張穎雪，趙新湘

（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，河南 南陽(yáng) 473000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，云南 昆明 650101）

擴(kuò)張型心肌病 （Dilated cardiomyopathy，DCM）的主要病理表現(xiàn)為彌漫性心肌細(xì)胞萎縮，代償性心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)的纖維化。心肌間質(zhì)纖維化所致的心室不良重構(gòu)是DCM 預(yù)后不良的重要原因，臨床上主要表現(xiàn)為心力衰竭的癥狀和體征，為心臟移植的主要指征，也是猝死的重要原因[1-2]。心肌纖維化可以被延遲增強(qiáng)心臟磁共振（Late gadolinium enhancement-cardiac MRI，LGE-CMR）檢測(cè)，表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的區(qū)域[3-4]。釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（Late gadolinium enhancement，LGE） 被認(rèn)為與DCM 患者的不良預(yù)后相關(guān)[3]。然而，關(guān)于DCM 患者心肌纖維化與心室重構(gòu)引起的左心結(jié)構(gòu)功能改變、NT-proBNP 水平之間關(guān)系的研究較少，故本研究擬通過(guò)心臟MRI 技術(shù)對(duì)DCM 患者心肌纖維化及左室結(jié)構(gòu)功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，了解心肌纖維化與血漿NT-proBNP 水平、左心室結(jié)構(gòu)功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014 年3 月—2016 年3 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的DCM 患者，共22例，男18 例，女4 例，年齡24～65 歲，平均46 歲。DCM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007 年我國(guó)更新的《心肌病診斷與治療建議》[5]。

1.2 血漿NT-proBNP 檢測(cè)

肘靜脈穿刺采集血液樣本3 mL 于肝素鋰抗凝管。每次采集的樣本以每分鐘3 000 轉(zhuǎn)的速度離心5 min 行NT-proBNP 檢測(cè)。

1.3 心臟MRI 檢查

MRI 掃描設(shè)備：飛利浦Achieva 3.0T TX 多源發(fā)射磁共振儀（梯度場(chǎng)強(qiáng)為80 mT/m，梯度切換率200 mT/（m·ms）），包括心臟電影及LGE 掃描。將心臟電影左室短軸圖像導(dǎo)入工作站（EWS）后處理獲得左心室功能參數(shù)： 左心結(jié)構(gòu)功能參數(shù)包括左心室舒張末期容積 （LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、左室心肌質(zhì)量（LVMM）。手動(dòng)測(cè)量左心室舒張末期及收縮末期橫徑，左心室舒張末期長(zhǎng)徑及內(nèi)徑，通過(guò)計(jì)算獲得短軸縮短率（FS）（FS=（舒張末期左心室橫徑-收縮末期左心室橫徑）/舒張末期左心室橫徑×100%）、球形指數(shù)（SI）（SI=左心室舒張末期長(zhǎng)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑）。所有數(shù)據(jù)均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行后處理獲得，取兩次的平均值作為研究指標(biāo)。心肌節(jié)段的劃分采用2002 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦的左室心肌17 個(gè)節(jié)段劃分，根據(jù)LGE 結(jié)果將患者分成兩組，A 組：LGE 陰性組，B 組：LGE 陽(yáng)性組；再根據(jù)LGE陽(yáng)性節(jié)段數(shù)，將B 組進(jìn)一步分為兩個(gè)亞組Ba 組（延遲強(qiáng)化陽(yáng)性節(jié)段數(shù)＜5）和Bb 組（延遲強(qiáng)化陽(yáng)性節(jié)段數(shù)≥5）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0 軟件包。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，LGE 陰性組與LGE 陽(yáng)性組，兩組間左心室結(jié)構(gòu)功能參數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。A 組、Ba、Bb 三組間左心室結(jié)構(gòu)功能參數(shù)比較先采用單因素方差分析，然后再采用兩兩LSD-t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組之間的比較。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 測(cè)得22 例DCM 患者的結(jié)果

22 例DCM 患者血漿NT-proBNP 水平為98.20～4 318.00 pg/mL，平均值為1 247.00 pg/mL。

2.2 DCM 患者基本資料的各組間比較

見(jiàn)表1。根據(jù)LGE 結(jié)果，將DCM 患者分為3組，各組間患者在年齡、身高、體質(zhì)量、心率、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 LGE 檢測(cè)的陽(yáng)性節(jié)段及部位

