張君玲，栗河舟，李 潔，李春玲，韓瑞征

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，已經(jīng)廣泛受到人們的重視。超聲是產(chǎn)前診斷胎盤植入的重要工具。目前國內(nèi)外公認(rèn)的胎盤植入的超聲征象有：胎盤后間隙消失、胎盤后肌層變薄、胎盤陷窩、豐富的血流等[1-4]，但是尚沒有統(tǒng)一的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)?！疤ケP陷窩（Lacunae）”作為胎盤植入的超聲征象之一，于1990 年由Guy 等[5]首先提出，后多個學(xué)者報道證實有胎盤陷窩存在的胎盤發(fā)生植入的概率增加。但各文獻(xiàn)中胎盤陷窩診斷胎盤植入的敏感性 （33%～100%）和特異性（28%～97%）差別很大[1-2]。胎盤陷窩指的是胎盤內(nèi)的腔隙[6]，其大小、形狀不同，胎盤植入的概率不同。本文通過研究不同胎盤內(nèi)腔隙，以分析胎盤內(nèi)腔隙診斷胎盤植入的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017 年6 月—2018 年6 月，在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院并經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在胎盤內(nèi)腔隙的孕婦76 例。其中包括前置胎盤（胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離≤2 cm）37 例，非前置胎盤39例，均為單胎妊娠，平均孕周（36.5±3.5）（16.5～41）周。46 例有既往剖宮產(chǎn)史。所有孕婦均在我院住院分娩或引產(chǎn)。

1.2 儀器與方法

產(chǎn)前超聲檢查采用GE voluson E8 彩色超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。所有孕婦均經(jīng)腹部檢查，除常規(guī)檢查胎兒及胎盤外，所有病例重點觀察并記錄胎盤內(nèi)腔隙的數(shù)量、腔隙大小，并采用頻譜多普勒測量胎盤腔隙內(nèi)的血流速度。腔隙大小測量：測量各腔隙最大切面長徑和寬徑，兩者相乘計算其腔隙面積，選取各胎盤最大腔隙進(jìn)行統(tǒng)計分析。腔隙內(nèi)血流速度測量：采用頻譜多普勒，取樣容積設(shè)定2 mm，囑孕婦暫時屏氣或緩慢淺呼吸，調(diào)整探頭聲束角度使其盡量與胎盤腔隙長徑一致（≤20°），測量所有腔隙內(nèi)流速并取各胎盤測得的最大血流速度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。如可疑胎盤植入，還要仔細(xì)觀察胎盤后間隙是否存在、胎盤后肌層厚度、胎盤后方宮壁血流情況等。

1.3 隨訪

追蹤隨訪76 例孕婦的分娩情況，根據(jù)臨床病歷資料確定是否有胎盤植入。然后將其分為植入組和非植入組兩組進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，兩組統(tǒng)計學(xué)差異通過t 檢驗、ROC 曲線進(jìn)行分析評估。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。然后根據(jù)約登指數(shù)（Youden Index=敏感度+特異度-1） 初步得出胎盤腔隙血流速度診斷胎盤植入的最佳截斷值。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

收集的存在胎盤腔隙的76 例孕婦中，29 例經(jīng)陰道分娩，47 例經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。分娩后36 例經(jīng)臨床手術(shù)和病理證實為胎盤植入（2 例胎盤粘連、31 例胎盤植入、3 例胎盤穿透），40 例非胎盤植入。植入組分娩孕周（35.1±4.18）（16.5～39.5）周，非植入組分娩孕周（37.9±2.09）（31.6～41）周。32 例孕婦術(shù)前超聲可疑胎盤植入，后MRI 檢查亦診斷胎盤植入，遂于剖宮產(chǎn)前行腹主動脈球囊暫時阻斷術(shù)以減少術(shù)中出血。2 例穿透性胎盤植入患者行子宮次全切除術(shù)，余胎盤植入患者術(shù)中不同程度的行宮壁局部切除術(shù)、子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)、局部縫扎術(shù)、宮腔填塞術(shù)等。胎盤植入組術(shù)中出血400～4 000 mL。胎盤植入組無妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠合并癥。40 例非胎盤植入孕婦中，11 例（27.5%）合并妊娠期高血壓，5 例（12.5%）合并妊娠期糖尿病，24 例（60%）無妊娠期合并癥。76 例孕婦中有37 例前置胎盤（其中包括28 例有既往剖宮產(chǎn)史）均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其中35 例證實胎盤植入。

