游節(jié)委，李 贊，廖雙梅，隗明枝，胡巧媚，李曉紅，黃 晶

（湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院①功能科，②腫瘤血液科，湖北 荊門 448000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是目前臨床上較常用的一種給藥途徑，能為需長期給藥或高濃度給藥的患者提供方便，但在置管過程中由于各種原因易導(dǎo)致穿刺及導(dǎo)管留置階段發(fā)生許多并發(fā)癥，如機械性靜脈炎、靜脈血栓等，此時若處理不當(dāng)，可能會導(dǎo)致穿刺失敗或?qū)Ч軣o法繼續(xù)留置，從而影響患者的治療[1]。尤其是腫瘤患者，體內(nèi)普遍存在血液高凝狀態(tài)[2]，置管后血運緩慢，進(jìn)一步增加了血栓的發(fā)生率。有研究[3]表明，中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)防置管后并發(fā)癥，相比單純的西藥治療存在一定的優(yōu)勢。為避免血栓形成，維持導(dǎo)管通暢，提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，我院在PICC置管及維護(hù)期，對患者采取同步中西醫(yī)聯(lián)合抗凝治療、彩色多普勒超聲引導(dǎo)、規(guī)范化護(hù)理等一系列標(biāo)準(zhǔn)化治療方案來防治血栓的發(fā)生，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2017年12月在我院擬行PICC置管及維護(hù)的血液高凝狀態(tài)患者（血常規(guī)檢查血小板＞300×109/L）60例，其中男38例，女22例；年齡29～84歲。其中乳腺癌30例，胃癌6例，肺癌20例，腸癌2例，其他2例。隨機分為觀察組和對照組各30例，2組性別、年齡、病情、病程、血管狀況、文化程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05）。

1.2 置管步驟 選用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管（型號為4F）。與患者交流溝通，消除其緊張情緒，簽署《PICC置管知情同意書》；選擇預(yù)穿刺血管，穿刺前用彩色多普勒超聲對穿刺靜脈進(jìn)行縱橫切面立體定位。囑患者平臥于檢查床上，穿刺側(cè)手臂外展，與身體呈垂直水平，在超聲直視下確定穿刺引導(dǎo)平面，囑護(hù)士沿引導(dǎo)架穿刺進(jìn)針，直至超聲直視下進(jìn)針至靜脈管腔正中，移除引導(dǎo)架，拔出穿刺針內(nèi)芯，送入PICC管；當(dāng)導(dǎo)管頭端置入20 cm時，協(xié)助患者轉(zhuǎn)頭、低頭，使其下頜靠近穿刺側(cè)肩胛部或彩超探頭精準(zhǔn)壓閉頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸動脈[4]。在送管同時繼續(xù)在超聲指導(dǎo)下連續(xù)追蹤導(dǎo)管的置入情況，直至導(dǎo)管送至預(yù)測長度。穿刺完畢，用肝素生理鹽水沖洗穿刺管道，并壓迫穿刺部位止血，接上肝素帽，固定導(dǎo)管的體外部分和接口處，完成置管操作。以上操作均由同一組操作人員完成，即1名取得PICC?？谱o(hù)士證書的護(hù)士負(fù)責(zé)置管，1名超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)行血管超聲引導(dǎo)。

1.3 方法 觀察組：在PICC置管及維護(hù)期間行同步中西醫(yī)聯(lián)合抗凝治療，術(shù)前3d口服阿司匹林75mg/d，預(yù)防堵管的發(fā)生，術(shù)后給予如意黃金散（廠家：北京同仁堂股份有限公司；生產(chǎn)批號：Z101020906）外敷穿刺部位。對照組：按照常規(guī)方法防治靜脈血栓，即術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林口服抗凝治療。1個月為1個療程。每周復(fù)查血常規(guī)、凝血功能1次，據(jù)病情變化判斷是否加用其他抗凝藥物治療。在治療過程中若發(fā)現(xiàn)血栓形成，堵塞導(dǎo)管，可采用10 mL注射器輕柔回抽或使用尿激酶、肝素等溶栓。

1.4 評價方法 ①1個月后檢測60例患者的血小板計數(shù)及凝血功能[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]變化情況；②2個月后對60例統(tǒng)一行置管側(cè)上肢靜脈血管彩色多普勒超聲，判斷是否有靜脈血栓形成（診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲示置管側(cè)上肢靜脈病變段無血流信號為完全阻塞；示置管側(cè)上肢病變段彩色血流束變細(xì)，充盈缺損或繞行為不完全阻塞）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件對數(shù)據(jù)行分析處理，首先行正態(tài)分布檢驗，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組抗凝治療前后血小板計數(shù)比較（表1） 2組抗凝干預(yù)前血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1個月后，觀察組血小板計數(shù)顯著低于對照組（P＜ 0.05）。

表1 2組抗凝治療前后血小板計數(shù)情況比較 （×109/L，±s）

表1 2組抗凝治療前后血小板計數(shù)情況比較 （×109/L，±s）

抗凝治療后 P值220.51±68.37 ＜0.05對照組 310.69±75.89 267.85±57.11 ＜0.05 P值 ＞0.05 ＜0.05組別 抗凝治療前觀察組 289.59±68.36

2.2 治療前后2組凝血功能比較（表2） 抗凝干預(yù)前APTT、PT、FIB 2組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。 治療 1 個月后，觀察組 APTT、PT、FIB較治療前明顯降低（均P＜0.05）；對照組APTT、PT值與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)IB值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 抗凝治療前后2組置管前后凝血功能的比較 （±s）

