鮑瓊 李紅紅

[摘要]目的：分析人工真皮+負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面的療效。方法：將筆者醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的90例糖尿病足患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法，分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組給予傳統(tǒng)換藥治療，觀察組在上述基礎(chǔ)上，給予人工真皮+負(fù)壓引流修復(fù)治療。觀察兩組患者治療效果、換藥次數(shù)、餐后血糖控制、創(chuàng)面準(zhǔn)備時間、愈合時間等情況。結(jié)果：觀察組總有效率為93.3%顯著高于對照組的77.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組換藥次數(shù)、餐后血糖控制時間明顯少于對照組，創(chuàng)面準(zhǔn)備時間及愈合時間明顯短于對照組，而治療費(fèi)用則明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對照組住院時間（52.3±6.6）d，10例患者進(jìn)行截肢，截肢率為22.2%;觀察組住院時間（30.5±5.8）d，3例患者需截肢，截肢率為6.7%，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.113，P=0.031;t=4.982，P=0.011）。結(jié)論：人工真皮+負(fù)壓引流技術(shù)對糖尿病足患者創(chuàng)面修復(fù)效果顯著，可明顯減少換藥次數(shù)，縮短愈合時間，安全可靠，在臨床中值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]人工真皮;負(fù)壓引流術(shù);糖尿病足;植皮術(shù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）06-0085-03

Abstract： Objective? To analyse curative effect in patients with diabetic foot wounds by dermagraft combined with vacuum assisted drainage. Methods? 90 cases of patients were divided into the observation group （45 cases） and the control group （45 cases） from June 2017 to June 2018. The control group was given traditional dressing therapy while the observation group was received dermagraft combined with vacuum assisted drainage. Treatment effect，frequency of dressing change， blood sugar control， time of wound preparation， time of healing time， recurrence rate of two groups were compared. Results? The total effective rate of the observation group was 93.3%，which was significantly higher than 77.8% of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The times of dressing change and postprandial blood sugar control in the observation group were significantly less than those in the control group， and the time of wound preparation and healing was significantly shorter than that in the control group， while the cost of treatment was significantly higher than that in the control group（P<0.05）.The hospitalization time of the control group was （52.3±6.6）d，10 patients underwent amputation， the amputation rate was 22.2%.The hospitalization time of the observation group was （30.5±5.8）d，3 patients needed amputation， the amputation rate was 6.7%. There were significant differences between groups（χ2=6.113，P=0.031;t=4.982，P=0.011）. Conclusion? The effect on repairing diabetic foot wound was remarkable by dermagraft combined with vacuum assisted drainage which could reduce frequency of dressing change， shorten the time of healing， reduced the recurrence rate. It was reliable and worth to popularize in clinic.

Key words： dermagraft; vacuum assisted drainage; diabetic foot; skin grafting

糖尿病足多是由于神經(jīng)病變、血管病變及感染等單個或多個因素引起，使患者出現(xiàn)截肢或死亡現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。目前，臨床多采用傳統(tǒng)換藥治療糖尿病足患者，但其治療時間較長且得不到預(yù)期療效[2]。近年來，人工真皮+負(fù)壓引流修復(fù)技術(shù)被廣泛引入到臨床中，由于其顯著療效，可明顯縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)，降低復(fù)發(fā)率[3-4]。所以，得到越來越多的青睞。為進(jìn)一步探究此修復(fù)技術(shù)對糖尿病足的治療機(jī)制，本研究將筆者醫(yī)院90例患者作為研究對象，觀察其治療效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：將筆者醫(yī)院2017年6月-2018年6月收治的90例糖尿病足患者作為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前，患者空腹血糖均在10mmol/L以上;②病程10～20年;③病足足部潰瘍分布于足跟、足趾末節(jié)、踝關(guān)節(jié)及趾跖關(guān)節(jié)等部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有骨髓炎、潰瘍惡變或癌性潰瘍;②未曾診斷糖尿病者;③糖化血紅蛋白在12%以上。對照組：年齡48～65歲，足部潰瘍病程15～102d;觀察組：年齡40～70歲，足部潰瘍病程16～100d。兩組患者性別、年齡、足部潰瘍病程及創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予傳統(tǒng)換藥治療，待患者血糖控制穩(wěn)定后，清除患者創(chuàng)面的壞死組織，術(shù)中對積液及溶解組織進(jìn)行徹底清除，對壞死軟組織及皮膚進(jìn)行徹底切除，除去壞死骨質(zhì)，形成新鮮創(chuàng)面。術(shù)后給予改善微循環(huán)、抗炎等常規(guī)換藥處理。應(yīng)用生理鹽水或雙氧水對創(chuàng)面每天徹底清洗，并用聚維酮碘紗布包扎于創(chuàng)面外部，繼續(xù)穩(wěn)定患者血糖水平。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，給予人工真皮+負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)，以真空負(fù)壓引流覆蓋創(chuàng)口，300mmHg（-40kPa），待患者創(chuàng)面感染得到控制且肉芽組織生長后，以人工真皮對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，外敷無菌棉墊，加壓包扎。人工真皮表層硅膠膜于2周后拆除，可見表面部分皮島及新鮮肉芽形成，創(chuàng)緣上皮明顯向中心爬長，創(chuàng)面縮小。清創(chuàng)后，部分患者原有少許骨質(zhì)或肌腱外露，應(yīng)用人工真皮后，外露骨質(zhì)及肌腱最終被肉芽組織覆蓋。病情較輕者繼續(xù)換藥至瘢痕愈合;創(chuàng)面較大者肉芽生長滿意后行游離植皮術(shù)（取自體中厚皮）修復(fù);若無法保肢者則截肢處理。

