李靜，高赟赟，鹿艷，曲梅花

（a陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院藥劑科，濰坊 261021；b濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊 261021）

目前在全球范圍內(nèi)，各國在不同程度均存在抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況[1-4]。根據(jù)WHO（World Health Organization，世界衛(wèi)生組織）的監(jiān)測報(bào)告公布，全球平均約占30%的住院患者使用抗菌藥物，其中預(yù)防用藥占抗菌藥物用藥比例約33%，特別是術(shù)后的預(yù)防用藥率高達(dá)93.4%[5]。圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理情況較為嚴(yán)峻[6]，主要表現(xiàn)為抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用的范圍有所擴(kuò)大、清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例居高不下[7]。

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文件中明確規(guī)定：“重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況”[8]。本文以清潔手術(shù)患者的出院病歷為研究對(duì)象，調(diào)查和分析某三級(jí)甲等醫(yī)院在實(shí)施規(guī)范化管理前、后清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理用藥情況，評(píng)價(jià)圍手術(shù)期抗菌藥物管理和干預(yù)措施的效果，為制定有針對(duì)性的抗菌藥物規(guī)范化管理措施提供依據(jù)，從而促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性。

材料與方法

1 研究對(duì)象

本次研究數(shù)據(jù)來源于解放軍第八十九醫(yī)院病案管理系統(tǒng)。根據(jù)醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理開展時(shí)間，采取整群抽樣的方法，選取2016年1～3月清潔手術(shù)出院病例為規(guī)范化管理干預(yù)前組（簡稱干預(yù)前組），選取2016年10～12月清潔手術(shù)出院病例為規(guī)范化管理干預(yù)后組（簡稱干預(yù)后組），監(jiān)測指標(biāo)包括患者基本情況，如住院號(hào)、性別、年齡、住院時(shí)間等；手術(shù)一般情況，如手術(shù)名稱、手術(shù)切口等級(jí)、手術(shù)時(shí)間等；抗菌藥物使用情況，如是否使用抗菌藥物、藥品名稱、用藥指征、首劑用藥時(shí)間、品種選擇、用藥療程等；術(shù)后感染情況以及使用科室和醫(yī)師等。

2 干預(yù)方法

①行政管理：醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作組織機(jī)構(gòu)，由業(yè)務(wù)主管副院長、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、質(zhì)控科、疾病預(yù)防控制科、檢驗(yàn)科、信息科等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的專家組成，負(fù)責(zé)此次專項(xiàng)整治的具體實(shí)施。②健全制度：修訂《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度》《清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用處方點(diǎn)評(píng)制度》《抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定》等。③監(jiān)督管理：專項(xiàng)整治工作管理小組每月對(duì)各專項(xiàng)檢查小組的工作開展情況進(jìn)行匯總、講評(píng)和通報(bào)；制定《八九醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核獎(jiǎng)懲制度》，明確科主任為科室抗菌藥物合理用藥管理工作的第一責(zé)任人，將抗菌藥物管理作為科室、醫(yī)師的績效考核依據(jù)，確保整治工作取得實(shí)效。④軟件系統(tǒng)升級(jí)：更新“合理醫(yī)療精細(xì)化管理平臺(tái)”數(shù)據(jù)庫，設(shè)置醫(yī)師的抗菌藥物使用權(quán)限，有效減少臨床醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物的現(xiàn)象。⑤宣傳培訓(xùn)：積極開展抗菌藥物相關(guān)理論授課，將培訓(xùn)內(nèi)容列入每季度的業(yè)務(wù)考試中，提高臨床醫(yī)師的合理用藥意識(shí)。⑥臨床藥師參與：臨床藥師負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、病歷點(diǎn)評(píng)和監(jiān)控指導(dǎo)工作，參與科室查房、病歷會(huì)診、合理用藥培訓(xùn)等，為臨床醫(yī)師提供更加有效的用藥指導(dǎo)。

3 圍手術(shù)期用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）、《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》和《清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用處方點(diǎn)評(píng)制度》制定清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容見表1。

