鄧詩(shī)武，王秋林

心力衰竭（heart failure，HF）是多種心血管疾病的終末階段，據(jù)估算我國(guó)約有450萬(wàn)例HF患者［1］。臨床上將左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%的HF定義為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），將LVEF≥50%的HF定義為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）［2］?！?016 ESC指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療》［3］中將LVEF為40%～49%的HF定義為射血分?jǐn)?shù)中間范圍值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）。相較于HFrEF和HFpEF，長(zhǎng)期以來(lái)HFmrEF并未受到臨床足夠重視。近期研究發(fā)現(xiàn)，HFmrEF患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，而與HFpEF患者相比，HFmrEF患者中存在缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）者比例較高［4-5］。本研究旨在對(duì)比分析HFmrEF與HFrEF并ICM患者的臨床特征及預(yù)后，以期提高HFmrEF并ICM的臨床診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選取2016年3月—2017年3月成都市新都區(qū)人民醫(yī)院收治的HFmrEF并ICM患者70例作為HFmrEF組，另選取同期HFrEF并ICM患者52例作為HFrEF組，HFrEF、HFmrEF的診斷符合《2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（2）年齡＞40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有活動(dòng)性消化性潰瘍者；（2）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者；（3）合并腫瘤者；（4）伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者；（5）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（6）隨訪資料不完整者。所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、心率、吸煙史、NYHA分級(jí)及合并癥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 采集兩組患者入院后第2天清晨空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)蛋白質(zhì)分析儀（鄭州安圖生物公司生產(chǎn)）檢測(cè)肌鈣蛋白I（TnI）、血紅蛋白及清蛋白，采用邁瑞B(yǎng)C-5800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），采用貝克曼5811全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)）檢測(cè)膽紅素、尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素C（Cys-C），采用均相酶免疫測(cè)定法檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（FPG），采用Triage免疫分析儀（美國(guó)Biosite公司生產(chǎn)）檢測(cè)腦鈉肽（BNP）。

1.2.3 出院后用藥情況 記錄兩組患者出院后用藥情況，主要包括阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）、β-受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物、地高辛及硝酸酯類藥物。

1.3 隨訪 記錄兩組患者住院時(shí)間、住院期間全因死亡情況；出院后兩組患者均采用電話或門診隨訪1年，記錄主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs），包括住院期間死亡、心力衰竭再住院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；繪制兩組患者隨訪1年生存率的Kaplan-Meier生存曲線，并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。以（雙側(cè)）P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者女性比例、BMI、收縮壓、舒張壓、心率、吸煙史、NYHA分級(jí)及糖尿病、COPD、慢性腎臟?。–KD）、高尿酸血癥、貧血、腦梗死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFmrEF組患者年齡大于HFrEF組，高血壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥發(fā)生率高于HFrEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組患者TnI、血紅蛋白、清蛋白、WBC、尿素氮、肌酐、尿酸、Cys-C、TC、TG、LDL-C、FPG及BNP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HFmrEF組患者膽紅素、HDL-C、Hcy低于HFrEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 出院后用藥情況 兩組患者出院后使用阿司匹林、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物、地高辛及硝酸酯類藥物者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 住院時(shí)間、住院期間全因死亡率及隨訪期間MACEs發(fā)生率 兩組患者住院時(shí)間、住院期間全因死亡率及隨訪期間MACEs發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

2.5 生存曲線 HFmrEF組患者隨訪1年生存率為82.9%，HFrEF組患者為82.7%；兩組患者隨訪1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.981，見(jiàn)圖1）。

表3 兩組患者出院后用藥情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of drug usage between the two groups after discharge

表4 兩組患者住院時(shí)間、住院期間全因死亡率及隨訪期間MACEs發(fā)生率比較Table 4 Comparison of hospital stays，all-cause mortality during hospitalization and incidence of major adverse cardiovascular events during follow-up between the two groups

圖1 兩組患者隨訪1年生存率的Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curve for 1-year survival rate in the two groups

3 討論

PUNNOOSE等［6］研究發(fā)現(xiàn)，約70%的HFpEF患者曾是HFrEF患者，而HFmrEF是HFrEF轉(zhuǎn)變?yōu)镠FpEF的中間階段。既往有學(xué)者認(rèn)為，HFmrEF是一種獨(dú)立的臨床綜合征［3，7］，但目前其病理生理機(jī)制、治療方法尚不明確。GWTG-HF注冊(cè)研究結(jié)果顯示，HFmrEF占HF患者總數(shù)的13%～15%，且隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，HFmrEF患者數(shù)量將快速增長(zhǎng)［8］。因此，有效防治HFmrEF可能成為HF研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

既往研究表明，ICM、LVEF低是HF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7，9-10］，提示HFrEF并ICM患者預(yù)后較差。且相較于HFrEF，HFmrEF在臨床上并未受到足夠重視。近年有研究表明，與HFrEF患者相比，HFmrEF患者年齡較大，女性比例較高，合并高血壓、糖尿病、COPD及ICM的人數(shù)更多［5，11-12］。本研究結(jié)果顯示，HFmrEF組患者年齡大于HFrEF組，高血壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥發(fā)生率高于HFrEF組，提示與HFrEF并ICM患者相比，HFmrEF并ICM患者年齡偏大，合并高血壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥者較多。既往研究表明，HFmrEF患者住院期間病死率為3.0%～3.2%［13-14］。CLARKE 等［15］將 2 413例 HF患者分為HFrEF（LVEF＜40%）和HFpEF（LVEF≥40%），平均隨訪4.1年，結(jié)果顯示，既往有心肌梗死的HFpEF患者發(fā)展為HFrEF風(fēng)險(xiǎn)更高，提示ICM是HFmrEF的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院時(shí)間、住院期間全因死亡率及隨訪期間MACEs發(fā)生率、隨訪1年生存率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示HFmrEF并ICM患者與HFrEF并ICM患者近期預(yù)后相似，應(yīng)引起臨床重視。

綜上所述，與HFrEF并ICM患者相比，HFmrEF并ICM患者年齡偏大，合并高血壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥者較多，但二者近期預(yù)后相似，臨床應(yīng)加強(qiáng)HFrEF尤其是HFrEF并ICM患者的重視。

作者貢獻(xiàn)：鄧詩(shī)武、王秋林進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄧詩(shī)武進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。

【編后語(yǔ)】

《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭診斷與治療指南》將HFmrEF作為一個(gè)區(qū)別于HFrEF和HFpEF的概念獨(dú)立提出，近年來(lái)隨著研究深入，HFmrEF與HFrEF、HFpEF在臨床特征、預(yù)后方面的差別日益凸顯。本文主要對(duì)比分析了HFmrEF與HFrEF并ICM患者的臨床特征及預(yù)后，因客觀原因而未納入HFpEF并ICM患者，仍需今后進(jìn)一步研究分析。