1.3 觀察指標(biāo)：治療2個月后，觀察患者的治療效果，肢端無發(fā)涼現(xiàn)象，創(chuàng)面完全愈合視為顯效;肢端存在發(fā)涼現(xiàn)象，創(chuàng)面愈合度為85%視為有效;肢端發(fā)涼現(xiàn)象毫無改善，創(chuàng)面擴(kuò)大視為無效[5]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察患者換藥次數(shù)、餐后血糖控制、復(fù)發(fā)率、截肢率及住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究結(jié)果，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)處理，以（x?±s）表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)處理，以率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。若P<0.05時，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較：觀察組總有效率為93.3%顯著高于對照組的77.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組換藥次數(shù)、血糖控制、創(chuàng)面準(zhǔn)備時間、愈合時間及治療費(fèi)用比較：觀察組換藥次數(shù)、餐后血糖控制時間明顯少于對照組，創(chuàng)面準(zhǔn)備時間及愈合時間明顯短于對照組，而治療費(fèi)用則明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者切口美觀情況比較：對照組住院時間（52.3±6.6）d，10例患者進(jìn)行截肢，截肢率為22.2%，15例患者積極治療，待肉芽生長較滿意，12例患者瘢痕自行愈合，但愈合后瘢痕明顯增生。觀察組住院時間（30.5±5.8）d，3例患者需截肢，截肢率為6.7%，41例患者傷口愈合良好，且瘢痕增生不明顯。兩組患者的截肢率及住院時間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.113，P=0.031;t=4.982，P=0.011）。

2.4 觀察組典型病例：62歲，男性，剛?cè)朐簳r經(jīng)過兩次清創(chuàng)，并截了一個腳趾，大約3周，見圖1;進(jìn)行植皮手術(shù)，1周后可見皮片外側(cè)部分壞死，見圖2;采用人工真皮移植加郵票植皮再次手術(shù)，植皮存活，見圖3;換藥3周，恢復(fù)良好，見圖4。