表1 清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4 統(tǒng)計(jì)分析

利用Excel建立數(shù)據(jù)表，采用雙輸法錄入數(shù)據(jù)以確保準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中平均年齡等計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)差別比較的t檢驗(yàn)，t＜1.960則P＞0.05，認(rèn)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例構(gòu)成比、抗菌藥物預(yù)防使用率等計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，x2＞3.84則P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；x2＜3.84則P＞0.05，認(rèn)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 清潔手術(shù)病例一般資料

1.1 病例數(shù)

本次研究共收集清潔手術(shù)病例1525份，其中干預(yù)前750例、干預(yù)后775例。在干預(yù)前組中，無適應(yīng)證病例275，有適應(yīng)證病例475；在干預(yù)后組中，無適應(yīng)證病例260，有適應(yīng)證病例515。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，病例構(gòu)成并無明顯差異（P＞0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 干預(yù)前、后兩組的手術(shù)病例比較

1.2 清潔手術(shù)患者基本情況

經(jīng)過t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，在清潔手術(shù)病例中干預(yù)前、后兩組間的患者年齡、性別、感染高危因素、手術(shù)時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可見兩組資料具有可比性。具體結(jié)果見表3。

表3 清潔手術(shù)患者基本情況

2 用藥分析

2.1 清潔（Ⅰ類）切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

從清潔手術(shù)預(yù)防用藥數(shù)據(jù)分析看，干預(yù)前、后組具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的病例數(shù)分別為475例（占比63.33%）和515例（占比66.45%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后組中實(shí)際預(yù)防使用抗菌藥物的病例數(shù)顯著下降，干預(yù)前、后的清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率從78.67%（590/750）下降至62.45%（484/775），有顯著下降的趨勢(shì)（P＜0.01）。具體結(jié)果見表4。

表4 干預(yù)前、后清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況

2.2 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理指標(biāo)

如表5所示，干預(yù)前、后的清潔手術(shù)抗菌藥物使用合理率由182例（24.27%）提高至596例（76.90%）；清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率由132例（22.15%）提高至425例（87.27%）；清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用適應(yīng)證選擇合理率由484例（81.21%）提高至471例（96.71%）；清潔手術(shù)抗菌藥物首劑用藥時(shí)間合理率由225例（37.75%）提高至404例（82.96%）；清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物用藥療程合理率由174例（29.19%）提高至397例（81.52%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后的清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理情況的各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即經(jīng)過干預(yù)實(shí)施后，預(yù)防使用抗菌藥物的合理性明顯提高。

表5 干預(yù)前、后清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理指標(biāo)

2.3 清潔手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病歷合理情況

干預(yù)前，合理使用抗菌藥物的病歷僅有182份，合理率僅有24.27%；經(jīng)干預(yù)后，合理使用抗菌藥物的病歷數(shù)大幅增加，合理病歷有596份，合理率達(dá)到76.90%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后合理使用抗菌藥物情況的差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。具體結(jié)果見表6。

表6 干預(yù)前、后合理使用抗菌藥物病歷情況

2.4 抗菌藥物預(yù)防使用不合理用藥情況

2.4.1 不規(guī)范用藥

實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，明確規(guī)定醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限。經(jīng)過干預(yù)，醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物的占比由31.47%下降至1.16%，未在病程記錄中對(duì)抗菌藥物變更原因進(jìn)行說明的占比由4.00%下降至0.65%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物情況和未在病程記錄中對(duì)抗菌藥物變更原因進(jìn)行說明的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)后醫(yī)師使用抗菌藥物不規(guī)范的情況顯著減少。具體結(jié)果見表7。

表7 干預(yù)前、后醫(yī)師使用抗菌藥物不規(guī)范情況

2.4.2 不合理用藥

在清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥不合理情況中，干預(yù)前、后的適應(yīng)證不適宜情況由112例（14.93%）下降至16例（2.06%）；遴選藥品品種不適宜情況由464例（61.87%）下降至62例（8.00%）；首劑給藥時(shí)間不適宜情況由371例（49.47%）下降至83例（10.71%）；用藥療程不適宜情況由422例（56.27%）下降至90例（11.61%）；給藥劑量不適宜和給藥頻次不適宜情況分別由146例（19.47%）和59例（7.87%）下降至0。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)后與干預(yù)前各組內(nèi)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)后組的不合理用藥比例較干預(yù)前明顯降低。具體結(jié)果見表8。

