陳森榮，林 勇，葉前驅(qū)，李緒輝

脛骨中下段骨折為創(chuàng)傷骨科常見疾病，其解剖特點(diǎn)為肌腱和皮膚包裹，出現(xiàn)骨折時供應(yīng)脛骨下1/3的血供將明顯減少，內(nèi)固定手術(shù)是脛骨中下段骨折的重要治療方法。但是，因為脛骨中下段的解剖特點(diǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口感染、骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，且常合并血管神經(jīng)損傷，為治療帶來困難，如何選擇內(nèi)固定方式存在爭論[1-3]。髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定是目前治療脛骨中下段骨折的常用方法，尤其是近年出現(xiàn)的解剖型脛骨髓內(nèi)釘(expert tibial nail，ETN)及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，因其手術(shù)創(chuàng)傷相對較小、臨床效果優(yōu)而得到廣泛應(yīng)用[4-5]。切開復(fù)位有限接觸鋼板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)具有很好的抗旋轉(zhuǎn)、抗彎性，可以在直視的條件下進(jìn)行復(fù)位固定，基本上可以達(dá)到解剖復(fù)位，固定較牢靠[6]。筆者回顧性分析2013年5月—2018年5月接受內(nèi)固定手術(shù)的96例脛骨中下段骨折患者，其中接受ETN 32例(ETN組)、MIPPO 28例(MIPPO組)、LC-DCP內(nèi)固定36例(LC-DCP組)，比較三種不同內(nèi)固定方式的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)結(jié)合癥狀、體征以及影像學(xué)資料確診為脛骨中下段骨折；(3)閉合性或GustiloⅠ型骨折；(4)合并腓骨骨折；(5)愿意接受內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軟組織損傷(GustiloⅡ型或以上)；(2)Pilon骨折；(3)病理性骨折；(4)陳舊性骨折；(5)不能耐受手術(shù)。96例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。三組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的基本資料比較

2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，術(shù)前30min常規(guī)使用抗生素，患者取仰臥位，大腿上段使用止血帶，常規(guī)消毒后鋪巾，止血帶充氣(壓力50～60kPa)。

ETN組：采取髕前正中入路，劈開髕腱，暴露脛骨三角斜面，沿關(guān)節(jié)面下0.5cm髓腔方向開口，助手牽引下復(fù)位逐步擴(kuò)髓，遇到復(fù)位困難時可取小切口輔助復(fù)位，插入直徑合適的主釘并保持處于髓腔中置狀態(tài)，必要時應(yīng)用阻擋釘技術(shù)輔助復(fù)位，透視確認(rèn)骨折端以及內(nèi)固定位置理想后根據(jù)骨折端穩(wěn)定情況遠(yuǎn)端置入2～3枚鎖釘。

MIPPO組：取內(nèi)踝弧形切口，保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，手法牽引復(fù)位，必要時點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，克氏針臨時固定，沿脛骨內(nèi)側(cè)骨膜表面插入鎖定鋼板，透視位置理想后骨折遠(yuǎn)近端各先打入1枚普通螺釘壓板，如對側(cè)有較大骨塊分離移位，則可用獨(dú)立螺釘或鋼板上螺釘加壓固定，然后取長度一致的鋼板于皮膚表面逐一開小口置入螺釘。

LC-DCP組：取小腿前外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，行骨折端骨膜剝離、清理斷端并直視下解剖復(fù)位骨折，選取合適長度的鋼板，塑形放置合適位置后逐一置入螺釘，保證骨折兩端各有6個有效皮質(zhì)的固定。合并腓骨骨折者，如腓骨骨折線距離踝關(guān)節(jié)7cm以內(nèi)采取切開復(fù)位內(nèi)固定處理，否則不作特殊處理。

