吳春玲，蔡玉玲，李麗佳

遼陽市中心醫(yī)院普外科，遼寧遼陽111000

胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，是惡性程度較高的腫瘤之一，5年生存率不足3%[1]。其中胰頭癌最為多見，占胰腺癌的70%～80%，胰十二指腸切除術(shù)（又稱Whipple手術(shù)）聯(lián)合化療是胰頭癌的主要治療手段[2]，然而Whipple手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間長、切除組織多，對患者造成極大創(chuàng)傷。相關(guān)研究表明，88%的胰頭癌患者術(shù)后會發(fā)生營養(yǎng)不良[3]，嚴(yán)重影響患者的治療耐受性、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量。因此，改善胰腺癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況一直是研究熱點之一[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）因其符合生理[5]、營養(yǎng)素全面、給藥方便、價格低廉等優(yōu)點，已成為目前主要的營養(yǎng)支持方案，但患者術(shù)后早期胃腸道功能尚未恢復(fù)，EN加重患者消化道負(fù)擔(dān)，甚至增加胰瘺的發(fā)生風(fēng)險[6]。本研究選取了96例行Whipple手術(shù)的胰腺癌患者，并探討EN聯(lián)合腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）對胰腺癌患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2018年1月于遼陽市中心醫(yī)院診斷并經(jīng)檢查評估擬進(jìn)行Whipple手術(shù)的胰腺癌患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為胰腺癌，并經(jīng)評估需行Whipple手術(shù)；②一般情況尚好，生活可基本自理，無嚴(yán)重惡病質(zhì)或肝腎功能不全，預(yù)計生存期＞3個月；③體重指數(shù)[體重（kg）/身高（m）2]不超過正常值[7（]18.5～23 kg/m2）的±30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因任何原因想出院、退出研究者；②不能耐受治療方案者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為腸外營養(yǎng)組和聯(lián)合營養(yǎng)組，每組48例。其中腸外營養(yǎng)組患者中，男33例，女15例；年齡43～68歲，平均（57.05±10.24）歲；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移39例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例。聯(lián)合營養(yǎng)組患者中，男31例，女17例；年齡42～70歲，平均（59.15±12.83）歲；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移41例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7例。兩組患者的性別、年齡、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均于術(shù)前被告知相關(guān)研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行Whipple手術(shù)，術(shù)前均常規(guī)置入中心靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管并安置鼻胃管，術(shù)中將鼻胃管末端置于胃腸吻合口下端約20 cm處。參考Harris-Benedict公式[8]計算患者每日需要的熱量，按照25 kcal（/kg·d）提供熱量，其中脂肪熱量占40%，熱氮比約為120 kcal∶1 g，同時添加常規(guī)劑量的礦物質(zhì)與微量營養(yǎng)素。本研究使用的PN液為脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，EN液為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF），輸注溫度均為37℃，所有患者營養(yǎng)支持療程均為10天。

腸外營養(yǎng)組患者術(shù)后12天開始進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持，每日給予對應(yīng)體重劑量脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，控制滴速在16～20 h滴注完畢，注意觀察靜脈穿刺部位和輸液管，及時處理輸液管堵塞。對所有應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液的患者監(jiān)測輸注過程中的血糖、血清甘油三酯及電解質(zhì)水平，血糖過高時使用胰島素控制血糖低于11.1 mmol/L。

聯(lián)合營養(yǎng)組患者術(shù)后采用PN聯(lián)合EN支持，并逐漸加大EN的比例，總熱量與腸外營養(yǎng)組患者保持一致。術(shù)后第1天，PN與EN的比值為4:1，EN輸注速度為50 ml/h，并密切觀察患者的耐受情況；術(shù)后第2天，PN與EN的比值為3:2，EN輸注速度為50～100 ml/h，根據(jù)患者情況逐漸加速；術(shù)后第3天，PN與EN的比值為2:3，EN輸注速度為100 ml/h；術(shù)后第4天，PN與EN的比值為1:4；術(shù)后第5天，全部營養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)給予。注意輸注腸內(nèi)營養(yǎng)素前用20 ml溫水經(jīng)鼻胃管注入腸道，若患者無明顯不適，過2 h再注入溫水50 ml，若患者無明顯不適，再過2 h則可以開始輸注EN。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后記錄患者首次排氣時間和住院天數(shù)。在術(shù)前和術(shù)后1、2、3周，分別采集患者的清晨空腹靜脈血。其中血常規(guī)檢查重點記錄患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）變化；生化檢查采集后靜置15 min，3000 r/min離心10 min分離血清，保證2 h內(nèi)檢測完畢，重點記錄患者前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、甘油三酯（triglyceride，TG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平。給予患者一級護(hù)理，密切觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，如胃潴留、胰瘺、腹腔出血和感染征象，及時回應(yīng)患者及家屬訴求。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；重復(fù)測量的計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

腸外營養(yǎng)組患者的術(shù)后首次排氣時間為（6.62±1.41）d，明顯長于聯(lián)合營養(yǎng)組患者的（4.48±1.06）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.405，P＜0.01）；腸外營養(yǎng)組患者的住院時間為（25.36±5.58）d，明顯長于聯(lián)合營養(yǎng)組患者的（21.73±5.82）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.119，P＜0.01）。

