劉基沐 李俊

【關鍵詞】 髁突囊內骨折;固定方式;微型鈦板;拉力螺釘;無頭加壓螺釘

中圖分類號：R782.4 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.019

髁突骨折是下頜骨最常見的骨折之一[1]，據統(tǒng)計，髁突骨折的發(fā)病率為下頜骨骨折的 25%～52%，兒童占 40%～60%[2～3] ，其中囊內骨折占全部的22%～36%[4]。髁突作為顳下頜關節(jié)的一部分，其結構精細，功能復雜，左右關節(jié)關系密切，骨折后勢必對顳下頜關節(jié)的功能造成嚴重影響。目前髁突囊內骨折趨向手術治療，術中采用何種方式固定囊內骨折并且減少由其引起的并發(fā)癥成了口腔頜面外科醫(yī)師關注的問題?，F就下頜骨髁突囊內骨折固定方式的選擇作一綜述，總結各種固定方式的優(yōu)缺點及適應證，為今后髁突囊內骨折的治療提供參考依據。

1 囊內骨折分類及治療

1.1 囊內骨折分類

1999 年國際上將髁突骨折分為囊內（髁頭）骨折、髁頸骨折和髁突下骨折3種[5]。Neff 等[6]根據下頜支有無降低將囊內骨折分為三型，A 型為下頜支垂直高度不變的髁突內側骨折，B 型為下頜支垂直高度降低的髁突外側骨折，M 型骨折為高位囊外骨折。該分類對囊內骨折的分區(qū)及骨折移位的程度不明確，目前在臨床診療過程中已較少使用。之后，He等[7]將囊內骨折分為A，B，C，M四型。①A型骨折：骨折線經過髁突頭的外1/3，下頜支高度降低。②B型骨折：骨折線經過髁突頭的中1/3，下頜支高度無變化。③C 型骨折：骨折線經過髁突頭的內1/3，下頜支高度無變化。④M型骨折：髁突頭粉碎性骨折。該分類明確了骨折線的位置、走形及錯位程度，對臨床工作具有指導意義。

1.2 囊內骨折治療

髁突是兒童及青少年下頜骨的生長發(fā)育中心，具有復雜的解剖結構及生物力學關系。行開放手術內固定有損傷面神經及破壞髁突生長發(fā)育中心的危險，術后有疤痕形成，因此手術具有較高的挑戰(zhàn)性，部分外科醫(yī)生選擇保守治療。臨床研究表明[8～10]，無移位或移位較小、兒童患者、非手術治療能夠恢復良好咬合關系及功能運動的髁突骨折適用于保守治療。然而非手術治療無法復位斷裂的骨折碎片、恢復下頜升支的高度，遠期療效相對不穩(wěn)定，關節(jié)盤損傷移位后未恢復到正確位置，易導致顳下頜關節(jié)的慢性炎癥、關節(jié)紊亂，甚至會引起關節(jié)強直[11～13]。因此，目前大部分口腔頜面外科醫(yī)師趨向選擇行開放手術內固定治療囊內骨折。

2 髁突囊內骨折固定方式

2.1 鋼絲

適用于A型、B型、C型及部分M型囊內骨折，術中將鋼絲環(huán)扎于髁突骨折段兩端，其周圍產生相等的平衡應力和多個方向的內聚力，骨塊向中心匯聚起到骨折復位固定的作用。在骨折愈合過程中內固定鋼絲提供靜態(tài)壓力，使骨折端之間相對穩(wěn)定，為骨折的愈合提供必要的生物力學基礎。該方法優(yōu)點在于鋼絲較小，當囊內骨折游離骨片較小，無足夠空間容納拉力螺釘及微型鈦板時，鋼絲顯示出足夠的優(yōu)勢，同時該方法操作簡單、價格低廉，只需在骨折段兩端相應位置打孔，將鋼絲穿行其中，結扎固定即可，對于單根鋼絲難以固定穩(wěn)定的骨折，可采用多根鋼絲進行固定。姜志偉[14]發(fā)現采用鋼絲固定可以有效地恢復顳下頜關節(jié)的形態(tài)與功能，減少對關節(jié)盤的損傷，降低術后關節(jié)強直的發(fā)生率。Rao等[15]在術中使用鋼絲及螺釘牽拉下頜骨，顯著減少了手術時間，減小了髁突的損傷。但該方法穩(wěn)定性相對較差[16]，術后骨折斷端容易再次發(fā)生移位，目前在囊內骨折治療中較少單獨使用鋼絲進行固定，一般與拉力螺釘聯合使用，采用張力帶固定，增加固定強度。