3? 討論

隨著生活環(huán)境污染及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而糖尿病足則是糖尿病多見并發(fā)癥之一[6]。據(jù)研究，糖尿病足多因感染、神經(jīng)病變及血管病變等因素引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截肢甚至死亡，對患者的生活及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。目前，臨床多采用傳統(tǒng)換藥治療，但其效果欠佳且復(fù)發(fā)率高[7]。近年來，人工真皮+負(fù)壓引流修復(fù)由于具有顯著的美容療效，可明顯縮短愈合時間，提高愈合質(zhì)量。所以，在臨床中得到越來越多的應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)人工真皮+負(fù)壓引流修復(fù)后，其患者的換藥次數(shù)、愈合時間等指標(biāo)明顯降低。這可能因?yàn)?，臨床中普遍采用傳統(tǒng)換藥修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面，但其治療時間可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，治療時間明顯過長[8]。同時，滲出物容易浸濕敷料，引起創(chuàng)面污染及再感染現(xiàn)象。因此，頻繁更換敷料成為傳統(tǒng)治療的弊端，此弊端不僅增加患者疼痛感、醫(yī)生工作量，而且給患者及家庭造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)[9]。患者及醫(yī)生付出大量精力卻得不到滿意的結(jié)果，最后依然選擇截肢等。而負(fù)壓引流技術(shù)將創(chuàng)面與外界以敷料隔絕，防止創(chuàng)面的交叉感染及污染，同時保證持續(xù)負(fù)壓[10]。因?yàn)槌掷m(xù)負(fù)壓可吸走創(chuàng)面滲出物，保證創(chuàng)面處于清潔環(huán)境，使細(xì)菌在創(chuàng)面難以繁殖及生長。所以，新生肉芽組織生長較快，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及改善微循環(huán)，減少瘢痕形成，提高美觀效果[11]。本研究顯示，經(jīng)人工真皮+負(fù)壓引流修復(fù)后，其患者的治療有效率明顯提高。這是因?yàn)椋?fù)壓引流以生理鹽水或雙氧水作為創(chuàng)面清洗劑，保持創(chuàng)面濕化，保證創(chuàng)面有充足的供氧量，增加生長因子活性、功能改變及細(xì)胞受體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)創(chuàng)面的快速高效愈合[12]。

住院時間及截肢率可作為評價修復(fù)術(shù)預(yù)后效果的參考指標(biāo)。本研究顯示，經(jīng)人工真皮+負(fù)壓引流修復(fù)后，其住院時間明顯縮短，且截肢率顯著降低。這可能因?yàn)椋斯ふ嫫び晒枘z模及膠原蛋白海綿組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物[13]。主要成分來源于豬腱的無末端膠原，其抗原性最小。人工真皮在創(chuàng)面貼敷2～3周后，毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞從周邊組織及創(chuàng)面侵入人工真皮的膠原蛋白海綿層，新生的肉芽組織逐漸將降解的膠原蛋白代替[14]。去除創(chuàng)面表面硅膠膜的工作將于植入人工真皮2周后進(jìn)行，此時可見新鮮肉芽組織在真皮缺損部位基本形成。隨后將其植入薄層表皮，可見創(chuàng)面收縮，色素沉著少，瘢痕增生不明顯，植皮生長效果良好，對美觀效果有較大提高。因此，人工真皮是糖尿病足患者修復(fù)創(chuàng)面的較好材料。但是，目前使用該方法的人數(shù)較少，主要原因是，部分患者認(rèn)為材料偏貴，超出承受范圍。因此，此類組織工程產(chǎn)品技術(shù)需要在日后進(jìn)一步改善，下調(diào)價格，使更多糖尿病足患者可以承受，真正做到節(jié)省住院費(fèi)用、縮短住院時間。例如，人工真皮+負(fù)壓引流的治療費(fèi)用3 000元以上，而常規(guī)藥物治療則僅需2 000元左右。而換藥次數(shù)約為13次，常規(guī)藥物治療則需要27次以上，其換藥次數(shù)顯著增多，較繁瑣。另外，此方法對于經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)后仍有肌腱外露、較多骨折患者，未能使肉芽充分覆蓋，因而無法進(jìn)行植皮術(shù)，所以，這類患者需再次高位截肢或行皮瓣移植術(shù)修復(fù)處理。同時，在使用負(fù)壓引流過程中存在負(fù)壓引流硬化、干燥及壓縮等問題，使局部引流效果出現(xiàn)不適感及下降趨勢，因此，可給予間斷局部灌洗以促使材料復(fù)張及軟化。

綜上所述，人工真皮+負(fù)壓引流技術(shù)對糖尿病足患者創(chuàng)面修復(fù)效果顯著，可明顯減少換藥次數(shù)，縮短愈合時間，安全可靠，在臨床中值得推廣應(yīng)用。但是，糖尿病足并非是一個單學(xué)科的疾病，所以，應(yīng)采取綜合措施進(jìn)行治療，這樣才能最大限度降低截肢率，達(dá)到治愈效果，以保存患者足部功能的目的。

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[收稿日期]2018-12-06

本文引用格式：鮑瓊，李紅紅.人工真皮聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面的療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（6）：85-88.