2.2 胎盤植入與非植入時胎盤腔隙超聲圖像特點

胎盤植入與非植入，胎盤實質(zhì)內(nèi)均可出現(xiàn)胎盤腔隙，由表1 數(shù)據(jù)可見，胎盤植入時，胎盤內(nèi)腔隙數(shù)量相對較多，面積也相對較大。兩組超聲圖像對比，胎盤腔隙形態(tài)上不同之處（圖1～4）：①二維灰階圖像： 胎盤植入時胎盤腔隙多數(shù)相對較大，形態(tài)不規(guī)則，呈狹長型，且腔隙一端似延續(xù)與宮壁接壤；而非植入時多為近圓形或橢圓形，位于胎盤實質(zhì)內(nèi)，與宮壁無明顯相連。②彩色多普勒：植入時胎盤腔隙內(nèi)可有血流信號，并可見周邊有細(xì)束支流信號延續(xù)至宮壁；非植入時，胎盤腔隙內(nèi)很難探測到血流信號。

2.3 胎盤內(nèi)腔隙對比情況

見表1，植入組和非植入組腔隙個數(shù)，最大腔隙長徑、面積，腔隙最大血流速度均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 胎盤植入與非植入兩組孕婦胎盤腔隙對比情況

圖1a，1b 孕37 周胎盤，非胎盤植入，胎盤實質(zhì)內(nèi)可見數(shù)個類圓形無回聲腔隙，腔隙內(nèi)血流流速7.6 cm/s。圖2a，2b 孕38+周，非胎盤植入。胎盤實質(zhì)內(nèi)多發(fā)腔隙，腔隙內(nèi)未顯示血流信號，頻譜多普勒測量腔隙內(nèi)血流速度6 cm/s。Figure 1a,1b.A pregnant woman of 37 weeks gestation without abnormal placental invasion.Sonolucent spaces could be seen in placenta with the highest velocity of blood flow in the space of 7.6 cm/s.Figure 2a,2b.A pregnant woman of 38+ weeks gestation without abnormal placental invasion.Several sonolucent spaces could be seen in placenta with no color Doppler signal and the blood flow velocity was 6 cm/s measured by spectral Doppler.

圖3a～3d 孕36 周，胎盤內(nèi)多發(fā)腔隙，有狹長型，也有類圓形。類圓形腔隙內(nèi)未顯示血流信號，流速5 cm/s；而狹長型腔隙內(nèi)顯示明顯血流信號，且延續(xù)至宮壁，流速14 cm/s。術(shù)中出血3 000 mL，診斷胎盤植入。Figure 3a～3d.A pregnant woman of 36 weeks gestation.Several sonolucent spaces could be seen in placenta.Some were long and narrow，some were round.No color Doppler signal was displayed in round spaces，and the blood flow velocity was 5 cm/s.Long-narrow space showed obvious color Doppler signal into the uterus wall，with the blood flow velocity of 14 cm/s.Abnormal placental invasion was diagnosed intraoperatively，and hemorrhage volume was 3 000 mL.

圖4a，4b 胎盤植入患者，孕16 周，瘢痕子宮，完全性前置胎盤。胎盤內(nèi)僅可見一個無回聲腔隙，呈狹長形，并延續(xù)至子宮前壁下段。腔隙內(nèi)顯示明顯血流信號，流速15 cm/s。剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中出血1 200 mL。Figure 4a,4b. A pregnant woman of 16 weeks gestation with abnormal placental invasion.She had placenta previa and history of cesarean section.Only one sonolucent space could be seen in the placenta，which was long-narrow into the anterior uterus wall.Color Doppler signal was dis played in the space，and blood flow velocity was 15cm/s.Pregnancy was terminated by cesarean section，and intraoperative bleeding was 1 200mL.