2.2 微型鈦板

適用于A型、B型和部分M型囊內骨折，固定前調整鈦板的形態(tài)及彎曲，使之與骨面貼合，在相應位置打孔后旋入鈦釘。鈦板應沿髁突后緣張力帶放置，盡量避開關節(jié)功能面，尤其是關節(jié)的前斜面[17]。鈦板固定具有固定牢靠、操作方便等優(yōu)點[18]，對于解剖復位困難的骨折，可選擇游離復位。手術復位鈦板內固定髁突囊內骨折可顯著提高臨床療效，更有利于恢復顳下頜關節(jié)的功能，研究表明[19～20]使用微型鈦板治療髁突囊內骨折，術后患者愈合情況良好，均取得了理想的咬合關系。但該方法的不足之處是：采用微型鈦板固定需要暴露更大的手術視野，創(chuàng)傷相對較大，術后運動限制的風險增加30%[21]。因此術中應盡可能減少對骨膜及髁突軟骨的損傷。有實驗研究表明[22～23]，髁突軟骨的損傷會導致顳下頜關節(jié)創(chuàng)傷性骨化，影響骨折的治療效果。

2.3 拉力螺釘

適用于A型、B型和部分M型骨折，骨折處至少能容納一枚8 mm的拉力螺釘，避免因固位力不夠而出現螺釘松動、骨折端移位[24]。術中打開關節(jié)囊暴露骨折后，將斷端復位，用專用鉆針鉆孔，旋入相應長度的拉力螺釘。拉力螺釘加壓可使骨折面之間緊密貼合，此術式減少了關節(jié)區(qū)組織術中的分離暴露范圍，盡可能減少了損傷[17]。研究表明骨折斷端控制在最佳位置，在中等壓力下的骨折間隙會出現直接骨修復，而不形成結締組織和疤痕組織。該方法可以恢復患者正常開口度，保持下頜骨的完整性及對稱性，同時可以早期進行功能鍛煉，但螺釘頭部與顳下頜關節(jié)周圍敏感組織的持續(xù)摩擦刺激，影響骨膜愈合[25]。同時在鉆孔及旋入螺釘時難以固定骨折端，為克服這一缺點，目前已設計有空心拉力螺釘，用一根引導線從髁頸外側插入髁突頭，控制斷端移動之后，引導線引導自攻的空心拉力螺釘插入到最佳位置，直到達到壓縮骨折片為止?？招睦β葆斖ㄟ^最大限度地減少固定時夾持骨折塊的時間，簡化操作技術，優(yōu)化患者的治療效果。

2.4 無頭加壓螺釘

無頭加壓螺釘使用適應證以及使用方法與拉力螺釘類似。該螺釘兩端采用螺紋設計，頭部螺紋深而寬，直徑較小，尾部螺紋有一個漸進的螺距和相對較寬的外徑。雙線螺紋將兩個骨段壓縮在一起，確保最穩(wěn)定的固定。該螺釘固定的優(yōu)點在于術中不需剝離骨折斷端的骨膜及軟組織，保證了斷端的血供，在有限的髁突區(qū)有更多的空間去操作[26]，螺釘尾部采用埋頭設計，相對于拉力螺釘，該螺釘減少了對骨膜、關節(jié)囊及韌帶激惹，降低了術后的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明[26～27]無頭加壓螺釘固定囊內骨折，固定穩(wěn)固，術后雙側咬合平衡，療效明顯優(yōu)于保守治療。雖然這項技術已經取得了成功，但理論上存在外側皮質外表面的壓力可能導致髁頸末端的近端部分骨折的危險[27]。