表8 干預(yù)前、后兩組的不合理用藥情況

2.5 清潔手術(shù)術(shù)后切口感染情況

干預(yù)前清潔手術(shù)切口感染有8例，手術(shù)切口感染為1.07%；干預(yù)后清潔手術(shù)切口感染有6例，手術(shù)切口感染為0.77%。對(duì)干預(yù)前、后的手術(shù)切口感染情況進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，干預(yù)前、后的切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果見表9。

表9 清潔手術(shù)術(shù)后切口感染情況

討論

1 清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率

Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率指標(biāo)可以反映清潔手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥使用及管理情況[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)實(shí)施后，實(shí)際預(yù)防使用抗菌藥物的病例數(shù)明顯下降，清潔（Ⅰ類）切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率從干預(yù)前的78.67%下降至干預(yù)后的62.45%，但是仍高于衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)文件制定的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例不超過30%的目標(biāo)[10]。針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率過高進(jìn)行原因分析：按照2015版《指導(dǎo)原則》[11]中對(duì)于預(yù)防用藥指征的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，從清潔手術(shù)預(yù)防用藥數(shù)據(jù)分析看，干預(yù)后實(shí)際預(yù)防使用抗菌藥物的病例數(shù)（484例）比具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的病例數(shù)（515例）還少31例，實(shí)施干預(yù)后的清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（62.45%）低于清潔手術(shù)具有預(yù)防用藥指征合理率（66.45%），其原因在于在干預(yù)后組中有小部分具有用藥適應(yīng)證的病例（如有內(nèi)固定物植入），醫(yī)師為控制科室清潔手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率而不進(jìn)行預(yù)防用藥，這種做法也是不合理的。對(duì)于開放傷或其他內(nèi)科感染性疾病，盡早使用抗菌藥物有利于疾病的預(yù)后效果，但為了控制科室抗菌藥物預(yù)防使用率統(tǒng)計(jì)值，部分醫(yī)師用藥猶豫，最后可能造成疾病的延誤[12]。因此一方面建議在規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用的同時(shí)還應(yīng)注重醫(yī)療質(zhì)量，重視消毒滅菌、無菌操作、血糖控制等預(yù)防感染的重要措施，針對(duì)每個(gè)患者的病情，合理制定治療方案；另一方面建議針對(duì)清潔手術(shù)抗菌藥物合理用藥監(jiān)管指標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化，根據(jù)醫(yī)院類別、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院手術(shù)患者類型等制定更具體的規(guī)范，設(shè)定差異化指標(biāo)，從而對(duì)抗菌藥物的合理使用進(jìn)行更加科學(xué)有效的管理。

2 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理指標(biāo)

“抗菌藥物的合理應(yīng)用包括選擇最佳給藥時(shí)機(jī)、用藥療程和合適藥物，而且須控制抗菌藥物的使用，以預(yù)防或延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生”[13，14]，合理使用抗菌藥物是有效緩解耐藥性產(chǎn)生的根本有效措施[15]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前、后的全院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用適應(yīng)證選擇合理率由81.21%提高至96.71%、清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥品品種選擇合理率由22.15%提高至87.27%、清潔手術(shù)抗菌藥物首劑用藥時(shí)間合理率由37.75%提高至82.96%、清潔手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物用藥療程合理率由29.19%提高至81.52%。經(jīng)過干預(yù)實(shí)施后，預(yù)防使用抗菌藥物在適應(yīng)證選擇、用藥品種選擇、首劑用藥時(shí)間、用藥療程等方面的合理性明顯提高，全院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)一步規(guī)范。