兩組孕婦胎盤腔隙內(nèi)最大血流速度ROC 曲線見圖5。曲線下面積0.98（95%CI：0.95～1.0），說明胎盤腔隙內(nèi)血流速度對胎盤植入的診斷有很好的價值。植入組胎盤腔隙內(nèi)最大血流速度高于非植入組。而且隨著血流速度的增加，診斷胎盤植入的特異性提高。根據(jù)約登指數(shù)，初步得出胎盤腔隙血流速度診斷胎盤植入的最佳截斷值為10 cm/s，敏感性89%，特異性95%。植入組中有4 例胎盤內(nèi)腔隙血流速度小于10 cm/s，術(shù)中出血均小于1 000 mL。

2.4 胎盤植入其它超聲征象

圖5 胎盤腔隙最大血流速度預(yù)測胎盤植入的ROC 曲線。曲線下面積0.98（95%CI：0.95～1.0）。Figure 5.ROC curve for predicting abnormal placental invasion using the highest velocity of blood flow in sonolucent intraplacental spaces.The area under the ROC curve was 0.98 (95%CI:0.95～1.0).

本研究中36 例胎盤植入患者，其中35 例前置胎盤，1 例左側(cè)壁胎盤。兩組病例胎盤植入相關(guān)其它超聲征象見表2。四種超聲征象：腔隙流速≥10 cm/s、胎盤后間隙消失、胎盤后方肌層厚度＜1 mm、胎盤后方豐富血流信號。胎盤植入組符合以上至少2 種超聲征象的有33 例（92%）患者。

表2 胎盤植入組和非植入組超聲圖像特征

3 討論

胎盤內(nèi)腔隙并不是胎盤植入的特征性表現(xiàn)，它在正常晚孕期胎盤、妊高癥、胎盤實質(zhì)內(nèi)出血等都可見到，但形成機(jī)制各不相同。胎盤植入時胎盤內(nèi)腔隙形成的機(jī)制現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)同。子宮動脈為子宮供血，發(fā)出弓狀動脈，然后又發(fā)出朝向?qū)m腔的放射狀動脈。每支放射狀動脈又發(fā)出側(cè)支（基底動脈）供應(yīng)肌層和內(nèi)膜基底層，隨后又延續(xù)為螺旋動脈。正常妊娠時，螺旋動脈管壁肌細(xì)胞消失，血管擴(kuò)張，阻力減低，以滿足母體和胎兒間血液交換，稱為“生理變化”。當(dāng)胎盤植入時，除了螺旋動脈擴(kuò)張外，植入部分放射狀動脈和弓狀動脈擴(kuò)張，受母體擴(kuò)張的放射狀或弓狀動脈來的高速血流沖擊，使胎盤小葉結(jié)構(gòu)變形，出現(xiàn)大而不規(guī)則的腔隙[7]。所以胎盤植入時胎盤內(nèi)腔隙血流速度較非植入時稍快。本研究顯示胎盤腔隙血流速度為10 cm/s，診斷胎盤植入的敏感性89%，特異性95%。腔隙內(nèi)血流速度越高，胎盤植入的可能性越大。本研究收集的植入組中有4 例胎盤內(nèi)腔隙血流速度小于10 cm/s，其中2 例胎盤粘連，2 例胎盤淺植入，術(shù)中出血均小于1 000 mL。

胎盤內(nèi)腔隙作為胎盤植入的超聲圖像表現(xiàn)之一，在國內(nèi)外文獻(xiàn)被普遍報道。國外文獻(xiàn)統(tǒng)一用“Lacunae”一詞，而國內(nèi)文獻(xiàn)用詞較多，“漩渦”、“陷窩”、“沸水征”、“瑞士干酪樣”、“蟲蝕狀”等[3-4，8-9]?！跋莞C”一詞在醫(yī)學(xué)術(shù)語中比較常用，且和“Lacunae”翻譯匹配，所以我們建議用“胎盤陷窩”來特指胎盤植入時形成的胎盤內(nèi)腔隙。

