周 毅，劉 波

骨質(zhì)疏松發(fā)病與年齡衰老密切相關(guān)，脆性骨折是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)今社會老齡化日益加劇，骨質(zhì)疏松脆性骨折因其高發(fā)病率、高致殘率，以及由此導(dǎo)致的高額醫(yī)療花費(fèi)，日益成為一個嚴(yán)重的公共健康問題[1]。橈骨遠(yuǎn)端是全身脆性骨折好發(fā)部位之一，其中穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折(distal radius fractures，DRFs)通常采用手法復(fù)位、石膏固定等非手術(shù)治療手段[2]。但在制動過程中容易導(dǎo)致骨量流失加劇，形成骨質(zhì)疏松-骨折-制動-骨質(zhì)疏松加重的惡性循環(huán)。因此近年來骨科醫(yī)師逐漸意識到抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，旨在打破上述負(fù)反饋調(diào)節(jié)，提高患者骨密度，促進(jìn)骨折恢復(fù)。

唑來膦酸是目前抗骨質(zhì)疏松治療的一線用藥，其作用機(jī)制是通過抑制破骨細(xì)胞活性從而有效提高骨密度。尹自龍等[3]研究表明對于手術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松性DRFs患者，術(shù)后使用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療效果好，且對骨折愈合沒有明顯影響。但另一項基礎(chǔ)研究結(jié)果表明雙膦酸鹽會抑制骨痂重建，影響骨折愈合進(jìn)程[4]。目前尚未見關(guān)于唑來膦酸對于非手術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究報道。本項研究擬采用前瞻性非隨機(jī)單盲研究以分析唑來膦酸對非手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性DRFs的預(yù)后影響。

臨床資料

1 一般資料

2016年6月—2017年6月前瞻性納入穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松DRFs患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)男女不限，年齡≥55歲；(2)骨密度檢查T值<-2.5，診斷為骨質(zhì)疏松癥；(3)單純DRFs，根據(jù)Cooney分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，納入符合Cooney I或Ⅱ型DRFs患者；(4)骨折遠(yuǎn)近端成角：背側(cè)成角<20°；掌側(cè)成角<15°；(5)徑向高度缺失<5mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性DRFs或全身多發(fā)傷患者(ISS評分≥16)；(2)患其他骨代謝疾病，如骨軟化癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥等；(3)有腕關(guān)節(jié)功能損傷病史，如正中神經(jīng)卡壓綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；(4)患者拒絕進(jìn)入該項臨床研究。

2 方法

患者手法復(fù)位、石膏固定治療均由同1名高年資主治醫(yī)師完成，具體操作如下：腕關(guān)節(jié)局部利多卡因浸潤麻醉，囑患者90°屈肘關(guān)節(jié)，一名助手握住患臂近肘關(guān)節(jié)處，術(shù)者雙手握住腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)手掌及手指部，利用軸向?qū)範(fàn)恳α靠朔钦蹟喽说闹丿B，再用反折手法盡量恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常的掌傾角及尺偏角。X線復(fù)查顯示復(fù)位良好，則采用前臂石膏托固定，并囑患者進(jìn)行患手的主動攥緊及放松活動。2周后復(fù)查X線評估骨折有無再移位，并調(diào)整石膏松緊度。固定6周后根據(jù)X線復(fù)查情況拆除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

石膏固定2周復(fù)查期間，根據(jù)患者自愿情況行唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療。唑來膦酸組患者行5mg/100mL密固達(dá)(諾華公司，瑞士)靜脈滴注，1年/次；空白對照組患者行相同規(guī)格劑量生理鹽水滴注?；颊呔邮芸构琴|(zhì)疏松基礎(chǔ)治療：每日口服鈣劑600mg、維生素D 15μg。

另一名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集納入患者臨床資料，包括性別、年齡、隨訪時間，入院時、行石膏固定術(shù)后1、3個月分別采用VAS評估腕關(guān)節(jié)疼痛，Mayo評分表評價腕關(guān)節(jié)功能[6]；石膏固定3個月后CT檢查骨折愈合情況。入院和末次隨訪時，骨密度T值采用美國通用公司的雙能X線吸收儀測定。同時記錄兩組患者在隨訪期間是否有新發(fā)骨折出現(xiàn)。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 患者基線資料比較

唑來膦酸組和對照組患者例數(shù)分別為24例和38例。兩組患者年齡、性別、隨訪時間以及入院時VAS評分、Mayo評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月復(fù)查，根據(jù)骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)且X線復(fù)查證實(shí)，兩組患者骨折均骨性愈合。見表1。