3 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物不合理用藥情況

調(diào)查資料顯示，干預(yù)前組的不合理用藥情況主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥、首劑給藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、用藥療程過長、遴選藥品不適宜、給藥劑量過大以及更換藥品無依據(jù)等。進(jìn)行干預(yù)前、后，適應(yīng)證不適宜占比由14.93%下降至2.06%、遴選藥品品種不適宜占比由61.87%下降至8.00%、首劑給藥時(shí)間不適宜占比由49.47%下降至10.71%、用藥療程不適宜占比由56.27%下降至11.61%、給藥劑量不適宜和給藥頻次不適宜占比分別由19.47%和7.87%下降至0。干預(yù)后組的不合理用藥比例較干預(yù)前明顯降低，但首劑給藥時(shí)間、用藥療程以及藥物品種選擇仍需持續(xù)加強(qiáng)規(guī)范。

借助信息軟件系統(tǒng)，為抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管服務(wù)[16]。在抗菌藥物用藥權(quán)限監(jiān)管中，借助信息化用藥監(jiān)管平臺(tái)，通過信息化軟件“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督與評(píng)價(jià)軟件”“臨床藥學(xué)工作站”，參照我院《抗菌藥物分級(jí)目錄》，對(duì)醫(yī)師是否無正當(dāng)理由越權(quán)使用抗菌藥物進(jìn)行審核和監(jiān)測工作。經(jīng)過干預(yù)，醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物的占比由31.47%下降至1.16%，未在病程記錄中對(duì)抗菌藥物變更原因進(jìn)行說明的占比由4.00%下降至0.65%，清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的不規(guī)范行為顯著減少。

4 清潔手術(shù)抗菌藥物合理應(yīng)用綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

在本次研究中，針對(duì)預(yù)防用藥合理性的綜合評(píng)價(jià)分為合理和不合理。綜合性評(píng)價(jià)合理是指所有指標(biāo)均合理，凡有1項(xiàng)指標(biāo)不符合者為綜合評(píng)價(jià)不合理，即對(duì)干預(yù)前、后每份病例的所有評(píng)價(jià)指標(biāo)逐一進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果均合理的病例為綜合評(píng)價(jià)合理病例，其中有1項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理即為綜合評(píng)價(jià)不合理病例。合理應(yīng)用抗菌藥物，有效控制細(xì)菌耐藥是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要問題[17，18]。綜合干預(yù)管理模式可有效提高圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用率[19]。本次調(diào)查顯示，干預(yù)前、后的綜合評(píng)價(jià)合理病例由干預(yù)前的182例（24.27%）提升至干預(yù)后的596例（76.90%），實(shí)施干預(yù)后抗菌藥物用藥合理性顯著提升，說明在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中針對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用執(zhí)行的一系列干預(yù)措施是切實(shí)、可行、有效的。

5 清潔手術(shù)術(shù)后切口感染情況

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。多個(gè)臨床對(duì)照研究表明[20]，清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物并不會(huì)減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率，甚至?xí)龠M(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。本研究資料顯示，干預(yù)前清潔手術(shù)切口感染有8例，手術(shù)切口感染率為1.07%；干預(yù)后清潔手術(shù)切口感染有6例，手術(shù)切口感染率為0.77%。實(shí)施干預(yù)后，盡管清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的用藥療程縮短、品種選擇趨于一線抗菌藥物、給藥劑量減少等，但在干預(yù)前、后的手術(shù)部位感染率并沒有升高反而降低。結(jié)果證明，抗菌藥物在清潔手術(shù)圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用有助于減少手術(shù)部位的感染。

通過此次研究可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物規(guī)范化管理措施對(duì)提高清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理化水平效果顯著，說明在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)中針對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用執(zhí)行的以行政干預(yù)、專項(xiàng)督查、藥師參與、宣傳教育等相結(jié)合的干預(yù)措施是切實(shí)、可行、有效的。針對(duì)清潔手術(shù)預(yù)防用藥中仍然存在的一些不合理用藥問題，應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強(qiáng)規(guī)范，重點(diǎn)提高藥物品種選擇、首劑用藥時(shí)機(jī)和用藥療程的正確率。