3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染24～48h，予抬高患肢、消腫處理，并鼓勵患者早期肌肉收縮、膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，常規(guī)給予雙下肢氣壓治療，高風(fēng)險患者加用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后每個月復(fù)查X線片至骨折愈合，初步骨痂形成后指導(dǎo)患者部分負(fù)重，逐步過渡至全負(fù)重行走，隨訪12～24個月。

4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 手術(shù)情況

三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較，MIPPO組手術(shù)時間較ETN組、LC-DCP組長(P<0.05)，術(shù)中出血量較其他兩組少，ETN組和LC-DCP組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=4.980)，透視時間則LC-DCP手術(shù)最少，ETN次之，MIPPO最長(P<0.05)。見表2。

2 術(shù)后骨折愈合及功能情況

三組的開始負(fù)重時間、骨折愈合時間、術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ETN組開始負(fù)重時間最早，MIPPO組次之，LC-DCP最長(P<0.05)。ETN、MIPPO組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但顯著比LC-DCP組短(P<0.05)。而功能評分ETN組(χ2=4.65，P=0.03)、MIPPO組(χ2=5.33，P=0.02)優(yōu)良率高于LC-DCP組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 并發(fā)癥與處理

術(shù)后ETN組出現(xiàn)1例骨折端血腫吸收不良竇道形成，經(jīng)積極換藥處理后傷口愈合；MIPPO組傷口出現(xiàn)1例切口淺表感染，經(jīng)換藥、抗生素治療后痊愈；LC-DCP板組傷口皮緣壞死愈合不良3例，淺表感染1例，骨感染1例，淺表感染經(jīng)抗生素治療、積極換藥及二期縫合后愈合，骨感染最終拆除內(nèi)固定接受截骨骨搬運(yùn)治療后痊愈。ETN組術(shù)后出現(xiàn)復(fù)位不良2例，MIPPO組復(fù)位不良1例，LC-DCP組未出現(xiàn)復(fù)位不良。MIPPO及ETN組未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂情況，LC-DCP組有2例內(nèi)固定斷裂，其中1例發(fā)生在術(shù)后3個月，骨折移位不明顯，予石膏固定非手術(shù)治療后骨折愈合，另外1例發(fā)生在術(shù)后4個月，骨折移位明顯，局部軟組織條件差，予切開復(fù)位植骨+外固定術(shù)。術(shù)后LC-DCP 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于 MIPPO組(χ2=4.13，P=0.042)和ETN組(χ2=4.282，P=0.039)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MIPPO組和ETN組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.097，P=0.754)。典型病例見圖1～3。

表2 三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、透視時間比較

注：與ETN組比較:*P<0.05; 與MIPP0 組比較:△P<0.05

表3 三組術(shù)后骨折愈合及功能情況比較

注：與ETN組比較:*P<0.05; 與MIPP0 組比較:△P<0.05

圖1 患者男性，32歲，道路交通傷，左脛骨中下段骨折接受ETN內(nèi)固定手術(shù)X線片。a.術(shù)前;b.術(shù)后2d;c.術(shù)后6個月

圖2 患者男性，46歲，道路交通傷，左脛骨中下段骨折接受MIPPO內(nèi)固定手術(shù)X 線片。a.術(shù)前;b.術(shù)后2d;c.術(shù)后6個月

圖3 患者男性，38歲，第左脛骨中下段骨折接受LC-DCP內(nèi)固定手術(shù)X線片。a.術(shù)前;b.術(shù)后2d;c.術(shù)后1年

討 論

脛骨中下段骨折為四肢常見骨折，對于骨折端達(dá)不到功能復(fù)位要求則需要手術(shù)治療，目前手術(shù)方式包括切開復(fù)位內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定、外固定支架等[4-6]。雖然有研究報道脛骨中下段骨折不同治療方法的療效[8-10]，但是得到的結(jié)果參差不齊。Li等[8]認(rèn)為MIPPO是處理脛骨中下段骨折的理想治療選擇，甚至優(yōu)于脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定。但閔曉暉等[10]提出了質(zhì)疑，認(rèn)為脛骨專家型髓內(nèi)釘在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折方面具有顯著優(yōu)勢。遺憾的是，至今仍沒有相關(guān)文獻(xiàn)研究ETN、MIPPO、LC-DCP的不同療效。