表2 抗凝治療前后2組置管前后凝血功能的比較 （±s）

注：APTT，活化部分凝血活酶時間；PT，凝血酶原時間；FIB，纖維蛋白原。

對照組APTT（s） PT（s） APTT（s） PT（s） FIB（g/L）抗凝治療前 27.38±0.88 13.23±0.25 28.53±0.75 12.78±0.34 2.6±0.15抗凝治療后 25.19±0.48 9.11±0.37 26.28±0.68 10.55±0.41 2.5±0.50組別 觀察組0.042 FIB（g/L）2.8±0.10 2.4±0.98 P值 0.025 0.018 0.033 0.026 0.057

2.3 2組抗凝治療2個月后發(fā)生靜脈血栓的情況行PICC置管及維護(hù)期間同步抗凝治療2月后，觀察組發(fā)生靜脈血栓1例（3.33%），為穿刺的上肢淺靜脈栓塞。對照組發(fā)生靜脈血栓8例（26.67%），其中上肢淺靜脈3例，鎖骨下靜脈4例，頸靜脈1例。

3 討論

3.1 重視腫瘤患者的血液高凝狀態(tài) 研究[5]發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者體內(nèi)普遍存在血液高凝、高聚情況，且其發(fā)生原因多樣，可單一或多種因素并存，常見因素有：①血小板病理性增多；②腫瘤血管生成；③腫瘤治療診斷因素；④化療藥物應(yīng)用于抗腫瘤的成分復(fù)雜；⑤其他因素如家族遺傳史、不良生活習(xí)慣等。若腫瘤患者具有上述因素，則有極易發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險。血小板計數(shù)主要反映患者的出血傾向和止血功能；活化的APTT屬內(nèi)源性凝血功能指標(biāo)；PT可反映外源性凝血系統(tǒng)的功能；血漿FIB是血漿高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)。50%的腫瘤患者可檢測到凝血指標(biāo)的異常[6]，通過檢測患者血常規(guī)、凝血功能的變化，可調(diào)整其體內(nèi)的血液高凝狀態(tài)。因此，對患者PICC置管血栓的早期預(yù)防尤其重要，本研究置管前和維護(hù)期采取持續(xù)抗凝治療，以減少血栓形成的風(fēng)險。

3.2 超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)的重要性 PICC置管術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用越來越廣泛，但由于血管定位不準(zhǔn)確、操作手法不當(dāng)損傷血管內(nèi)皮及患者身體狀態(tài)等因素，導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生，給治療帶來很大的困難。本研究在超聲引導(dǎo)下行置管術(shù)，可明確穿刺血管的解剖位置，正位處理可提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率，減少對血管的損傷，以及患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。靜脈造影術(shù)是診斷靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬侵入性操作，費用高，有發(fā)生對比劑腎病的風(fēng)險，且無法避免X線輻射。超聲檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷、費用低等特點，且診斷靜脈血栓的敏感度和特異度較高[7]，定期監(jiān)測穿刺部血管，可及時發(fā)現(xiàn)血管中血液運行情況及是否有血栓形成，以便及時處理。

3.3 加強腫瘤患者行PICC置管術(shù)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理腫瘤患者屬于PICC置管術(shù)的相對禁忌證人群，更需重視其護(hù)理。對處于高凝狀態(tài)的腫瘤患者，置管前應(yīng)對其進(jìn)行綜合評估，給予中西醫(yī)抗凝治療（西藥口服與重中藥外敷治療）。本研究中由專業(yè)護(hù)士行置管操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，減少對穿刺血管的損傷，減輕患者的痛苦。惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的時間多在治療2個月內(nèi)[8]，置管后需告知其相關(guān)注意事項。研究[9]表明，口服小劑量阿司匹林可降低堵管的發(fā)生率，故術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林。

在中醫(yī)學(xué)中，靜脈炎、靜脈血栓屬于“惡脈”的范疇，上肢靜脈血栓形成的典型表現(xiàn)，一般為上肢發(fā)紅、水腫、穿刺部位及周邊的觸痛。也有部分患者血栓形成后無明顯癥狀。因穿刺致局部脈絡(luò)血液運行不暢，瘀血阻滯脈道，不通則痛，局部腫脹。若瘀血久蘊脈道不除，蘊久化熱，則局部發(fā)紅。故本研究中，在口服抗凝藥物的同時，給予如意黃金散佐以蜂蜜調(diào)勻外敷于患者的穿刺局部，方中姜黃、白芷、黃柏等諸藥共奏清熱涼血化瘀消腫之效。且局部外敷治療，藥物可直接透皮吸收，充分發(fā)揮其功效。本研究中，觀察組高凝狀態(tài)的腫瘤患者實行置管與維護(hù)期間同步抗凝干預(yù)治療1個月后，血小板計數(shù)顯著降低（P＜0.05），APTT、PT、FIB 明顯降低（均 P＜0.05），術(shù)后僅發(fā)生1例靜脈血栓（3.33%）。而采取常規(guī)抗凝方案的 30 例，PLT、APTT、PT、FIB 改善均不明顯（均P＞0.05），術(shù)后發(fā)生 8 例靜脈血栓（26.67%）。

綜上所述，以超聲引導(dǎo)、中西醫(yī)結(jié)合抗凝治療、規(guī)范化護(hù)理這一標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案防治高凝狀態(tài)腫瘤（PICC置管后），可延長PICC管的使用周期，使其更好地應(yīng)用于后期治療。同時，彩超引導(dǎo)簡便易行，精準(zhǔn)可控，提高了這項操作的安全性及成功率，還可實時監(jiān)測PICC導(dǎo)管的位置及發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險。