22 例DCM 患者中，LGE 陰性6 例（圖1～3），16例（73%）例患者LGE 檢測(cè)存在心肌纖維化（圖3～9），共有80 個(gè)節(jié)段LGE 陽(yáng)性，占心肌總節(jié)段數(shù)的22.72%（80/352）；基底部LGE 陽(yáng)性節(jié)段數(shù)40 個(gè)（50%，40/80）；中間部LGE陽(yáng)性節(jié)段數(shù)30個(gè)（37.5%，30/80），心尖相對(duì)較少（12.5%，10/80）。最常累積的心肌節(jié)段為基底部的前間壁（13 例）和下間壁（13 例），其次為中間部的前間壁（7 例）和下間壁（7 例）。8 例患者為多節(jié)段LGE 陽(yáng)性，且以間壁受累為主（圖6，9）。

表1 3 組DCM 患者的基本資料

圖1～3 男，65 歲，DCM，收縮末期容積與舒張末期容積有變化，LGE 陰性，LVEF：38.60%；NT-proBNP：98.20 pg/mL。圖1：短軸收縮末期。圖2：短軸舒張末期。圖3：短軸LGE。Figure 1～3.A 65-year-old male with DCM，with differences in the end-stage systolic and diastolic volumes.The late gadolinium enhancement was negative，LVEF was 38.60%，and the NT-proBNP concentration was 98.20 pg/mL.Figure 1:Left ventricular short axis in end systolic phase.Figure 2:Left ventricular short axis in end diastolic phase.Figure 3:Left ventricular short axis of LGE.

圖4～6 男，36 歲，DCM，收縮末期容積與舒張末期容積無(wú)明顯變化，LGE 肌壁間多灶強(qiáng)化，LVEF：28.50%；NT-proBNP：910.70 pg/mL。圖4：短軸收縮末期。圖5：短軸舒張末期。圖6：短軸LGE。Figure 4～6.A 36-year-old male with DCM，with no significant difference in the end-stage systolic and diastolic volumes.The late gadolinium enhancement was manifested as multifocal enhancement of the intramural wall，LVEF was 28.50%，and NT-proBNP concentration was 910.70 pg/ml.Figure 4:Left ventricular short axis in end systolic phase.Figure 5:Left ventricular short axis in end diastolic phase.Figure 6:Left ventricular short axis of LGE.

圖7～9 男，46 歲，DCM，收縮末期容積與舒張末期容積無(wú)明顯變化，LGE 肌壁間彌漫多節(jié)段強(qiáng)化，LVEF：20.06%；NT-proBNP：1 306 pg/mL。圖7：短軸收縮末期。圖8：短軸舒張末期。圖9：短軸LGE。Figure 7～9.A 46-year-old male with DCM，with no significant difference in the end-stage systolic and diastolic volumes.The late gadolinium enhancement was manifested by diffuse multisegmental enhancement between the heart wall，LVEF was 20.06%，and NT-proBNP concentration was 1 306 pg/mL.Figure 7:Left ventricular short axis in end systolic phase.Figure 8:Left ventricular short axis in end diastolic phase.Figure 9:Left ventricular short axis of LGE.

2.4 DCM 患者各組間左心功能參數(shù)及血漿NTproBNP 水平的比較

見(jiàn)表2。A 組和B 組兩組間比較，LVEDV、LVESV、LVEF、LVMM、FS、LVEDD、SI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但SV、CO、CI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ba 組與Bb 組之間相比較，LVEDV、LVESV、LVEF、LVMM、FS、LVEDD、SI、血漿NT-proBNP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但SV、CO、CI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3 組間左心功能及NT-proBNP 水平的比較

3 討論

DCM 在臨床上缺乏特異性的癥狀和體征，早期表現(xiàn)多隱匿、不典型，以致早期診斷困難，病情呈進(jìn)行性加重，晚期發(fā)生心力衰竭，甚至猝死等心臟不良事件[6]?；铙w內(nèi)對(duì)DCM 心肌纖維化的檢測(cè)及準(zhǔn)確地評(píng)估左心結(jié)構(gòu)與功能，了解其與心衰指標(biāo)NT-proBNP 的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后均具有重要的價(jià)值。