2.2 不同時間點營養(yǎng)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)前后不同時間點（術(shù)前和術(shù)后1、2、3周）PA、ALB、Hb、TG水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=237.244、3.056、3.618、47.225，P＜0.05），其中術(shù)后隨著時間延長，兩組患者的PA、Hb水平呈現(xiàn)增高趨勢，TG水平呈現(xiàn)降低趨勢；兩組患者的PA水平組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=5.627，P＜0.01）；兩組患者的PA水平在時間和組間存在交互效應(yīng)（F時間×組間=131.838，P＜0.01）。兩組患者的ALB、Hb、TG水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=2.144、2.041、4.010，P＞0.05）；兩組患者的ALB、Hb、TG水平在組間和時間不存在交互效應(yīng)（F時間×組間=2.018、2.139、3.970，P＞0.05）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平

2.3 血清免疫球蛋白水平的比較

術(shù)前，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，聯(lián)合營養(yǎng)組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于腸外營養(yǎng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。腸外營養(yǎng)組患者術(shù)后2周的IgA、IgM、IgG水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而聯(lián)合營養(yǎng)組患者術(shù)后2周的IgA、IgM、IgG水平與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫指標(biāo)水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腸外營養(yǎng)組患者中，19例（39.58%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胃排空障礙9例，胰瘺2例，術(shù)后腹腔出血2例，感染2例，排空障礙合并胰瘺1例，胰瘺合并腹腔感染3例；聯(lián)合營養(yǎng)組患者中，17例（35.42%）患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胃排空障礙9例，胰瘺3例，術(shù)后腹腔出血1例，胰瘺合并腹腔感染4例。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胰腺癌的發(fā)病率和病死率接近，根治性手術(shù)是唯一可能治愈胰腺癌的手段[2]。然而手術(shù)切除對消化系統(tǒng)的創(chuàng)傷較大，常導(dǎo)致早期EN供給困難，因而術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率居高不下，嚴(yán)重影響患者的治療耐受和生存質(zhì)量[9]。胰腺癌術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持早已成為臨床共識，但營養(yǎng)方案的選擇目前仍存在較大爭議[10]。

目前，胰腺癌術(shù)后主要的營養(yǎng)支持途徑分為PN和EN。由于患者術(shù)后早期消化道功能尚未恢復(fù)，全EN方案無法耐受，且過早、過于劇烈的消化道刺激不利于手術(shù)切口的愈合[11]，因此本研究選擇了EN循序漸進(jìn)的供給方式，結(jié)果顯示，聯(lián)合營養(yǎng)組患者的術(shù)后首次排氣時間明顯短于腸外營養(yǎng)組（P＜0.01），提示聯(lián)合營養(yǎng)供給方式有利于患者更快地恢復(fù)腸道功能，促進(jìn)傷口愈合。相關(guān)研究表明，術(shù)后早期全EN方案會明顯增加患者腹瀉、腸痙攣及胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究選擇在術(shù)后12 h先以溫水試驗胃腸反應(yīng)的做法，無明顯不適再進(jìn)行EN輸注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示聯(lián)合營養(yǎng)供給和逐步增加胃腸道負(fù)擔(dān)的做法是安全的。

PA與ALB均為血清中重要的營養(yǎng)蛋白、組織修復(fù)蛋白，參與術(shù)后患者傷口組織蛋白的合成，術(shù)后消耗增多，故水平降低[13]，而術(shù)中出血可導(dǎo)致Hb水平降低。上述3種指標(biāo)的術(shù)后恢復(fù)情況反映了患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后不同時間點PA、ALB、Hb水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的ALB、Hb水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且組間和時間不存在交互效應(yīng)（P＞0.05）；兩組患者僅PA水平組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且組間和時間存在交互效應(yīng)（P＜0.01）?？赡苁且驗锳LB的半衰期較長，受外源性蛋白的影響較大，因此不夠靈敏[15-16]，而Hb合成周期較長，故多在術(shù)后2周開始升高，一般2個月才能恢復(fù)正常水平[17]。兩組患者的TG水平組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且組間和時間不存在交互效應(yīng)（P＞0.05），可能是由于腸外營養(yǎng)液脂肪直接入血，TG水平升高較快所致。

Panova等[18]研究指出，消化道手術(shù)后禁食會引起胃腸道黏膜免疫相關(guān)淋巴組織的數(shù)量和功能降低，而營養(yǎng)不良也會引起患者免疫力降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，聯(lián)合營養(yǎng)組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于腸外營養(yǎng)組（P＜0.05），且聯(lián)合營養(yǎng)組患者的IgA、IgM、IgG水平與本組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明聯(lián)合營養(yǎng)組患者已恢復(fù)至術(shù)前水平。提示聯(lián)合營養(yǎng)方案更利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，減小手術(shù)造成的免疫抑制。Song等[19]研究也得出類似結(jié)果。

然而本研究仍存在以下幾點不足之處：①樣本量較小，可能不足以觀察到細(xì)微的差別，如并發(fā)癥的發(fā)生率[20]；②由于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的原因，本研究的觀察時間不夠長，僅1個月，未觀察到ALB、TG和Hb指標(biāo)組間改善情況的差異，因此仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，胰腺癌患者術(shù)后采取EN聯(lián)合PN，EN比例逐漸增加的方案安全可靠，有利于胰腺癌患者術(shù)后康復(fù)，值得更大規(guī)模的臨床研究和推廣。