由于胎盤植入程度輕重不一 （粘連、植入、穿透），致使超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，準(zhǔn)確診斷困難，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多項指標(biāo)聯(lián)合評分[2，10]是診斷胎盤植入比較好的方法，但目前所采用指標(biāo)本身多概念模糊，存在較大的主觀性，使臨床超聲醫(yī)師實際操作困難。比如，胎盤后方子宮膀胱界面血流豐富這項指標(biāo)是大家公認(rèn)的胎盤植入的圖像特征之一，但什么程度才算是血流豐富很難界定，而且有文獻(xiàn)報道宮壁靜脈曲張以及疤痕部位增生血管都會造成假陽性[11]。胎盤后間隙消失在胎盤植入時發(fā)生率100%，但在正常胎盤有65%也會出現(xiàn)，所以該指標(biāo)診斷胎盤植入的敏感性很高，但特異性很低，只能作為排除性診斷[1]。胎盤后方宮壁肌層厚度受超聲儀器分辨率、孕婦腹壁厚度等影響，很難準(zhǔn)確測量，更何況子宮前壁下段在晚孕期本身就很薄。所以胎盤植入的超聲指標(biāo)還需進(jìn)一步深入研究，詳細(xì)明確。在我們另外一項研究中[12]通過測量子宮前壁下段胎盤后方宮壁血流速度來客觀判斷血流情況，是診斷前置胎盤是否植入的很好的方法。發(fā)現(xiàn)當(dāng)此處流速達(dá)41 cm/s時，診斷胎盤植入的敏感性87%，特異性78%；而當(dāng)流速達(dá)49 cm/s 時，診斷胎盤植入特異性達(dá)100%。流速越高，胎盤植入的可能性越大。我們認(rèn)為胎盤植入時胎盤后方宮壁血流速度和胎盤陷窩血流速度增快，兩者的機(jī)理相似。如上所述胎盤植入時母體子宮壁的放射狀或弓狀動脈擴(kuò)張增粗，血流阻力減低，從而血流量增加，血流速度增快。血流速度對于評價胎盤植入時血流情況更客觀，而且具有很好的重復(fù)性。

歐洲胎盤植入工作組建議的胎盤植入標(biāo)準(zhǔn)中定義胎盤陷窩為Finberg Grade 3 分級（即＞6 個，其中有的大而不規(guī)則狀）[13]。本文收集的數(shù)據(jù)中，植入組有2 例胎盤內(nèi)僅可見一個腔隙，其中一個是孕16 周完全性前置胎盤，一個是孕36 周左側(cè)壁胎盤，但腔隙內(nèi)最高流速分別達(dá)15 cm/s、22 cm/s。所以不能僅依靠腔隙數(shù)量來評估是否胎盤植入。胎盤植入時胎盤腔隙多數(shù)相對較大，形態(tài)不規(guī)則，呈狹長型，且腔隙和宮壁之間多有血流信號相連，有文獻(xiàn)稱之為支流血管[7，13]，這是胎盤陷窩不同于其它胎盤腔隙的特征性表現(xiàn)。需要注意的是，當(dāng)胎盤內(nèi)存在多個腔隙時，盡量測量所有腔隙內(nèi)血流速度，以免漏測最大流速，從而檢測出是否有胎盤陷窩的存在。但對于后壁胎盤，尤其晚孕期受胎體遮擋，對于胎盤的觀察超聲還是受很大的限制，需要靠MRI 進(jìn)一步診斷。

胎盤陷窩可以作為診斷胎盤植入的超聲指標(biāo)之一。當(dāng)然，不是所有的胎盤植入病例都有胎盤陷窩，超聲診斷胎盤植入還要多項指標(biāo)聯(lián)合診斷。在這之前，我們需要尋找到更加詳細(xì)明確的指標(biāo)，這樣診斷才會更準(zhǔn)確。