LGE 強(qiáng)化的基礎(chǔ)是心肌纖維化所致的細(xì)胞外容積增大，導(dǎo)致造影劑“wash out”延遲。本組研究顯示LGE 陽(yáng)性組患者左心室收縮及舒張末期容積較LGE 陰性組明顯增加，左心室內(nèi)徑明顯擴(kuò)大、球形指數(shù)減低，左室心肌質(zhì)量也明顯增加，說(shuō)明心肌纖維化的有無(wú)與左心室重構(gòu)的嚴(yán)重程度有關(guān)。進(jìn)一步將LGE 陽(yáng)性組分為兩個(gè)亞組，結(jié)果顯示LGE 強(qiáng)化節(jié)段數(shù)越多，DCM 患者的心室腔擴(kuò)大越明顯，心功能越差，心室容積及心肌質(zhì)量增加越明顯，說(shuō)明DCM 患者隨著心肌纖維化的出現(xiàn)及累及范圍的增加，心室重構(gòu)的嚴(yán)重程度也隨之加重。DCM 心肌纖維化的機(jī)制被認(rèn)為是綜合因素導(dǎo)致的結(jié)果，包括遺傳易感性、毒素和病原體的接觸、微血管缺血、免疫應(yīng)答及代謝途徑（如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）反應(yīng)異常[7]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類研究中，心肌纖維化與導(dǎo)致心衰和DCM 發(fā)展的不良心室重構(gòu)有關(guān)系[7]。Masci 等[8]對(duì)58 例DCM 患者進(jìn)行了24 月的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)在2年隨訪中，LGE 沒(méi)有延遲強(qiáng)化是對(duì)DCM 患者左室逆重構(gòu)的一個(gè)強(qiáng)大的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Leyva 等[9]通過(guò)對(duì)DCM 患者心臟再同步化治療的臨床療效的研究，發(fā)現(xiàn)左心室逆重構(gòu)發(fā)生在無(wú)肌壁間LGE 陰性的患者，而不是發(fā)生在有肌壁間LGE 強(qiáng)化的患者，因此LGE 陽(yáng)性與否對(duì)DCM 患者的心室逆重塑的預(yù)測(cè)是有用的。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP 濃度水平在LGE 陽(yáng)性組較LGE 陰性組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在LGE 陽(yáng)性節(jié)段數(shù)≥5 的Bb 組，血漿NT-proBNP 水平更高（P＜0.05），提示LGE 檢測(cè)的心肌纖維化程度可能反映心衰的嚴(yán)重程度。既往有研究顯示在DCM 患者中LGE 是對(duì)心衰死亡率和住院率貢獻(xiàn)最大的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3，10]。Duan 等[11]通過(guò)對(duì)13 項(xiàng)研究中的1 675 名DCM 患者進(jìn)行平均3 年的隨訪，認(rèn)為L(zhǎng)GE 與心源性死亡、心衰的住院率、主要的心律失常事件（心源性猝死、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫，適當(dāng)植入ICD 放電/起搏，暈厥）和心臟猝死有關(guān)。

本研究不足之處，樣本數(shù)量較少，不能排除病程等可變因素的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，LGE 陽(yáng)性的患者比LGE 陰性患者的年齡要大，這可能提示DCM 患者疾病的進(jìn)程也可能影響心肌纖維化[12]。此外，LGE強(qiáng)化是建立在纖維組織和正常心肌差異的基礎(chǔ)上，用于反映局灶性纖維化。而彌漫性心肌纖維化在DCM 患者存在，由于缺乏纖維化心肌與正常心肌的對(duì)比，因此LGE 難以獲得理想的圖像，對(duì)此存在局限性。

總之，LGE-CMR 檢測(cè)的心肌纖維化及其程度能反映DCM 患者左心室重構(gòu)后結(jié)構(gòu)功能受損的嚴(yán)重程度，心肌纖維化累及的節(jié)段數(shù)越多，心功能越差，心室重構(gòu)程度越嚴(yán)重，血漿NT-proBNP 水平越高，即發(fā)生心衰的可能性越高。因此，LGE 對(duì)DCM 患者的檢測(cè)有助于對(duì)臨床提供更多治療和預(yù)后的信息。