2 隨訪期間VAS評分比較

統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩組患者治療后1、3個月VAS評分在相同隨訪時時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 隨訪期間Mayo評分比較

統(tǒng)計學(xué)分析顯示兩組患者治療后1、3個月在Mayo評分相同隨訪時時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 隨訪期間T值比較

唑來膦酸組、對照組兩組患者入院時骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且治療后3個月骨密度較入院時明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸組患者的骨密度提高(T值-1.69±2.03)，較對照組患者(T值-2.21±1.43)明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

5 再發(fā)骨折相關(guān)性分析

在隨訪期間唑來膦酸組新發(fā)1例股骨頸骨折(1/24，4.17%)，對照組新發(fā)3例椎體壓縮骨折、2例股骨頸骨折、1例粗隆間骨折、2例肱骨骨折(8/38,21.05%)，提示唑來膦酸組患者新發(fā)骨折率較對照組患者明顯降低(P<0.05)。校正年齡、性別等相關(guān)因素后，Pearson相關(guān)性分析顯示新發(fā)骨折與骨密度T值呈正相關(guān)(r=0.007，P<0.05)。

表1 患者基線資料比較

表2 隨訪期間VAS評分比較

表3 隨訪期間Mayo評分比較

表4 隨訪期間T值比較

討 論

腕部損傷中DRFs是急診最常見的骨折類型之一，約占所有骨折的1/6，占所有前臂骨折的72%[7]。老年DRFs因本身合并有骨質(zhì)疏松癥，通常由低能量損傷引起，由站立位摔倒手腕部撐地所致。近年來，DRFs的治療理念和治療方法均得到了迅速發(fā)展，流行病學(xué)調(diào)查表明簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或小夾板固定即可獲得滿意療效[8]。因此本項研究只納入了Cooney Ⅰ或Ⅱ型穩(wěn)定型DRFs患者行非手術(shù)治療，避免了后期分析可能造成的偏倚。

近年來骨科醫(yī)師逐漸意識到骨質(zhì)疏松癥是一種具有高危骨折風(fēng)險的骨代謝疾病，單純處理骨折本身既不能促進(jìn)骨折愈合，又無法預(yù)防新發(fā)的骨折[9]。藥物仍然是目前抗骨質(zhì)疏松治療的首選，唑來膦酸作為雙膦酸鹽類藥物，因其便捷的治療方式，及有效降低骨質(zhì)疏松性脆性骨折發(fā)生風(fēng)險而被廣泛應(yīng)用[10]。早在2008年，美國FDA便將唑來膦酸的臨床適應(yīng)證擴(kuò)大用于近期發(fā)生過脆性髖部骨折患者預(yù)防新發(fā)骨折發(fā)生[11]。但一項臨床Meta研究發(fā)現(xiàn)，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，使用雙膦酸鹽藥物與骨折愈合時間延長相關(guān)，這種相關(guān)性在女性患者尤為明顯[12]。本研究唑來膦酸組患者隨訪表明，腕關(guān)節(jié)VAS評分、腕關(guān)節(jié)功能Mayo評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且在石膏固定3個月后CT復(fù)查結(jié)果表明兩組患者均已骨性愈合。上述結(jié)果提示，唑來膦酸治療本身對非手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性DRFs患者骨折愈合沒有明顯影響。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸組患者骨密度T值在末次隨訪時顯著高于對照組，且新發(fā)骨折率(4.17%)較對照組(21.05%)顯著降低。Pearson相關(guān)性分析證實(shí)再發(fā)骨折與骨密度T值呈正相關(guān)，這也是唑來膦酸能有效減少DRFs術(shù)后新發(fā)骨折的一個重要機(jī)制。

本項研究亦存在一些不足之處，盡管本研究是一項前瞻性單盲研究，但單中心、樣本量較小，且為單盲評價，隨訪患者療效評價時容易出現(xiàn)偏倚，導(dǎo)致其臨床循證學(xué)意義較弱，今后可進(jìn)一步行多中心的前瞻性隨機(jī)雙盲研究觀察唑來膦酸對DRFs的影響；其次由于課題設(shè)計之初選擇臨床指標(biāo)的局限，未納入骨代謝標(biāo)志物檢測[13]，并不能充分反映患者的骨代謝狀態(tài)。

綜上所述，本研究首次探討了唑來膦酸應(yīng)用于非手術(shù)治療ODFRs患者的臨床療效，結(jié)果表明其并不影響骨折愈合和功能恢復(fù)，且可以提高患者骨密度，有效降低其他部位骨折發(fā)生風(fēng)險，為今后醫(yī)患雙方對ODRFs的抗骨質(zhì)疏松治療策略提供了新證據(jù)。