.5g q8h，2日后調(diào)整為4.5g q12h，3日后調(diào)整為5g q12h，1日后調(diào)整為3g q8h。在調(diào)整抗菌藥物的過程中無合理的依據(jù)，未及時評價療效后再調(diào)整給藥方案。

3.1.3 聯(lián)合用藥不合理

86歲男性患者診斷為肺炎、雙肺間質(zhì)病變，初始予以哌拉西林舒巴坦5g q12h聯(lián)合異帕米星0.4g qd抗感染治療。本病例中患者為高齡老年人，醫(yī)師在治療過程中忽視患者的腎功能情況，經(jīng)過計算肌酐清除率約為30ml/min，且患者存在營養(yǎng)不良，醫(yī)師考慮患者存在反復(fù)住院病史，故在常規(guī)覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌的前提下聯(lián)合氨基糖苷類抗感染治療，以加強對革蘭陰性菌及可能的銅綠假單胞菌的覆蓋。但是綜合來看，銅綠假單胞菌感染的高風(fēng)險人群多為合并支氣管擴張的患者，該患者并非高風(fēng)險人群，初始治療選擇哌拉西林舒巴坦單藥抗感染即可，可在住院過程中留取標(biāo)本以指導(dǎo)進一步的治療。

32歲女性患者診斷為闌尾炎，進行保守治療，予以哌拉西林舒巴坦5g q8h+甲硝唑0.5g q12h抗感染治療。闌尾炎的常見致病菌中腸桿菌科細菌占63%，厭氧菌僅＜1%。該患者為青壯年，沒有必要在初始治療時即加強覆蓋厭氧菌，單用一種藥物即可。

3.1.4 單次給藥劑量不合理

14歲男性患者診斷為社區(qū)獲得性肺炎、支原體陽性，初始予以哌拉西林他唑巴坦2.25g qd。在治療3日后，考慮效果不佳調(diào)整給藥劑量為2.25g q8h。哌拉西林他唑巴坦為時間依賴性抗菌藥物，需要分次給藥才能達到理想的治療效果。

3.1.5 溶劑不當(dāng)

頭孢地嗪國內(nèi)有文獻報道其配伍禁忌[3]，說明書中明確要求頭孢地嗪的溶酶劑量應(yīng)為40ml，在點評過程中發(fā)現(xiàn)存在的最主要的問題是應(yīng)用頭孢地嗪抗感染治療的給藥方案為2g+100ml NS。

3.2 手術(shù)組問題分析

3.2.1 給藥時機不合理

29歲男性患者診斷為右足切割傷，行清創(chuàng)縫合術(shù)，切皮前小于0.5小時予以首劑預(yù)防用藥；52歲女性患者診斷為子宮內(nèi)膜息肉、宮頸肥大，行宮腔鏡下子宮病損切除術(shù)，切皮前小于0.5小時予以首劑預(yù)防用藥；57歲男性患者骨折后行股骨髓釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前大于2小時予以頭孢唑林預(yù)防感染；44歲女性患者診斷為子宮腺肌癥、子宮肌瘤，行腹腔鏡下全子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)前小于0.5小時予以頭孢呋辛預(yù)防切口感染，該手術(shù)為2類切口手術(shù)，總預(yù)防給藥時機不超過24小時，但該例停藥時機大于48小時。

3.2.2 藥物選擇不合理

男性29歲患者骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前予以頭孢替唑預(yù)防切口感染。其藥物選擇不符合藥物經(jīng)濟學(xué)給藥原則，按照“指導(dǎo)原則”推薦的第一代頭孢菌素為頭孢唑林而不是頭孢替唑。該手術(shù)為1類清潔手術(shù)，按照“指導(dǎo)原則”的要求，通常不需要進行預(yù)防用藥，但是對于有植入物的手術(shù)，可予以第一代頭孢菌素預(yù)防用藥，應(yīng)該選擇、安全、價格較低、使用方便的品種[4]。

30歲男性患者車禍外傷行肝臟修補術(shù)，術(shù)前予以莫西沙星預(yù)防切口感染。該手術(shù)為1類切口手術(shù)，系重要臟器，且術(shù)中的出血量＞1500ml，可在術(shù)前予以藥物預(yù)防感染，但依據(jù)“指導(dǎo)原則”建議選擇第一/第二代頭孢菌素或者頭霉素類預(yù)防感染。

25歲女性患者行肺葉修補術(shù)，術(shù)前予以異帕米星預(yù)防切口感染。該手術(shù)涉及經(jīng)過呼吸道，歸為2類手術(shù)，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，可在術(shù)前0.5～1小時預(yù)防性予以應(yīng)用抗菌藥物，但是推薦應(yīng)用的品種為第一或第二代頭孢菌素類藥物，主要用于覆蓋金黃色葡萄球菌，過敏者可選擇克林霉素預(yù)防切口感染。選擇異帕米星起點過高，異帕米星的抗菌譜主要覆蓋革蘭陰性桿菌，用于銅綠假單胞菌感染的抗感染治療。

3.2.3 溶劑不當(dāng)

抗菌藥物在應(yīng)用過程中除關(guān)注其抗菌譜外，還應(yīng)該關(guān)注藥物配制工作的合理性。溶劑的選擇、pH、溶劑的用量等因素[5]都會影響藥物療效的發(fā)揮，還可能帶來輸液安全等不良事件。例如在本次點評過程中，某手術(shù)病例應(yīng)用克林霉素預(yù)防手術(shù)切口感染，予以0.45g+100ml NS，根據(jù)該藥品說明書中要求配液濃度為0.3g+100ml NS。

3.2.4 更換藥物不合理

25歲男性患者診斷為胸部開放性損傷、心包破裂出血、心包水腫，行開胸探查術(shù)前予以克林霉素0.6g預(yù)防感染，術(shù)后更換為頭孢替唑2g q12h。該患者考慮急診入院，初始選擇克林霉素預(yù)防感染，術(shù)后不存在換藥依據(jù)。

4 結(jié)論

經(jīng)過6年時間的抗菌藥物監(jiān)管，我院在應(yīng)用抗菌藥物治療和預(yù)防給藥方面都有較大的改善，但是仍需要進一步開展點評工作，爭取將抗菌藥物的監(jiān)管轉(zhuǎn)化為事前醫(yī)囑干預(yù)，前瞻性預(yù)見可能的不合理現(xiàn)象，及時為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)幫助。增加對臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物知識的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師對于抗菌藥物應(yīng)用的認識；對公眾進行抗菌藥物合理應(yīng)用的宣講教育，減少高起點、無指征應(yīng)用抗菌藥物；強化無菌操作，強化院感工作。臨床藥師應(yīng)當(dāng)更加深化藥學(xué)工作，進一步完善開展我院抗菌藥物合理使用工作。