在手術(shù)透視時間上，LC-DCP組更有優(yōu)勢，其中MIPPO組的手術(shù)時間以及透視時間均最長，雖然MIPPO組手術(shù)時間更長，但ETN組手術(shù)出血量高于MIPPO組，這可能與ETN手術(shù)過程中的擴(kuò)髓導(dǎo)致松質(zhì)骨損傷及進(jìn)一步的出血相關(guān)。療效方面，本研究結(jié)果顯示ETN組及MIPPO組在骨折愈合時間以及術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分較LC-DCP組有優(yōu)勢，ETN組和MIPPO組骨折愈合時間以及術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。使用MIPPO和ETN治療脛骨中下段骨折，可以減少醫(yī)源性軟組織損傷，同時保護(hù)骨折斷端的血腫以及骨的滋養(yǎng)動脈，因此理論上可以促進(jìn)骨痂形成，縮短骨折愈合時間，這與本文統(tǒng)計一致(20～22周骨折基本愈合)。Gross等[11]認(rèn)為髓內(nèi)釘固定術(shù)后即刻負(fù)重與術(shù)后6周負(fù)重對比相應(yīng)并發(fā)癥方面無差異。ETN術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，相對于傳統(tǒng)的LC-DCP,ETN術(shù)后患者提早了6周，早期負(fù)重的同時由于應(yīng)力刺激也可以促進(jìn)骨折愈合。

應(yīng)用LC-DCP可直視下顯露骨折端，有利于骨折端的解剖復(fù)位，手術(shù)時間較短。在本研究中，使用LC-DCP的患者均復(fù)位滿意，相比之下， MIPPO組出現(xiàn)1例復(fù)位不良，ETN組出現(xiàn)2例，這可能為脛骨中下段骨折髓腔較大，髓內(nèi)釘中置存在困難因素所致。另一方面，由于脛骨中下段局部軟組織肌肉覆蓋少，使用LC-DCP固定骨折端對局部軟組織、血運(yùn)干擾較大，因而術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合或不愈合概率較高，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效概率也相應(yīng)增高(皮緣壞死3例，淺表感染1例，骨感染1例，內(nèi)固定失效2例) 。 MIPPO切口小，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染的概率較低，對骨折端骨膜血運(yùn)剝離影響少，并可通過局部加壓螺釘促進(jìn)骨折端愈合，骨折延遲愈合或不愈合概率較低，但局部切口對小腿內(nèi)側(cè)的皮膚條件要求較高，存在損傷神經(jīng)血管風(fēng)險，術(shù)中小心暴露可避免損傷[1,12]。ETN同樣可以避免過多暴露，減少骨折端周圍軟組織血運(yùn)的破壞，但由于髓內(nèi)釘需由膝前方置入，術(shù)后容易發(fā)生粘連、脂肪墊炎、髕骨撞擊等并發(fā)癥，朱龍章等[13]分析認(rèn)為髓內(nèi)釘經(jīng)髕旁入路能減少該類并發(fā)癥的發(fā)生率?？偟膩碚f，LC-DCP 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于MIPPO組(P=0.042)和ETN組(P=0.039)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而MIPPO組和ETN組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為ETN和MIPPO治療脛骨中下段骨折較LC-DCP具有更好的療效。脛骨中下段骨折如小腿軟組織條件(特別是內(nèi)側(cè))良好可選用MIPPO，因小切口更有利于重建力線，減少醫(yī)源性損傷軟組織和保留骨折端血腫。而當(dāng)患者的皮膚較薄、骨折部位軟組織損傷嚴(yán)重、骨折遠(yuǎn)端允許至少2枚鎖定釘時，可以考慮選擇ETN治療脛骨中下段骨折。